Лабораторные методы в диагностике острых и хронических панкреатитов.

Заболевания поджелудочной железы

Поджелудочная железа синтезирует несколько грамм белка ферментов и секретирует 1- 2 л пищеварительного сока в день. В железе образуются активные ферменты а-амилаза и липаза и неактивные предшественники протеолитичес­ких ферментов - трипсиноген, химотрипсиноген, которые затем активируют­ся в двенадцатиперстной кишке. Примерно треть а-амилазы сыворотки крови происхождением из поджелудочной железы (2/3 - это изофермент слюнных желез), тогда как липаза сыворотки практически полностью синтезирована поджелудочной железой. Из-за низкой молекулярной массы амилаза фильтруется в клубочках почек и присутствует в моче, липаза в мочу не попадает.

Норма активности амилазы в крови:16-30 г/(л*ч), в моче:28-160 г/(л*ч).

Острый панкреатит

Острый панкреатит – это острое неспецифическое воспаление поджелудочной железы, в основе которой лежит процесс самопереваривания собственной ткани железы, протекающий с увеличением размеров железы, развитием отёка, некроза и диффузного перипанкреатита (воспаление клетчатки вокруг панкреаса).

Заболевания, сопровождающиеся активацией протеолитических фермен­тов и аутолизом поджелудочной железы, могут проявляться в форме отека и иметь стертую клиническую картину. В то же время возможны некротическая и геморрагическая формы, которые представляют угрозу жизни больного. Разви­тие острого панкреатита в большинстве случаев связано с алкоголизмом, нали­чием камней желчного пузыря (холедохолетиаз), гиперлипидемией (в основном V типа). В диагностике острых панкреатитов наиболее популярным тестом дол­гoe время остается определение активности а-амилазы в крови и моче.

Амилаза начинает повышаться в крови через 3-12 ч после начала заболевания, максимум в крови достигается через 20-30 ч, затем активность фермента уменьшается, через 3-4 дня уровень фермента в сыворотке нормализуется. В моче уровень амилазы повышается на 6-10 ч позднее, чем в сыворотке. Между степенью повышения а-амилазы и тяжестью панкреатита жесткой связи нет, тем не менее, высокие цифры а-амилазы свидетельствуют о тяжелой форме заболевания.

Примерно в 20% случаев острый панкреатит, особенно при гиперлипиде­мии, протекает без повышения активности а-амилазы в сыворотке, тогда как липаза у этих больных повышается. Как правило, при остром панкреатите по­вышение амилазы в моче выше, чем в крови (за исключением случаев развития почечной недостаточности и наличия макроамилазы в крови), активность ами­лазы в моче держится повышенной дольше, чем в сыворотке. Встреч остр панкреатиты без повышения ф-нта, обычно при тотальном панкреонекрозе. Уровень сывороточной альфа-амилазы с тяжестью панкреатита не коррелирует. Более точную информацию получают при исследовании активности амилазы в суточном объеме мочи. Это более надежный б/х тест выявления хрон панкреатита, чем в разовой порции мочи.

Кроме поджелудочной железы источниками а-амилазы могут быть слюн­ные железы, легкие, щитовидная железа, слизистая оболочка кишечника и некоторые ткани женской половой системы. Поэтому, повреждение перечис­ленных органов также может привести к повышению активности а-амилазы в крови. К таким заболеваниям могут относиться заворот кишечника, перфорация пептической язвы, холецистит и аппендицит. Показано, что только y 1/3 пациентов с острой болью в животе и повышением а-амилазы в сыво­ротке развивается панкреатит. Это говорит о низкой специфичности теста, по­высить специфичность удалось после того, как появились методы определения изоферментов а-амилазы.

При остром панкреатите тестами выбора являются определение активности амилазы и липазы, хотя эти тесты имеют свои погрешности, зависящие от цело­го ряда факторов. Важным фактором является то значение активности, начиная с которого ставится диагноз («точка отсчета»). Активность обоих ферментов повышается на одной и той же стадии заболевания. Широко распространено мнение, что амилаза более чувствительна, а липаза более специфична. Очень важно одновременно определять оба фермента. Одновременное определение в сыворотке амилазы и липазы позволяет со специфичностью в 98 % диагностировать поражение поджелудочной железы.

Хронический панкреатит

Хронический панкреатит - прогрессирующее воспалительное заболевание поджелудочной железы, сопровождающееся выраженным нарушением ее функции. Заболевание протекает с периодическими обострениями на фоне неполных ремиссий (улучшений).

Хронический панкреатит - воспаление ткани поджелудочной железы, приводящее к фиброзу, потере экзокринной ткани и, следовательно, к дисфун­кции железы. Основной причиной хронического пан0013+креатита является алко­голизм. Хронический панкреатит медленно, но неуклонно прогрессирует, при этом нарушается не только экзокринная, но и эндокринная функция поджелу­дочной железы, то есть развивается сахарный диабет. Диагностировать хрони­ческий панкреатит бывает достаточно трудно, так как активность а-амилазы в сыворотке и в моче, как правило, на субнормальном уровне. Исследование активности амилазы и липазы дает патологические значения только при обост­рениях. Поджелудочная железа является единственным источником образова­ния трипсина, определение его активности может дать ценную информацию об экзокринной функции органа. Исследуют активность трипсина в крови, а также содержание в крови его ингибитора и отношение ингибитор/трипсин. Об обос­трении хронического панкреатита свидетельствует повышение в крови трипси­на и уменьшение концентрации его ингибитора.

Активность химотрипсина и эластазы исследуют в кале, эти тесты применя­ют для оценки экзокринной функции поджелудочной железы и при дифферен­циальной диагностике хронического панкреатита с синдромом мальабсорбции.

Повышение активности панкреатической липазы в сывор отмечено при панкреатите любого происх. У больных целесообразно исследовать активность липазы и вкрови, и вмоче, т.к. в моче она оказывается повышенной чаще, чем в крови. Рекомендуется также определять ак-сть липазы в этих двух биол жидкостях после провакационной пробы с секретином. К преимуществам определения активности липазы в крови относится более длительная гиперлипаземия. Норма:менее 190 Е/л. При панкреатитах повышается до 0,264 ммоль/л или 30 мг/л.

Панкреатический фермент эластаза-1 не метаболизирует в кишечнике, и его активность в кале объективно отражает экзокринную функцию ПЖ. Так как эластаза-1 органоспецифична, ее определение исключает возможность ошибки, связанной с функцией кишечных ферментов. Более того определение эластазы-1 можно проводить, не отменяя препараты панкреатических ферментов.Уровень эластазы-1 в стуле определяется иммуноферментным методом с использованием моноклональных антител и в норме составляет не менее 200 мкг/г кала. Более низкие показатели свидетельствуют о наличии экзокринной панкреатической недостаточности.

56. Лабораторные критерии риска развития ИБС. Лабораторный контроль терапии ИБС.