Острый и хронический гломерулонефриты

I. Мотивация цели.

Гломерулонефриты - иммуновоспалительные заболевания почек с поражением клубочкового аппарата и, в меньшей степени, канальцев и интерстициальной ткани. Острый гломерулонефрит (ОГН) может привести к таким тяжелым осложнениям, как острая почечная недостаточность, отек легких, почечная эклампсия. Его ранняя диагностика определяет своевременность лечения и возможность предотвратить развитие фатальных осложнений и нарушений функций почек. Хронический гломерулонефрит (ХГН) имеет прогрессирующее течение с исходом в сморщивание почек. Своевременное адекватное лечение позволяет продлить жизнь больного, затормозив развитие и прогрессирование почечной недостаточности.

II. Цель самоподготовки.

В результате самостоятельного изучения теоретического материала по данной теме студент должен знать:

1. Понятие «Острый и хронический диффузный гломерулонефрит».

2. Этиологию и патогенез ОГН и ХГН.

3. Характерные клинические синдромы.

4. Классификацию ОГН и ХГН.

5. Осложнения при ОГН и ХГН.

6. Основные лекарственные препараты и схемы лечения ОГН и ХГН.

III. Исходный уровень знаний.

1. Анатомия и физиология почек, строение клубочкового и канальцевого аппарата, их функции.

2. Методика обследования больных с патологией почек.

IV. План изучения темы.

1. Понятие “Острый и хронический диффузный гломерулонефрит“.

2. Этиология и патогенез.

3. Основные клинические синдромы.

4. Принципы диагностики и лечения ОГН и ХГН.

V. Краткое содержание темы.

Острый гломерулонефрит

Острый гломерулонефрит развивается чаще всего после стрептококковых инфекций (фарингит, тонзиллит, кожные заболевания); наиболее нефритогенным является b-гемолитический стрептококк группы А (типы 12, 4, 1, 49). Чаще всего острый гломерулонефрит развивается после ангины и обострения хронического тонзиллита. Возникает ОГН и после пневмоний, вызванных пневмококком или палочкой Фридлендера, менингококковой инфекции, малярии, вирусных инфекций.

Заболевают преимущественно дети и взрослые до 40 лет. Среди заболевших мужчин в 1,5 – 2 раза больше.

В патогенезе основных клинических синдромов при ОГН основная роль принадлежит иммунокомплексному повреждению клубочков и резко повышенной водно-натриевой резорбции канальцев (задержкой натрия и воды, не коррелирующей со снижением скорости клубочковой фильтрации (СКФ), что приводит к гиперволемии).

Классическая картина острого гломерулонефрита характеризуется началом болезни через 10-12 дней после инфекции (время образования антител). Внезапно появляются признаки острого нефритического синдрома:

- отеки (чаще умеренные, с локализацией на лице, конечностях),

- макрогематурия – моча, имеющая вид «мясных помоев»,

- умеренная гипертония – преимущественное повышение диастолического давления,

- развитие олиго – и анурии (чаще в первые дни заболевания, длительностью до 2-3 дней).

При развившейся картине заболевания больного беспокоят одышка, сердцебиение, головная боль, тошнота, рвота (связаны с гиперволемической недостаточностью кровообращения), боли в пояснице (зависят от степени набухания почек и растяжения их капсулы), отеки разной степени выраженности. Моча может быть красной или коричневой из-за перехода гемоглобина в гематин при кислой реакции мочи.

Однако ОГН с «классической» триадой симптомов – отеками, гипертонией, гематурией - в настоящее время встречается редко. Может иметь место стертая клиническая картина, ограниченная лишь мочевым синдромом, нередко весьма скудным.

В анализе мочи можно выявить: протеинурию до 3 г/л (редко - более 3 г/л), макро(микро)гематурию, цилиндрурию. При развитии олигурии имеет место повышение относительной плотности мочи. В общем анализе крови может выявляться незначительное снижение гемоглобина и гематокрита, повышение СОЭ. Выявляется повышение титра антистрептококковых антител (к стрептолизину О - сохраняется длительно, к стрептококковой гиалуронидазе, нейраимнидазе, анти-ДНК-азе В и др.).

Изменения функции почек разнообразны и зависят от тяжести процесса. При развитии олиго- или анурии возможны существенные сдвиги типа ОПН (гиперкалиемия, азотемия), с началом диуреза они, как правило, исчезают.

