Классификация антиаритмических препаратов

Все современные антиаритмические средства делятся на четыре группы.

Группа 1. Препараты, уменьшающие поступление ионов натрия в клетки сердечной мышцы.

Эти вещества — мембраностабилизаторы — блокируют натриевые каналы и препятствуют распространению патологических импульсов. Однако следует помнить, что увеличение дозы препарата часто провоцирует аритмию, подавляя проведение импульса в нормальных тканях, особенно при тахикардии, гиперкалиемии и ацидозе.

Группа 1 А, с умеренным замедлением проведения.

Хинидина сульфат — ударная доза (УД) — 500—1000 мг в/в, поддерживающая доза (ПД) — внутрь 200-400 мг через 6 ч; побочные эффекты (ПЭ) — артериальная гипотензия, шум в ушах, диарея, удлинение QT, анемия, тромбоцитопения.

Хинидина глюконат — УД-500 — 1000 мг в/в, ПД — внутрь 324—628 мг через 8 ч, ПЭ — то же.

Прокаинамид — 500-1000 мг в/в: 2—5 мг/мин внутрь 500—1000 мг через 4 ч; ПЭ — тошнота, волчаночно-подобный синдром, агранулоцитоэ, удлинение QT.

Прокаинамид длительного действия — ПД — внутрь 500—1250 мг через 6 ч, ПЭ — AV-блокада, депрессия миокарда, удлинение QT.

Дизопирамид — ПД — внутрь 100—300 мг через 6—8 ч, ПЭ — антихолинергичеекие эффекты.

Группа 1 В, с минимальным замедлением проведения.

Лидокаин — УД-1 мг/кг болюс в/в, затем по 0,5 мг/кг болюс через
8—10 мин до общей дозы 3 мг/к; ПД — 1-4 мг/мин; ПЭ — спутанность сознания, приступы, угнетение дыхания.

Токаинид — внутрь 400-600 мг через 8 ч; ПЭ — тошнота, тремор, волчаночно-подобная реакция, спутанность сознания.

Мексилетин — внутрь 100—300 мг через 6—8 ч; ПЭ — мышечный тремор, тошнота, нарушенная походка.

Группа 1С, с выраженным замедлением проведения.

Флекаинид — внутрь 50—200 мг через 12 ч; ПЭ—тошнота, усиление желудочковой аритмий, удлинение интервалов PR и QRS.

Пропафенон — внутрь 150—300 мг через 8 ч.

Группа 2 (β-адреноблокаторы).

В результате устранения избыточного влияния катехоламинов на сердце эти препараты понижают возбудимость, частоту сердечных сокращений, нормализуют ритм. К этому классу относятся метопролол, тразикор, корданум. Типичным представителем β-адреноблокаторов является пропранолол.

Пропранолол — УД — 0,5-1 мг/мин в/в, до 0,15-0,2 мг/кг; ПД — внутрь 10—2Ш мг через 6 ч; ПЭ — брадикардия, AV-блокада, ЗСН, бронхо-
спазм.

Группа 3. Препараты, блокирующие калиевые каналы и удлиняющие потенциал действия.

Амиодарон — УД — внутрь: 800—1400 мг ежедневно в течение одной-двух недель; ПД — внутрь 200—600 мг ежедневно, через каждые четыре - пять дней приема препарата следует делать перерыв один-два дня; ПЭ – нарушения функции щитовидной железы, легочный фиброз, гепатит, отложение липофусцина в роговице, голубоватая кожа, удлинение QT.

Бретилиум — УД-5—10 мг/кг в/в; ДД — 0,5—2,0 мг/мин в/в; ПЭ - тошнота, артериальная гипертензия, ортостатическая гипотензия.

Соталол — внутрь 80—160 мг через 12 ч; ПЭ — утомляемость, брадикардия, усиление желудочковой аритмии.

Группа 4. Лекарственные средства, блокирующие медленные кальциевые каналы.

Замедляют проведение электрических импульсов, препятствуя транспорту ионов кальция внутрь клетки. Самые выраженные антиаритмические свойства у двух представителей этого класса — у верапамила и дилтиазема.

