Лейкоцитозы, лейкопении, этиология, классификация, диагностическое значение. Патологические формы нейтрофилов, диагностическое значение. Лабораторная диагностика агранулоцитоза

Агранулоцитоз - клинико-гематологический синдром, ха­рактеризующийся резким снижением в периферической крови количества лейкоцитов менее 1,0 х 10⁹/л или гранулоцитов ме­нее 0,75 х 10⁹/л вплоть до полного их исчезновения. Различают три формы агранулоцитоза: миелотоксический, иммунный и идиопатический (когда причина развития болезни не установлена). Миелотоксичеокий агранулоцитоз развивается при воздейст­вии на костный мозг некоторых факторов, угнетающих грануло­цитопоэз. Подавляются клетки-предшественницы миелопоэза, снижается их пролиферативная активность, нарушается диффе­ренциация клеток гранулоцитарного ряда. Причинами развития миелотоксического агранулоцитоза может быть прием некоторых лекарств: цитостатиков (цитостатическая болезнь), амидопирина, аминазина, бутадиона, сульфаниламидов, левомицетина и др. (для возникновения заболевания нужна наследственная предрас­положенность, гиперчувствительность к определенному лекарст­ву); действие бензола и его производных; воздействие ионизи­рующей радиации. Иногда заболевание может развиться на фоне вирусных инфекций (инфекционный мононуклеоз, грипп). Раз­витию клинических проявлений предшествует скрытый период (общее недомогание, головная боль, потеря аппетита). В разгаре болезни наблюдаются резкая слабость, бледность, язвенно-нек­ротическое поражение полости рта и зева, высокая температура (39-40ºС), могут присоединиться некротическая энтеропатия с высокой интоксикацией, пневмонией, септические осложнения. При миелотоксическом агранулоцитозе наряду с угнетением гранулоцитопоэза часто страдают тромбоцитарный и красный ростки. Появляется угроза кровотечений (геморрагический син­дром). Присоединяется анемия; В периферической крови уменьшается количество лейкоци­тов. Значительно снижается число нейтрофилов, в единичных сохранившихся клетках токсогенная зернистость в цитоплазме, пикноз ядер. Отсутствуют эозинофилы, базофилы. Изредка эозинофилия. Уменьшается количество моноцитов. Тромбоцито­пения. Ретикулоциты отсутствуют, количество эритроцитовсни­жено. В период выхода из агранулоцитоза в периферическую кровь могут выйти плазматические клетки, возможен моноцитоз. Сначала появляются молодые клетки гранулоцитарного ряда (миелоциты, иногда промиелоциты, миелобласты), а затем быст­ро увеличивается количество зрелых клеток. В это время может быть нейтрофильный лейкоцитоз. В костном мозге снижается общее количество клеток. При миелотоксическом агранулоцитозе, в отличие от иммунного агранулоцитоза, чаще поражаются все три ростка костного мозга (белый, красный, тромбоцитарный). Почти полностью отсутст­вуют гранулоциты, снижено количество эритробластов, нормо­бластов, мегакариоцитов. При тяжелой форме миелотоксиче­ского агранулоцитоза может наступить полное опустошение ко­стного мозга (аплазия или панмиелофтиз). Иммунный агранулоцитоз обусловлен появлением антител. Он может быть гаптеновым и аугоиммунным. Гаптеновый агра­нулоцитоз развивается при приеме лекарств, являющихся тапте­нами. Гаптены - это вещества, которые в организме соединяются с белком, становятся антигеном, вызывают образование антигра­нуляцитарных антител: лейкоагглютининов и лейколизинов, При повторном применении этих лекарств происходит разрушение гранулоцитов как в периферической крови, так и в костном мозге. Гаптеновые агранулоцитозы возникают У людей, имеющих повышенную чувствительность к используемому лекарству или к продуктам его метаболизма. Гаптеновые агранулоцитозы проте­кают с тяжелой клинической картиной (язвенно-некротические поражения слизистых полости рта, некротические ангины, энте­ропатии, высокая температура, резкая слабость). При гаптеновых агранулоцитозах из периферической крови полностью исчезают гранулоциты, моноциты. Поэтому уже в первые дни болезни присоединяются тяжелые инфекционные осложнения. Количе­ство эритроцитов, тромбоцитов не изменяется. СОЭ ускорена. Аутоиммунный аrpанулоцитоз развивается при различных ау­тоиммунных процессах, системной красной волчанке, ревматоид­ном артрите, гломерулонефрите, хроническом лимфолейкозе и др. При аугоиммунном агранулоцитозе образуются аугоантитела к лейкоцитам. В периферической крови уменьшается количество гранулоцитов и моноцитов. В сохранившихся единичных ней­трофилах наблюдаются дегенеративные изменения (токсогенная зернистость в цитоплазме, вакуолизация цитоплазмы, пикноз, распад Ядер). При иммунных агранулоцитозах в костном мозге снижается общее количество клеток. В разгаре болезни отсугст­вуют гранулоциты. Эритроцитарный и тромбоцитарный ростки сохранены. При выходе из иммунного агранулоцитоза в перифе­рической крови сначала появляются плазматические клетки, единичные миелоциты, одновременно или на день раньше ­моноцитоз, а затем - зрелые гранулоциты. Количество их быстро увеличивается, в течение недели состав крови нормализуется.