При УЗ-сканировании почек выявляется увеличение и диффузная неоднородность паренхимы почек. При морфологическом исследовании выявляются признаки эндокапиллярного диффузного пролиферативного гломерулонефрита.

Нельзя забывать, что ОГН может привести к развитию острой почечной и сердечной недостаточности, кровоизлиянию в мозг, что требует оказания неотложной терапии.

 

Лечение острого диффузного гломерулонефрита должно проводиться в условиях стационара.

1. Режим постельный.

2. Диета № 7 с ограничением соли и воды, животного белка.

3. Этиологическое лечение: при доказанной роли стрептококковой инфекции - антибактериальная терапия - полусинтетические пенициллины (ампициллин, оксациллин и др.), макролиды (эритромицин, макропен и др.).

4. Патогенетическое лечение: петлевые или тиазидовые диуретики, так как имеет место нарушение экскреции натрия с мочой (спиронолактон и триамтерен не применяют из-за угрозы развития гиперкалиемии).

5. Гипотензивные препараты (ингибиторы АПФ, антагонисты кальция, β-адреноблокаторы и др.).

6. В тяжелых случаях (присоединившийся и длительно сохраняющийся нефротический синдром) - лечение глюкокортикостероидами (преднизолон) в сочетании с антикоагулянтами (гепарин) и антиагрегантами (курантил, трентал).

7. Санация очагов инфекции.

 

Хронический гломерулонефрит

Одной из основополагающих вех в становлении нефрологии нужно считать учение R. Bright, опубликовавшего в 1827 г. «Доклады медицинской казуистики, подобранной с целью иллюстрации симптомов и лечения болезней в сопоставлении с патологической анатомией». (Замечена связь водянки с белковой патологией - «белковой мочой», которой соответствовали грубые изменения почек и гипертрофия сердца.)

Хронический гломерулонефрит (ХГН) – это воспалительное заболевание почек иммунного генеза с преимущественным исходным поражением клубочков и вовлечением в патологический процесс всех почечных структур, клинически проявляющееся почечными и/или внепочечными симптомами с неуклонно прогрессирующим течением и исходом в хроническую почечную недостаточность.

 

Морфологические варианты ХГН

1. Мембранозная нефропатия

2. Мембранознопролиферативный (мезангиокапиллярный)

3. Мезангиопролиферативный

4. Минимальные изменения (липоидный нефроз)

5. Фокально-сегментарный гломерулосклероз (ФСГС)

6. Фибропластический (стадия нефросклероза) – исход всех предыдущих форм

Клинические варианты ХГН

1. Нефротическая форма

2. Гипертоническая форма

3. Смешанная форма

4. Латентная форма или изолированный мочевой синдром (ИМС)

5. Гематурическая форма (встречается в 6-10% случаев)

Этиология

Этиология до конца не ясна. Наиболее часто ХГН развивается после ангины, тонзиллита, гриппа, других заболеваний верхних дыхательных путей, как результат перенесенного ОГН. Реже ему предшествуют пневмонии, пищевые токсикоинфекции, охлаждение, введение вакцин, сывороток, лекарственных средств (НПВП, препараты золота); в/в введение наркотиков; токсические вещества (органические растворители, алкоголь, ртуть, свинец и др.), экзогенные антигены (АГ), действующие с вовлечением иммунных механизмов, в том числе и в рамках гиперчувствительности немедленного типа (атопии), редко – эндогенные АГ (опухолевые, мочевая кислота). Установлена связь между развитием ХГН и инфицированием вирусами гепатита В и С.

Этиологический фактор удается установить у 80-90% больных ОГН и у 5-10% больных ХГН. У остальных пациентов причина болезни остается неизвестной.

Патогенез

В подавляющем большинстве случаев ГН развивается при участии иммунных механизмов. При ХГН – это медленное образование иммунных комплексов (ИК), содержащих антигены (АГ) и антитела (АТ), откладывающихся в клубочках при недостаточности механизмов их удаления.

