Классификация хронического панкреатита

В настоящее время используется классификация хронического панкреатита, предложенная Ивашкиным В.Т., Хазановым А.И. и др., 1990 г, основанная на Марсельско-Римской классификации (1983, 1989 гг.).

Варианты хронического панкреатита по этиологии

• Билиарнозависимый

• Алкогольный

• Дисметаболический

• Инфекционный

• Лекарственный

• Идиопатический

Варианты хронического панкреатита по характеру клинического течения

• Редко рецидивирующий

• Часто рецидивирующий

• С постоянно присутствующей симптоматикой

Варианты хронического панкреатита по морфологическим признакам

• Интерстициально-отечный

• Паренхиматозный

• Фиброзно-склеротический (индуративный)

• Гиперпластический (псевдотуморозный)

• Кистозный

Варианты хронического панкреатита по клиническим проявлениям

• Болевой

• Гипосекреторный

• Астеноневротический

• Латентный

• Сочетанный

Наиболее сложным разделом классификации является разделение ХП по морфологическим признакам. Авторы в основу этих принципов положили данные УЗИ и КТ.

Интерстициально-отечный ХП на высоте обострения (по данным УЗИ и КТ) характеризуется умеренным увеличением размеров ПЖ. Вследствие отека собственно железы и паренхиматозной клетчатки контуры ПЖ визуализируются нечетко, структура её представляется неоднородной, встречаются участки как повышенной, так и пониженной плотности; отмечается неоднородная эхогенность. По мере стихания обострения размеры ПЖ становятся нормальными, контуры – четкими.

Для паренхиматозного варианта ХП характерна значительная продолжительность заболевания, чередование периодов обострения и ремиссии. Боли в период обострения менее выражены, амилазный тест оказывается положительным реже и уровень повышения меньше. Более чем у половины больных фиксируются симптомы внешнесекреторной недостаточности ПЖ: стеаторея, полифекалия, склонность к поносу, который относительно легко купируется ферментными препаратами. По данным УЗИ и КТ размеры и контуры ПЖ существенно не изменены, стабильно отмечается равномерное уплотнение железы. Изменений протоков у большинства больных не выявляется. В период ремиссии у некоторых пациентов периодически возникают боли в животе.

Фиброзно-склеротический вариант ХП -анамнез продолжительный - более 15 лет. Практически у всех больных фиксируется внешнесекреторная недостаточность ПЖ, интенсивные боли, не купирующиеся на фоне лекарственной терапии. Почти у всех больных наблюдаются нервно-психические нарушения: быстрая истощаемость, пониженный фон настроения, явления депрессии, фиксация на болезненных ощущениях и др. Исчезает четко выраженная грань между обострением и ремиссией. Амилазный тест в половине случаев оказывается отрицательным. Осложнения - частые, а характер их зависит от преимущественной локализации процесса (в головке - нарушения пассажа желчи, в хвосте - нарушение проходимости селезеночной вены и подпеченочная форма портальной гипертензии). По данным УЗИ и КТ - размеры поджелудочной железы уменьшены, паренхима повышенной эхогенности, значительно уплотнена, контуры четкие, неровные, нередко выявляются обызвествления. У части больных - расширение протоковой системы железы.

Гиперпластический вариант ХП - встречается приблизительно у 5% больных. Заболевание протекает длительно (обычно более 10 лет). Боли носят выраженный характер и постоянны, как правило, фиксируется недостаточность внешнесекреторной функции ПЖ. Иногда ПЖ может пальпироваться; амилазный тест положительный только у 50% больных. По данным УЗИ и КТ - ПЖ или отдельные её части резко увеличены.

Кистозный вариант ХП - встречается в 2 раза чаще, чем гиперпластический. Выделяется он в отдельный вариант, так как характеризуется своеобразной клинической картиной - боли умеренные, но почти постоянные, амилазный тест, как правило, положительный и сохраняется продолжительное время. По данным УЗИ и КТ - ПЖ увеличена, есть жидкостные образования, участки фиброза и обызвествления, протоки обычно расширены. Обострения частые и не всегда имеют «видимую» причину.

Клиническая картина

В клинической картине хронического панкреатита выделяется 3 периода.

1. Начальный период (до 10 лет), который характеризуется чередованием периодов обострения и ремиссии. В этот период основным проявлением являются боли разной интенсивности и локализации: в правой верхней половине живота - при поражении головки ПЖ; в эпигастральной области - при преимущественном поражении тела ПЖ, в левом подреберье - при поражении хвоста ПЖ; опоясывающий характер болей связан с парезом поперечно-ободочной кишки и не является частым. Диспепсический симптомокомплекс, если и бывает, то носит явно сопутствующий характер и купируется при лечении в первую очередь.

2. Второй период - это стадия внешнесекреторной недостаточности ПЖ (как правило, после 10 лет течения). В этот период боли уступают свое место диспепсическому симптомокомплексу (желудочному и кишечному), который определяет клинику этого периода; боли становятся менее «выразительными» и их может не быть.

3. Осложненный вариант течения ХП (в любом периоде). Он характеризуется изменением «привычного» варианта клинической картины: изменяется интенсивность болей, их иррадиация, их динамика под влиянием лечения. Более «упорно» представлен диспепсический симптомокомплекс. При раздражении островкового аппарата ПЖ с достаточно высоким выбросом инсулина развивается клиника гипогликемии, которая долгое время может доминировать в клинической картине. При формировании кист изменяется обычная динамика ферментных тестов - гиперамилаземия может держаться неопределенно долго, это же можно встретить и при инфекционных осложнениях.