Диагностические критерии диффузного токсического зоба

1. Клиническая картина тиреотоксикоза.

2. Лабораторное подтверждение тиреотоксикоза (подавленный ТТГ, повышенный Т₄ и/или Т₃).

3. Как правило, диффузное увеличение щитовидной железы (УЗИ).

4. В 50% случаев клинически явная эндокринная офтальмопатия.

5. Диффузное усиление захвата радиоформ препарата, по данным сцинтиграфии щитовидной железы.

6. Высокий уровень антител к рецептору ТТГ и классических антител к щитовидной железе (АТ-ТПО, АТ-ТГ).

Лечение. Показаны рациональный режим (психический покой, полноценный сон), диета с высокой энергетической ценностью, богатая витаминами и минеральными солями.

Существует три метода лечения диффузного токсического зоба: медикаментозный как самостоятельный метод; хирургический и радиойодный после предварительной медикаментозной подготовки.

В настоящее время для лечения токсического зоба широко применяют препарат меркаптоимидазола — мерказолил. Он блокирует синтез гормонов щитовидной железы и оказывает иммуносупрессивное действие.

При непереносимости мерказолила для предоперационной подготовки можно назначить раствор Люголя.

b-адреноблокаторы (анаприлин, обзидан, метопролол, бисопролол) оказывают влияние на периферический метаболизм тироксина, повышая образование биологически неактивного трийодтиронина. Они эффективны в сочетании с тиреостатическими препаратами в дозе 40-120 мг в сутки.

Кортикостероиды понижают периферическое образование активного трийодтиронина. Их назначают при тяжелых формах заболевания в сочетании с тиреостатическими средствами в период подготовки к операции. Сочетанное применение b-адреноблокаторов и кортикостероидов при непереносимости тиреостатических препаратов позволяет добиться клинической компенсации тиреотоксикоза.

В комплексную терапию диффузного токсического зоба, кроме того, могут быть включены препараты калия, седативные средства, при необходимости — транквилизаторы, при мерцательной аритмии и недостаточности кровообращения сердечные гликозиды, при нарушении ритма сердца— кордарон. Больным с поражением печени назначают гепатопротекторы (эссенциале, сирепар и др.).

В активной фазе процесса при эндокринной офтальмопатии показаны глюкокортикоиды (преднизолон, пульс-терапия).

При тиреотоксическом кризе вводят мерказолил (100—120 мг в сутки, через зонд), раствор Люголя (внутривенно в 300—800 мл 596 раствора глюкозы), глюкокортикоиды (гидрокортизон — 600 мг в сутки или преднизолон — 200-300 мг в сутки), изотонический раствор натрия хлорида, 5% раствор глюкозы, реополиглюкин, гемодез. Применяют симпатолитические средства, b-адреноблокаторы, сердечные гликозиды, витамины группы В, аскорбиновую кислоту, транквилизаторы, контрикал, кислородную терапию, гемотрансфузию, плазмаферез, гемосорбцию.

После излечения диффузного токсического зоба больных наблюдают в течение 2 лет.

Аутоиммунный тиреоидит -аутоиммунное заболевание щитовидной железы (вследствие патологических иммунных реакций происходит выработка аутоантител, нарушающих синтез гормонов щитовидной железы и разрушающих тиреоидные А и В-клетки).

Выделяют две формы аутоиммунного тиреоидита: атрофическую и гипертрофическую (диффузную, узловую, диффузно-узловую). Функциональное состояние железы меняется в процессе течения заболевания: вначале развивается синдром тиреотоксикоза (транзиторный, обычно легкой степени), в дальнейшем - длительное эутиреоидное состояние и в более поздние сроки - развитие гипотиреоза.

Диагностика. При физикальном исследовании при гипертрофической форме аутоиммунного тиреоидита щитовидная железа увеличивается за счет обеих долей и перешейка или определяется узловое поражение. Форма узлов вариабельна, консистенция плотноэластическая.

При атрофической форме аутоиммунного тиреоидита щитовидная железа не пальпируется.

При УЗИ (гипертрофическая форма) определяются гипоэхогенные участки, которые могут имитировать узловое поражение. Эти участки неправильной формы, ободок отсутствует; эхоструктура неоднородная.

При УЗИ (атрофическая форма) щитовидная железа уменьшена в размерах, диффузно неоднородная.

В крови определяются антитела к тиреоглобулину, микросомальному антигену (тиреоидной пероксидазе); уровень тиреотропного гормона в тиреотоксической фазе будет сниженным, в эутиреоидном состоянии - нормальным, а при гипотиреозе - повышенным.\

Тактика лечения. Указанная категория больных при наличии гипотиреоза должна лечиться консервативно, препаратами щитовидной железы, в частности L-тироксином.

VI. Литература.

Основная

1. Сумароков А.В. Внутренние болезни. В 2-х томах. – М.: Медицина, 1993.

Дополнительная

1. Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Фадеев В.В. Эндокринология. – М., 2000.

2. Потемкин В.В. Эндокринология. - М., 1997.

VII. Вопросы для самоконтроля.

1. Дайте определение понятий тиреотоксикоз, гипотиреоз, тиреоидит.

2. Перечислите основные причины этих заболеваний.

3. Изложите патогенез.

4. Перечислите клинические особенности тиреотоксикоза, гипотиреоза, тиреоидита.

5. Расскажите принципы лечения тиреотоксикоза, гипотиреоза, тиреоидита.

VIII. Задания для выполнения в процессе самоподготовки.

Составьте схему патогенеза тиреотоксикоза, гипотиреоза.

IX. Ситуационная задача.

Больная Ж., 43 лет. Жалобы на ухудшение памяти, снижение работоспособности, отсутствие интереса к окружающему, сонливость, вялость, сухость кожных покровов, выпадение волос, склонность к запорам, шаткость походки.

Из анамнеза: год назад перенесла операцию на щитовидной железе.

Объективно: глазные щели сужены, одутловатость лица, отечность шеи, окраска кожи бледная с желтоватым оттенком. Кожа холодная, сухая, шелушащаяся. Движения замедлены, речь монотонная. Границы относительной сердечной тупости не расширены. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. Пульс – 56 в минуту. АД – 110/80 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный при пальпации.

Вопросы

1. Выделите ведущие синдромы (симптомы).

2. Сформулируйте предварительный диагноз.

3. Составьте план обследования.

4. Укажите тактику лечения.

X. План работы студента на предстоящем занятии.

1. Активное участие в обсуждении поставленных вопросов.

2. Решение проблемных и ситуационных задач.

3. Оценка инструментальных и лабораторных методов диагностики.

 

Глава 27