Классификация степени тяжести цирроза по Чайльду-Пью

 

Показатель	Баллы
Уровень билирубина сыворотки, мг %	< 2,0	2,0-3,0	> 3,0
Уровень альбумина сыворотки, мг %	> 3,5	2,8-3,5	< 2,8
Асцит	нет	небольшой	умеренный (большой)
Энцефалопатия	нет	I и II ст.	III и IV ст.
Протромбиновое время, сек	1-3	4-6	> 6

 

Подсчитывается общее количество очков и определяется класс цирроза:

Общее количество баллов	Класс	Стадия цирроза
5-6	А	Компенсированная
7-9	В	Субкомпенсированная
10-15	С	Декомпенсированная

Цели лечения цирроза печени: предупреждение или замедление прогрессирования заболевания, лечение осложнений, снижение смертности.

Этиологическое лечение.

Предупредить или замедлить прогрессирование цирроза печени позволяет специфическое лечение ряда заболеваний, приводящих к развитию цирроза печени.

Вирусный ЦП – по показаниям длительная терапия α-интерфероном или ламивудином ХГ В, успешное лечение комбинаций α-ИФ с рибоварином ХГ.

Аутоиммунный ЦП – длительная иммуносупрессивная терапия.

Первичный билиарный ЦП – лечение метотрексатом в сочетании с урсодезоксихолевой кислотой.

Гемохроматоз – повторные кровопускания.

Болезнь Коновалова-Вильсона – удаление избытка меди путем многолетнего назначения D-пеницилламина.

Шистоматоз – эффективная антигельминтная терапия.

Лечение осложнений цирроза.

Асцит (патологическое накопление жидкости в брюшной полости) – ограничение приема жидкостей. Постельный режим при тяжелом и рефрактерном асците.

Напряженный асцит – пункция с удалением 3-4 л. Задержка натрия и воды при асците обусловлена, прежде всего, высоким уровнем альдостерона в плазме, поэтому препаратом первого выбора является спиронолактон – конкурентный антагонист альдостерона. Фуросемид – мощный петлевой диуретик - может быть добавлен к спиронолактону в любое время.

Лечение спонтанного бактериального перитонита (инфицированный асцит в отсутствие повреждения ЖКТ) – антибиотики широкого спектра действия (цефалоспорины 3 поколения – цефотаксим и цефтриаксон).

Печеночная энцефалопатия (ПЭ) - симптомокомплекс психических и неврологических расстройств, развивающихся на фоне имеющегося заболевания печени.

ПЭ различной степени выраженности отмечается у 50-80% больных с циррозом печени. Причинами развития ПЭ при циррозе печени являются портосистемное шунтирование и (реже) печеночно-клеточная недостаточность, что приводит к циркуляции в кровотоке большого количества токсинов. Среди нейротоксинов основным является аммиак.

Лечение печеночной энцефалопатии - синтетические дисахариды – лактоза и лактитол; антибактериальная терапия (метронидазол и рифампицин); препараты, повышающие обезвреживание аммиака в тканях - орнитин-аспартат и орнитин α-кетоглутарат; препараты, связывающие аммиак в крови – натрия бензоат и натрия фенилацетат; антагонисты ГАМК-бензодиазепиновых рецепторов – флумазенил; препараты аминокислот с разветвленной боковой цепью.

Лечение кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода (как следствие портальной гипертензии) – вазоконстрикторы (неселективные β-адреноблокаторы - вазопрессин и его аналоги, соматостатин и его аналоги) и вазодилататоры (нитроглицерин и пролонгированные нитраты).

Другие методы: баллонная тампонада, эндоскопические – склеротерапия и лигирование; хирургические – прошивание варикозных вен; портосистемное шунтирование, трансплантация печени; трансъюгулярный внутрипеченочный портосистемный шунт.

Лечение гепатопротекторами. Гепатопротекторы при ЦП имеют вспомогательное значение. Они улучшают метаболизм гепатоцитов, стабилизируют их мембраны, обладают антиоксидантным и противофиброзным действием, повышают белковосинтетическую и дезинтоксикационную функцию печени.

1. Эссенциальные фосфолипиды (эссенциале).

2. Урсодезоксихолевая кислота.

3. Адеметионин (единственный гепатопротектор, обладающий антидепрессивной активностью).

4. Препараты растительного происхождения, содержащие силибин.

Пример формулировки диагноза: Цирроз печени смешанной этиологии (вирусной, алкогольной), стадия декомпенсации. Портальная гипертензия. Варикозно-расширенные вены пищевода. Асцит. Печеночная энцефалопатия, III ст.

VI. Ситуационная задача.

Больной С., 45 лет. Жалобы на повышенную утомляемость, снижение веса за последние 3 месяца на 10 кг, снижение аппетита, ощущение быстрого насыщения во время еды, вздутие живота, тупые боли в области правого подреберья, усиливающиеся после физической нагрузки. Периодически – носовые, десневые кровотечения, сонливость днем, нарушение ночного сна, снижение концентрации внимания, желтушное окрашивание кожных покровов, облысение.

Из анамнеза: алкоголь в больших дозах употребляет в течение нескольких лет.

Объективно. Кожные покровы с желтушным оттенком, эритема скуловой области, красная слизистая оболочка рта, красный «лакированный» отечный язык. Атрофия мышц верхнего плечевого пояса. Расширение вен передне-боковых поверхностей грудной и брюшной стенок. Сосудистые «звездочки» на верхней части туловища. Живот мягкий, умеренно болезненный при пальпации в правом подреберье. Печень выступает из-под края реберной дуги на 8 см, селезенка на 4 см.

ФГДС: расширенные вены пищевода.

Вопросы

1. Выделите ведущие синдромы (симптомы).

2. Сформулируйте предварительный диагноз.

3. Составьте план дообследования.

4. Укажите тактику лечения.

VII. Литература.

Основная

1. Внутренние болезни / Под ред. А.В. Сумарокова. - М.: Медицина, 1993.

2. Лекции преподавателей кафедры.

Дополнительная

Болезни печени / Под редакцией С.Д. Подымовой, 1986.

Для повторения

Гребенев А.Л. Пропедевтика внутренних болезней. - М.: Медицина, 2002. - 592 с.

VIII. Вопросы для самоконтроля.

1. Определение гепатита, цирроза печени.

2. Этиология и патогенез ХДЗП.

3. Клиническая картина гепатита, цирроза печени.

4. Классификация гепатитов и циррозов печени.

5. Лечение гепатитов и циррозов печени.

IX. Задания для выполнения в процессе самоподготовки.

1. Составьте схему основных синдромов при хронических гепатитах и циррозах печени.

2. Составьте схему лечения больных с ХВГВ и циррозом печени в стадии декомпенсации.

Глава 23