Можно выделить три основных фактора патогенеза ХГН - иммунные нарушения, нарушения микроциркуляции, гиперкоагуляция и воспалительные изменения. Ведущее место отводится иммунным механизмам (иммунный ответ, иммунное воспаление, склеротические процессы). Кроме того, в прогрессировании ХГН играют роль и неиммунные факторы: гемодинамические (системная и внутриклубочковая гипертензия), метаболические (нарушения липидного обмена). Исходом любых хронических заболеваний почек является нарастающий гломерулосклероз и интерстициальный фиброз, которые определяют развитие хронической почечной недостаточности (ХПН).

Основные синдромы при ХГН

· изолированный мочевой синдром (ИМС)

· нефротический синдром (НС)

· синдром артериальной гипертензии (АГ)

· острый нефритический

· синдром хронической почечной недостаточности (ХПН)

Клинические проявления ХГН будут определять его клинический вариант и тактику лечения пациентов. К сожалению, не существует четкой корреляции между клиническими симптомами и морфологическими изменениями в почках.

Часто больные ХГН могут не предъявлять жалоб (отеки и АГ отсутствуют), однако в общем анализе мочи имеются признаки мочевого синдрома (протеинурия не более 3 г/л, микрогематурия, цилиндурия, может быть лейкоцитурия). Это латентная форма ХГН.

Если у пациента имеются клинические проявления синдрома АГ и присутствуют изменения в общем анализе мочи в виде мочевого синдрома, который либо предшествовал появлению АГ, либо возник одновременно с ней, то речь идет о гипертонической форме ХГН.

Самым ярким проявлением ХГН является нефротический синдром, свидетельствующий о высокой активности иммунного воспаления в клубочках. Обязательными критериями НС являются:

· массивная протеинурия (> 3, 5 г в сутки),

· гипо- и диспротеинемия (гипоальбуминемия и гипер-альфа2- и гаммаглобулинемия),

· гиперлипидемия (гиперхолестеринемия, гипертриглицеридемия, гипер-b-липопротеидемия).

Клинически проявляется массивными отеками вплоть до анасарки с отеками полостей. Это нефротическая форма ХГН.

Если развитие нефротического синдрома сопровождается появлением синдрома артериальной гипертензии - будет иметь место смешанная форма ХГН.

Достаточно редко встречающаяся гематурическая форма ХГН (болезнь Берже, JgA нефропатия), проявляется, прежде всего, макро- и микрогематурией, умеренной протеинурией (не более 1 г/сут). Отеков не бывает, АГ – редко. Эта форма требует исключения всех причин безболевой гематурии (прежде всего опухолевой этиологии).

 

Клиническая картина в зависимости от морфологического варианта ХГН.

Мезангиопролиферативный ГН

· изолированный мочевой синдром,

· острый нефритический или нефротический синдромы,

· болезнь Берже,

· ХПН развивается медленно.

Мембранозный ГН

· нефротический синдром (80%).

Мембранознопролиферативный ГН

· нефротический синдром (50%),

· изолированный мочевой синдром,

· характерна артериальная гипертензия,

· гипокомплементемия,

· криоглобулинемия,

· течение прогрессирующее.

ГН с минимальными изменениями клубочков

· нефротический синдром

· артериальная гипертензия - редко

Фокальный сегментарный гломерулосклероз (ФСГС), фибропластический ГН

· нефротический синдром

· артериальная гипертензия

Для диагностики ХГН имеют значение в первую очередь лабораторные исследования (ОАК, ОАМ, биохимический анализ крови (общий белок сыворотки и его фракции, холестерин, b-липопротеиды, фибриноген, мочевина, креатинин, электролиты- K, Na, Cl), оценка суточной протеинурии, функциональные пробы почек). Инструментальные методы исследования используют для проведения дифференциальной диагностики патологии почек, так как характерных для ХГН изменений не наблюдается. Используют УЗИ почек, ЭКГ, Эхо-КГ. Для определения морфологического варианта ГН и верификации диагноза проводится пункционная нефробиопсия.

 

Пример формулировки диагноза: Хронический диффузный гломерулонефрит, мембранознопролиферативный (нефробиопсия в 2005г.), смешанный вариант. ХПН 0.

 

Лечение ХГН

1. Иммуносупрессия:

· кортикостероиды (преднизолон)

· цитостатики (циклофосфан) и селективные иммунодепрессанты (такролимус, мофетила микофенолат и др.).

· циклоспорин А.

2. Антикоагулянты (гепарин и низкомолекулярные гепарины).