 

Изменение числа лейкоцитов заключается в изменении числа гранулоцитов, лимфоцитов, моноцитов, макрофагов.

Увеличение (нейтрофилез) или уменьшение (нейтропения) количества нейтрофилов в крови - наиболее частое изменение в гемограмме при различных состояниях. Изменение количества нейтрофилов в подавляющем большинстве случаев обуславливает изменение общего числа лейкоцитов крови - лейкоцитоз или лейкопению. Нейтрофилез или нейтропения - увеличение или:уменьшение количества нейтрофилов в единице объема крови, т. е. изменение абсолютного, а не относительного количества этих клеток. Количество нейтрофилов в крови определяется: - продукцией в костном мозге; -распределением между краевым и циркулирующим пулами; - скоростью выхода из сосудов в ткани; - потреблением в тканях. У здорового человека в периферическую кровь из костного мозга выходят главным образом зрелые нейтрофилы: сегментоядерные и небольшое количество палочкоядерных (не более 6%). Появ­ление незрелых нейтрофилов в крови (большого количества па­лочкоядерных, метамиелоцитов, миелоцитов, промиелоцитов) называется нейтрофильным сдвигом лейкоцитарной формулы влево. Глубина сдвига влево отражает тяжесть патологического процесса. Появление значительного количества нейтрофилов с гиперсегментированными ядрами называется сдвигом нейгрофи­лов вправо и расценивается как дегенеративное изменение клеток. При тяжелых интоксикациях страдает костно-мозговое кро­ветворение, в том числе гранулоцитопоэз. Отражением такого нарушения являются морфологические изменения нейтрофилов ­дегенеративные изменения. Нейтрофилезы. Относительный вызывается мобилизацией нф краевого пула в циркулирующий при физ нагр, приеме обильной пищи, эмоциях, приеме ванн, физиопроцедурах, приступах, судорогах, введении адреналина, параксизм тахикардии, боли, рвоте и т. д. Абсолютный. Набл при симптоматических нейтрофилезах при мобилизациях гранулоцитарного резерва и повышенной продукции нФ (остр бак инфекции, воспалит проц, экзо- и эндогенн интоксикации, гемолиз, кровотечения), а также при при повыш продукции и замедленном выходе нФ в ткани (лечение кортикостероидами), при повышении продукции и мобилизации клеток краевого пула (беременность). Также нфилез бывает при лейкозах при повыш продукц опухолевых клеток (ХМЛ, сублейкемический лейкоз).

Нейтропении. Относительные. При переходе нФ из циркулирующего пула в краевой. При переохлаждении, длит голодании, глубоком сне, упадке общ тонуса, невротич состояниях, нач периоде шока, коллапсе, гипертоническом кризе. Абсолютные. Симптоматические – нарушение образования нФ в КМ (вир инф, брюш тиф, бруцеллез, лек препар, мегалобластная и железод анемии, насл нейтропении, тиреотоксикоз), - нарушение образования и повышение потребления нФ (тяж диссеменированные инфекции, септические состояния, увеличение селезенки), - разрушение нФ под влиян ат (СКВ и др АИЗ), - угнетение гранулоцитопоэза (множ-е метастазы злокач опух в мозг). Заболевания системы крови – угнетение гранулоцитопоэза, разрушение нФ (агранулоцитоз, гипо- и апластические анемии, луч болезнь, остр лейкозы, терминальная стадия хрон лейкозов). Наследственные – нарушение образования или распределения (циклическая нейтропения, семейн доброкач нейтропения).

Увеличение количества эозинофилов (эозинофилия) наблю­дается при следующих заболеваниях. - Аллергозы: бронхиальная астма, сенная лихорадка, лекар­ственная непереносимость, инфекции с аллергическим компо­нентом, дерматиты и др. Эозинофилия может быть единственным ранним прояв­лением опухолевого роста, в некоторых случаях может предве­щать метастазирование (рак легкого, печени, яичников, матки). Наличие эозинофилии, при исключении других причин (аллергия, глистные инвазии), требует тщатель­ного онкологического обследования:Лейкозы: хронический миелолейкоз, острые лейкозы, Злокачественные лимфомы: лимфогранулематоз, лимфо­саркомы; Аутоиммунные заболевания: системная красная волчанка, ревматизм, склеродермия и др.

