Виды швов при хирургической обработке ран

С учетом особенностей огнестрельной раны (обширность первичного некроза, наличие зоны вторичного некроза, микробное загрязнение) первичный шов после первичной хирургической обработки раны, как правило, не накладывается! Условия заживления ушитой огнестрельной раны в фазе травматического отека значительно хуже из-за увеличения напряжения тканей, снижения тканевой перфузии, уменьшения аэрации тканей и, соответственно, возникновения условий для вегетирования с последующим ростом анаэробной микрофлоры.

Исключения из этого правила редки:

1. Первичный шов накладывается на раны лица, волосистой части головы, мошонки, полового члена – благодаря хорошему кровоснабжению, огнестрельные раны этих областей, при адекватном дренировании, заживают первичным натяжением (без нагноения).

2. Необходимо закрывать полости организма при проникающих ранениях:

- ушиванию подлежат проникающие раны груди с открытым пневмотораксом, когда дефект грудной стенки небольшой, мало поврежденных тканей и имеются условия для закрытия тканевого дефекта без натяжения после проведенной ПХО (в обязательном порядке ушивается мышечно-плевральный слой, до кожи и подкожной клетчатки); в противном случае предпочтение отдается мазевым повязкам;

- при лапаротомии (лапароскопии), со стороны брюшной полости после обработки краев наглухо ушивается брюшина в области входного и выходного отверстий раневого канала, а сами раны входного и выходного отверстий (в особенности кожа и подкожная клетчатка) не ушиваются;

- герметизируются полости суставов, глазного яблока;

- ушивается твердая мозговая оболочка с налаживанием приливно-отливного дренирования;

3. Жизнеспособными тканями (не обязательно кожей) прикрываются магистральные кровеносные сосуды, нервы, кости и сухожилия, чтобы предотвратить их высыхание и некроз.

4. Первичный шов накладывается на операционные раны, расположенные вне раневого канала и образовавшиеся после осуществления доступов к поврежденным внутренним структурам (трепанации черепа, лапаротомии, торакотомии, коллотомии, ламинэктомии, цистотомии), доступов к магистральным сосудам или крупным инородным телам, расположенным на удалении от раневого канала и т.п.

При отсутствии инфекционных осложнений, обработанная огнестрельная рана ушивается первичным отсроченным швом через 3-4 суток для обеспечения заживления раны первичным натяжением.

При нагноении и заживлении раны вторичным натяжением, после стихания инфекционного процесса и очищения огнестрельной раны, с целью ускорения её заживления накладывается вторичный шов (ранний и поздний).

Вторичный ранний шов – накладывается после появления грануляционной ткани в ране при возможности сведения ее краев без натяжения.

Вторичный поздний шов – накладывается после длительного инфекционного процесса, когда в ране кроме грануляционной ткани развиваются рубцовые изменения. Такая рана не может быть ушита без иссечения рубцовой ткани.

ВАЖНО:

1. При огнестрельных ранениях выполняются операции, направленные на устранение повреждений различных органов и тканей в соответствии с общими принципами хирургии. Составной частью этих вмешательств, при наличии соответствующих показаний, является хирургическая обработка раны.

2. ПХО показана при огнестрельных ранах, имеющих значительные по протяженности зоны первичного и вторичного некроза, освобождение от которых без операции возможно только через нагноение.

3. ПХО огнестрельной раны является основным методом профилактики инфекционных осложнений, обеспечивает успех лечения и ранней реабилитации раненого. Антибактериальная профилактика позволяет только отсрочить развитие инфекционного процесса и не заменяет ПХО.

4. ПХО огнестрельных ран, при отсутствии неотложных и срочных показаний (кровотечение, ишемия), относится к операциям третьей очереди (отсроченным).

5. В связи с вариабельностью морфологии различных огнестрельных ран содержание операции ПХО у раненых может существенно различаться.

6. В ходе этапа иссечения удаляются только явно нежизнеспособные ткани. Кожа не иссекается вовсе или максимально экономно!

7. Первичный шов огнестрельной раны после ПХО не накладывается и возможен только по специальным показаниям.

8. Осуществлять специальные доступы для поиска и удаления глубоко расположенных в тканях инородных тел на передовых этапах оказания хирургической помощи нецелесообразно.

9. При ПХО огнестрельных ран совершается большое число технических ошибок, поэтому решение о повторной ПХО должно быть принято своевременно - до развития инфекционных осложнений.

10. При массовом поступлении раненых и при сложной медико-тактической обстановке на передовых этапах медицинской эвакуации ПХО перед эвакуацией может не выполняться. В таких случаях ограничиваются туалетом раны, дренированием раневого канала, наложением асептической повязки, транспортной иммобилизацией.

11.  ПХО точечных огнестрельных ран без значительных зон первичного и вторичного некроза не показана (в этих случаях выполняется туалет ран).

12. Применение методики VAC-терапии огнестрельных ран имеет риск проявления или прогрессирования анаэробной раневой инфекции, особенно при нерадикально выполненной хирургической обработке.

Глава 4