Инструментальные методы исследования

ЭхоКГ – ИМ с зубцом Q – локальные нарушения сократимости стенок левого желудочка.

Рентгенография грудной клетки позволяет выявить осложнения ИМ (застой в легких) и провести дифференциальную диагностику (пневмоторакс, расслоение аорты).

Диагностическая тактика

Клиническим диагностичесим критерием ИМ является болевой синдром продолжительностью более 20 мин, не купирующийся нитроглицерином. Диагноз подтверждают при проведении ЭКГ с обязательной верификацией лабораторными маркерами. Обязательна неотложная госпитализация в блок интенсивной терапии.

Достоверный диагноз ИМ требует сочетания, как минимум, 2-х из 3-х критериев: длительный приступ характерных болей в грудной клетке, типичное изменение ЭКГ, повышенная активность ферментов крови.

Дифференциальный диагноз: расслаивающая аневризма аорты, перикардит, спазм пищевода (кардиоспазм), панкреатит и болезни желчевыводящих путей, ТЭЛА, грыжа пищеводного отдела диафрагмы (ГПОД), спонтанный пневмоторакс, левосторонний сухой плеврит и др.

Осложнения ИМ: кардиогенный шок, постинфарктный синдром Дресслера, разрывы сердца, аневризма сердца, ранняя постинфарктная стенокардия и др.

Рецидивирующий ИМ – повторные некрозы, возникающие в течение 8-12 недель после перенесенного ИМ.

Повторный ИМ возникает на фоне рубцовых изменений.

Лечение инфаркта миокарда

Госпитализация в палату интенсивной терапии.

Купирование боли.

Ранняя коронарная реперфузия (тромболизис или чрескожная транслюминальная коронарная ангиопластика) с постоянной антиагрегантной терапией.

Максимальная разгрузка миокарда.

Своевременное лечение осложнений.

Купирование боли. Препараты следует вводить только в/в. Средством выбора являются наркотические анальгетики. Для уменьшения возбуждения необходимо создать спокойную обстановку, а в случае недостаточной эффективности наркотических анальгетиков дополнительно назначить транквилизаторы (реланиум, диазепам). Все больные, не имеющие противопоказаний (повышенная индивидуальная чувствительность, кровоточащая пептическая язва, тяжелое заболевание печени) и ранее не принимавшие ацетилсалициловую кислоту (АСК) должны как можно быстрее принять 160-325 мг препарата при подозрении на ОИМ.

Тромболитическая терапия (стрептокиназа, алтеплаза) является основой лечения ОИМ с подъемом сегмента ST на ЭКГ.

Для профилактики системных тромбоэмболических осложнений, а также тромбоза глубоких вен нижних конечностей и ТЭЛА необходимо использовать гепарин или низкомолекулярные (фракционированные) гепарины (фраксипарин) под контролем АЧТВ (активированного частичного тромбопластинового времени).

У всех больных, не имеющих противопоказаний, следует использовать b-адреноблокаторы (атенолол, метопролол, пропранолол).

Нитраты используют при сердечной недостаточности, сохранении ишемии миокарда или артериальной гипертензии (в/в инфузия нитроглицерина или изосорбида динитрата.)

Ингибиторы АПФ (лизиноприл, рамиприл, эналаприл) могут быть назначены всем больным с ИМ в ранние сроки, не имеющим артериальной гипотензии (САД > 100 мм рт.ст.), выраженной ХПН, указаний на двусторонний стеноз почечных артерий или непереносимость.

Хирургические методы лечения: экстренная чрескожная внутрипросветная ангиопластика; экстренное аортокоронарное шунтирование.

Лечение ИМ после выписки из стационара: ацетилсалициловая кислота, антитромбоцитарные средства (клопидегрель или тиклопидин), b‑адреноблокаторы (метопролол, пропранолол), ингибиторы АПФ (лизиноприл, эналаприл), нитраты (нитросорбид, сустак-форте, моночинкве), статины + антисклеротическая диета, метаболические препараты (предуктал).

