Стадии хронической почечной недостаточности

Стадия	Фаза	Креатинин (ммоль/л)	СКФ (% от должной величины)	Форма
I А I В	Латентная	Норма До 0,13	Норма До 50	Обратимая
II А II В	Азотемическая	0,13-0,45 0,45-0,70	20-50 10-20	Стабильная
III А III В	Уремическая	0,70-1,25 >1,25	5-10 <5	Прогрессирующая

 

М.Я. Ратнер в зависимости от содержания креатинина в плазме крови выделяла четыре стадии ХПН:

I стадия – 0,13-0,44 ммоль/л;

II стадия – 0,44-0,88 ммоль/л;

III стадия – 0,88-1,3 ммоль/л;

IV стадия – более 1,3 ммоль/л.

Примечание.

Любая болезнь почек диагностируется на основании симптоматики, характерной для почечного повреждения, и данных о функциональном состоянии почек.

Заболевание почек рекомендуется считать хроническим, если его признаки прослеживаются в течение трех и более месяцев. В то же время при снижении скорости клубочковой фильтрации (СКФ) ниже 60 мл/мин/1,73 м² следует диагностировать хроническое заболевание почек, даже если его другие признаки при этом отсутствуют. Важным шагом на пути совершенствования помощи нефрологическим больным является единый унифицированный подход к оценке тяжести заболеваний почек в соответствии со следующей предлагаемой классификацией стадий любого хронического заболевания почек.

· I стадия - хроническое заболевание почек при сохраненной функции почек - СКФ >90 мл/мин/1, 73 м²

· IIстадия - признаки нефропатии с легким снижением функции почек – СКФ 60-89 мл/мин/1, 73 м²

· III стадия – умеренное снижение СКФ до 30-59 мл/мин/1, 73 м²

· IV стадия – тяжелое нарушение функции почек - СКФ
15-29 мл/мин/1, 73 м²

· V стадия – терминальная ХПН – СКФ < 15 мл/мин/1, 73 м²

(лечение диализом)

Лечение

Основной задачей лечения больных с ХПН является поддержание гомеостаза.

Важнейшее место в комплексе лечебных мероприятий занимает диета. Ограничение суточного потребления белка составляет 0,7-1,0 г/кг веса больного. Более резкое ограничение потребления белка не рекомендуется.

Количество потребляемой жидкости составляет 400 мл + диурез предыдущего дня.

Одним из важных моментов является лечение артериальной гипертензии у больных ХПН. С этой целью необходимо использовать петлевые и тиазидовые диуретики (фуросемид, гипотиазид). Необходимо помнить, что при СКФ менее 20 мл/мин тиазиды становятся мало или полностью неэффективными. С гипотензивной целью также широко используются ингибиторы АПФ, но в связи с их способностью задерживать в организме калий целесообразно их назначение с одновременным приемом диуретика. Также эффективны блокаторы рецепторов к АТ, блокаторы кальциевых каналов, адреноблокаторы и др.

Для борьбы с гиперкалиемией целесообразно введение 100-200 мл 40% раствора глюкозы с 15-20 Ед. инсулина. Можно воспользоваться 10% раствором кальция глюконата и 3-5% раствором натрия гидрокарбоната.

Для борьбы с гипонатриемией вводят внутривенно 10% раствор натрия хлорида.

Гипокальциемия грозит развитием патологических переломов костей. Для ее коррекции рекомендуется введение препаратов кальция.

При алкалозе (при поносе и неукротимой рвоте) вводится внутривенно калия или аммония хлорид (2% раствор 200 мл).

Для лечения анемии у больных с ХПН необходимо вводить препараты рекомбинантного эритропоэтина (рекормон, эпоитин и др.), а также препараты железа.

У больных с клубочковой фильтрацией (КФ) выше 35 мл/мин возможна консервативная терапия, а при более низком уровне КФ следует использовать активные методы: гемодиализ, перитониальный диализ, трансплантацию почки.

Основным методом лечения больных с терминальной ХПН является хронический гемодиализ, с помощью которого проводится внепочечное очищение крови (метод основан на диффузии из крови через полупроницаемую мембрану мочевины, креатинина, мочевой кислоты и других веществ, задерживающихся в крови при уремии).

 

Показания к гемодиализу:

- клубочковая фильтрация ниже 10 мл/мин;

- уровень креатинина крови более 0,6 ммоль/л;

- калий сыворотки более 6,5 ммоль/л;

- перикардит;

- рецидивирующий отек легких;

- высокая некорригируемая артериальная гипертензия;

- уремическая энцефалопатия.

Одним из самых эффективных методов лечения ХПН является трансплантация почки. Однако, несмотря на видимые успехи этого метода лечения, многие вопросы требуют дальнейшего решения.

VI. Литература.

Основная

1. Внутренние болезни / Под ред. Сумарокова. В 2-х томах. – М.: Медицина, 1993.

2. Лекции преподавателей кафедры.

Дополнительная

1. Чиж А.С. Нефрология в терапевтической практике, 1998.

2. Харрисон Т.Р. Внутренние болезни, 1995.

3. Рябов С.И. Руководство по нефрологии. - СПб.: СпецЛит, 2000.

VII. Вопросы для самоконтроля.

1. Расскажите анатомическое строение и физиологию почек.

2. Дайте определения понятий ОПН, ХПН.

3. Какие этиологические факторы могут привести к развитию ОПН?

4. Назовите преренальные причины ОПН.

5. Назовите ренальные причины ОПН.

6. Назовите постренальные причины ОПН.

7. Назовите причины ХПН.

8. Расскажите патогенез ОПН, ХПН.

9. Клинические проявления ОПН, ХПН.

10. Основные принципы лечения больных с ОПН, ХПН.

VIII. Задания для выполнения в процессе самоподготовки.

1. Составьте схему развития ОПН.

2. Повторите нормальные показатели крови, биохимические показатели сыворотки крови, нормальные показатели общего анализа мочи;

3. Составьте план лечения больных с ОПН, ХПН.

IX. План работы студента на предстоящем занятии.

1. Изучение темы занятия на примере разбора больного с ОПН, ХПН.

2. Решение ситуационных задач.

 

 

Глава 17

Миокардиты. Миокардиопатии

I. Мотивация цели.

В клинической практике встречается значительное число заболеваний, сложность разграничения которых связана с наличием общего синдрома поражения миокарда (миокардиты, кардиомиопатии). В связи с этим большое практическое значение имеет правильная интерпретация клинических данных, позволяющая проводить эффективную патогенетическую терапию, предупредить развитие тяжелых осложнений и улучшить прогноз болезни.

II. Цель самоподготовки.

В результате изучения материала студент должен знать причины, патогенез, классификацию, клинику миокардитов (М) и кардиомиопатий (КМП). Ориентироваться в вопросах диагностики и терапии при заболеваниях миокарда.