3. Антиагреганты (курантил, трентал).

4. Антитромбоцитарные средства (клопидогрель, плавикс).

5. Мембраностабилизаторы (эссенциале).

6. Антиоксиданты (витамин Е, А: аэвит).

7. Блокаторы синтеза холестерина и триглицеридов – статины (симвастатин, правастатин, ловастатин и др.).

8. Гипотензивные средства (ингибиторы АПФ: эналаприл, лизиноприл, квинаприл и др.; антагонисты рецепторов к АТ II: лозартан, валсартан и др.; блокаторы медленных кальциевых каналов: верапамил, амлодипин, лацидипин и др.; адреноблокаторы (бета и альфа). Синтезированы новые препараты, содержащие комбинацию ИАПФ и ингибитора нейтральной эндопептидазы (гликоприлат). ИАПФ и АРА II обладают также и нефропротективным действием.

9. Диуретики - тиазидовые, петлевые и др. (гипотиазид, фуросемид).

Показаниями к проведению патогенетической 3- и 4-компонентной терапии, которая включает: ГКС (ГКС+цитостатик), антикоагулянты и антиагреганты, являются:

· высокая активность ГН, т.е. гломерулонефрит с нефротическим синдромом;

· быстропрогрессирующий ГН (с нарастанием уровня креатинина).

ГКС и цитостатики используют как перорально, так и в виде
«пульс-терапии»: применяют сверхвысокие дозы метилпреднизолона (1000 мг/сут) и цитостатиков в/в капельно в течение 3-х дней.

VI. Литература.

Основная

1. Внутренние болезни / Под ред. А.В.Сумарокова. - М.: Медицина, 1993. - В 2-х томах.

2. Лекции преподавателей кафедры.

Дополнительная

1. Чиж А.С. Нефрология в терапевтической практике, 1998.

2. Харрисон Т.Р. Внутренние болезни, 1995.

Литература для повторения

Гребенев А.Л. Пропедевтика внутренних болезней. - М.: Медицина, 2002. - 592 с.

VII. Вопросы самоконтроля и контроля самоподготовки.

1. Назовите основные физиологические функции почек.

2. Какие клинические синдромы характерны для ОГН и ХГН?

3. Назовите основные проявления различных вариантов ХГН.

4. Принципы лечения.

VIII. Ситуационная задача.

Больной Л., 23 лет, поступил в клинику с жалобами на интенсивную головную боль, преимущественно в затылочной области, головокружение, отечность лица, нижних конечностей, резкую общую слабость, тошноту. Вышеперечисленные жалобы появились через 2 дня после перенесенной респираторной инфекции.

Объективно: кожные покровы и видимые слизистые бледной окраски. Лицо одутловатое, пастозность голеней и стоп. Со стороны органов дыхания патологии не выявлено. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. РS-88 уд. в мин., АД - 150/110 мм рт.ст.

Лабораторные исследования: общий анализ мочи: уд.вес- 1,014; белок - 3, 8 г/л, лейк. 2 - 4 в п/зр., эритр. 4-5 в п/зр, гиал. цил. 3 - 4 в п/зр.

Общий белок - 61,2 г/л (альбумины-50,4%), креатинин крови-0,092 ммоль/л.

Суточная протеинурия - 4,4 г.

Вопросы

1. Выделите ведущие синдромы.

2. Какой предварительный диагноз Вы считаете вероятным?

3. Какие лабораторные и инструментальные исследования необходимо выполнить для постановки окончательного диагноза?

4. Укажите тактику лечения.

IX. План работы студента на предстоящем занятии.

1. Провести объективное обследование больного, обратив внимание на состояние кожных покровов и видимых слизистых, отеки различной локализации и выраженности.

2. Провести анализ субъективных и объективных данных, выделить ведущие клинические синдромы.

3. Составить план обследования.

4. Назначить план лечения

X. Типичные ошибки.

В случае латентного течения заподозрить ГН значительно труднее, т.к. отсутствуют типичные признаки болезни. В этих случаях диагноз выявляется лишь при систематическом исследовании мочи. Часто изменения в анализах мочи при гипертонической болезни трактуются как гипертонический вариант ХГН. Необходимо обратить внимание на время появления изменений в анализах мочи (до или после развития синдрома артериальной гипертензии).