Пример формулировки диагноза: ИБС. Острый трансмуральный инфаркт миокарда с локализацией в передне-перегородно-верхушечной области (дата), подострая стадия. НIIА (II ф.к. по NYHA).

VI. Литература.

Основная

1. Внутренние болезни / Под редакцией А.В. Сумарокова. - М.: Медицина, 1993.

2. Лекции преподавателей кафедры.

Литература для повторения

Мурашко В.В., Струтынский А.В. Электрокардиограмма. - М.,
1998. - 313 с.

VII. Вопросы для самоконтроля.

1. Дайте определение инфаркта миокарда.

2. Клиническая диагностика и варианты инфаркта миокарда.

3. Назовите ЭКГ-признаки инфаркта миокарда.

4. Лабораторная диагностика инфаркта миокарда.

5. Лечение больных с острым инфарктом миокарда.

VIII. Ситуационная задача.

Больной А., 56 лет, пенсионер, госпитализирован в клинику с жалобами на выраженную боль в прекардиальной области, за грудиной, сжимающего, давящего характера, иррадиирующую в левую руку, нижнюю челюсть, в межлопаточное пространство, не купирующуюся нитроглицерином в течение 30 минут, общую слабость, чувство нехватки воздуха.

Из анамнеза: курит с 15 лет. Приступ резчайших болей за грудиной связывает с выполнением тяжелой физической нагрузки.

Общее состояние тяжелое. Кожные покровы бледные. Тоны сердца глухие. ЧСС – 100 в минуту. АД – 90/50 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный при пальпации.

Вопросы

1. Выделите ведущие синдромы.

2. Какой предварительный диагноз Вы считаете вероятным?

3. Составьте план обследования.

4. Укажите тактику лечения.

IX. План работы студента на занятии.

1. В процессе занятия студент активно принимает участие в обсуждении поставленных.

2. Участвует в расшифровке ЭКГ, решении ситуационных задач.

 

Глава 4

Артериальные гипертензии

 

I. Мотивация цели.

В Российской Федерации, как и во всем мире, артериальная гипертензия (гипертония) (АГ) остается одной из самых актуальных проблем кардиологии. Это связано с тем, что АГ, во многом обусловливающая высокую сердечно-сосудистую заболеваемость и смертность, характеризуется широкой распространенностью и в то же время отсутствием адекватного контроля в масштабе популяции.

Особую тревогу вызывают широкое распространение АГ среди трудоспособного населения, ранняя инвалидизация таких больных и снижение продолжительности жизни.

II. Цель самоподготовки.

В результате самостоятельного изучения темы студент должен знать:

1. Классификацию АГ.

2. Этапы диагностического поиска при АГ.

3. Лечебную тактику при АГ.

III. Исходный уровень знаний.

Приступая к изучению темы, студент должен знать:

1. Анатомию и физиологию сердечно-сосудистой системы.

2. Методы обследования больных с АГ.

IV. План изучения темы.

1. Определение АГ.

2. Этапы диагностического поиска при АГ.

3. Классификация уровня АГ, критерии стратификации риска.

4. Классификация САГ.

5. Методы медикаментозной и немедикаментозной терапии при АГ.

V. Краткое содержание темы.

Под «гипертонической болезнью» принято понимать хронически протекающее заболевание, основным проявлением которого является синдром артериальной гипертензии, не связанный с наличием патологических процессов, при которых повышение АД обусловлено известными причинами (симптоматическая артериальная гипертензия).

Ввиду высокой спонтанной вариабельности АД диагноз гипертонии должен основываться на данных многократных (не менее 2 раз) измерений АД в различной обстановке.

Согласно международным критериям ВОЗ-МОГ 1999 года АГ определяется как состояние, при котором систолическое АД составляет 140 мм рт.ст. и более, диастолическое — 90 мм рт.ст. и более у лиц, не принимающих антигипертензивных препаратов.

Таблица 1