Верапамил — УД - 2,5—10 мг в/в; ПД — внутрь 80—120 мг три-четыре раза вдень; ПЭ — AV-блокада, артериальная гипотензия, ЗСН, запоры.

При аритмиях применяются и препараты других классов: препараты калия, дигоксин, аденозин.

Дигоксин — УД — внутрь в/в 0,75-1,5 мг в течение 24 ч; ПД — внутрь, в/в 0,125-0,25 мг ежедневно; ПЭ — тошнота, AV-блокада, суправентрикулярная и желудочковая аритмия.

Аденозин — в/в 6 мг болюс, если нет эффекта, 12 мг; ПЭ — преходящая артериальная гипотензия или асистолия предсердий.

Следует помнить, что все без исключения антиаритмические препараты могут оказывать токсическое воздействие. Это в большей степени относится к препаратам группы 1 А, которые вызывают удлинение интервала QT в сочетании с двунаправленной веретенообразной желудочковой тахикардией (типа «пируэт»), трепетанием/мерцанием желудочков, желудочковой тахикардией. В этом случае необходима отмена препарата, если приведенный к ЧСС интервал QT удлинен более чем на 25% (QT нужно разделить на квадратный корень из величины интервала RR).

Итак, при назначении антиаритмических лекарственных средств обязательно наблюдение за уровнем препаратов и интервалами ЭКГ (особенно QRS и QT). Если у пациента в анамнезе печеночная или почечная недостаточность, дозы должны быть снижены. Нельзя назначать антиаритмические средства больным после перенесенного острого инфаркта миокарда с бессимптомными желудочковыми аритмиями, так как это повышает риск смертельного исхода заболевания.

Примеры формулировки диагноза.

ИБС: мерцательная аритмия, тахисистолическая форма. НIIА (II ФК по NYHA).

VI. Литература.

1. Внутренние болезни / Под ред. А.В. Сумарокова, в 2-х томах. - М.: Медицина, 1993.

2. Кушаковский М.С. Аритмии сердца. – СПб.: Гиппократ, 1992. – 543 с.

3. Лекции преподавателей кафедры.

Литература для повторения

Гребенев А.Л. Пропедевтика внутренних болезней. - М.: Медицина, 592 с.

VII. Вопросы для самоконтроля.

1. Определение аритмий.

2. Перечислите причины аритмий и блокад.

3. Патогенез аритмий.

4. ЭКГ критерии МА.

5. Медикаментозная терапия МА.

6. АВ-блокады, причины.

7. ЭКГ-критерии АВ-блокад.

8. Методы лечения АВ-блокад.

9. Экстрасистолия (ЭС), причины и патогенез, ЭКГ-диагностика.

10. Лечение ЭС.

11. Пароксизмальные тахикардии (ПТ), этиология, патогенез, ЭКГ-диагностика.

12. Лечение ПТ.

VIII. Ситуационная задача.

Больной Н., 59 лет. Жалобы на периодически появляющиеся эпилептиформные припадки, приступы кратковременной потери сознания, редкий пульс.

Из анамнеза: считает себя больным в течение 2-х месяцев. В приемное отделение доставлен машиной «Скорой помощи».

Объективно: кожные покровы обычной окраски. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Границы относительной сердечной тупости расширены в обе стороны на 1-1,5 см. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. Пульс – 40 в минуту. АД – 110/70 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень и селезенка не увеличены.

ЭКГ: комплексы QRS расширены до 0,14 сек и деформированы. Предсердные зубцы Р и желудочковые комплексы возникают каждый в своем ритме и независимо друг от друга. Число сокращений желудочков – 30 в минуту.

Вопросы

1. Выделите ведущие синдромы (симптомы).

2. Сформулируйте предварительный диагноз.

3. Составьте план обследования.

5. Укажите тактику лечения.

IX. План работы студента на занятии.

1. Активное участие в обсуждении поставленных вопросов.

2. Расшифровка ЭКГ.

 

 

Глава 11