Период выздоровления от острых инфекций часто сопро­вождается умеренной эозинофилией (розовая заря выздоровле­ния ). Идиопатический гиперэозинофильный синдром - бес­причинная длительная эозинофилия, сопровождающаяся повре­ждением эозинофилами эндотелия сосудов, эндокарда, миокарда, эозинофильной инфильтрацией органов. В по­следние годы появляются доказательства в пользу принадлежности гиперэозинофильного синдрома к хроническим лейкозам миелоидной группы. Воздействие ионизирующей радиации в малых дозах мо­жет сопровождаться некоторым увеличением количества эози­нофилов. Снижение продукции гормонов коры надпочечников, как правило, сопровождается увеличением количества эозинофилов в крови. - В литературе описаны случаи эозинофилий, причины кото­рых установить не удается, - семейная и преходящая эозинофилии. Снижение количества эозинофилов в периферической крови наблюдается в острый период инфекций и интоксикаций, при повышении продукции кортикостероидов (или лечении этими гормонами), гипоплазии костного мозга, лучевой болезни. От­сутствие эозинофилов (анэозинофилия) - плохой прогностиче­ский признак, поэтому в лейкоцитарной формуле отсутствие эозинофилов регистрируется только после подсчета 200 клеток и внимательного просмотра всего препарата, если эозинофилы не были найдены. При обнаружении эозинофилов только при просмотре мазка в бланке анализа крови в графе «эозинофилы» делают пометку «встречаются» или ставят знак +. При больших эозинофилиях в препаратах крови могут встре­чаться эозинофильные миелоциты, метамиелоциты, палочко­ядерные, т. е. наблюдается сдвиг эозинофилов влево. Наиболее час­тое морфологическое изменение эозинофилов при патологии - вакуолизация цитоплазмы.

Увеличение количества базофилов в крови наблюдается при тех же заболеваниях, что и эозинофилов. Следует помнить, что в период максимума аллергической реакции количество эозинофилов и базофилов крови может снижаться, т.к. эти клетки скапливаются в очагах аллергических реакций.

В связи с невысоким количеством мн в крови изменение их числа в лейкоцитарной формуле чаще бывает относительным и связ с изменением количества нФ. Абсол моноцитоз более 0,7х10⁹/л набл при зронич иподостр инфек (тубик, сифилис, малярия, хр пиелонефрит), злок опух, АИЗ, ППГ, в пер выздоровл от остр инфекциях, хрон моноцитарный лейкоз, вир инфек. Моноцитопения м набл при остр инф, тяж септических состояниях.

Увеличение абсолютного количества лимфоцитов можно на­блюдать при следующих заболеваниях и состояниях: хронические бактериальные инфекции (туберкулез, сифилис, бруцеллез); вирусные инфекции (инфекционный мононуклеоз, ветряная оспа, корь, краснуха, инфекционный лимфоцитоз, вирусный гепатит, грипп, аденовирусные инфекции); аллергические реакции; после вакцинации; период выздоровления от острых инфекций; гипертиреоидизм; хронический лимфолейкоз; лейкемизация лимфом. Абсолютная лимфоцитопения развивается при врожденных и приобретенных иммунодефицитных состояниях; лечении им-мунодепрессантами (например, лечение красной волчанки или других аутоиммунных заболеваний); лучевой болезни; лимфогра­нулематозе; распространенном туберкулезе лимфатических узлов; стрессе; терминальной стадии почечной недостаточности.

 

85. Антигены эритроцитов (ABO, Rh, Kell), принципы определения, клиническая значимость. Лабораторные методы контроля в трансфузиологии.

Группы крови определяются различным сочетанием антигенов эритроцитов (агглютиногенов) и антигенов плазмы (агглютининов). Но понятие «группа крови» подразумевает все генетически наследуемые факторы, выявляемые в крови человека: сывороточные и клеточные факторы (эритроцитарные, лейкоцитарные, тромбоцитарные). Известно около 250 групповых антигенов, которые объединяются в системы. Для эритроцитов известно более 15 систем. Наиболее распространенная система – система АВО. Другие антигенные системы эритроцитов: *система Lewis, *система Kell, *система Duffy, групповая система MNS, система крови Резус, система Кидд.

Система групп крови АВО

Открыта в 1901г. Карлом Ландштейнером.

Аллели группы крови наследуются кодоминантно. Полиморфизм групп крови в системе определяется распространенностью и числом аллелей генов в популяции. Наиболее часто встречаются I и II группы.

Выделяют 4 группы крови в зависимости от сочетания агглютиногенов эритроцитов (А, В) и агглютининов плазмы (α, β). Уникальность системы АВО состоит в том, что в плазме у неиммунных людей имеются естественные антитела к отсутствующему на эритроцитах антигену: у лиц группы О (1) - антитела к А и В; у лиц группы А (П) - анти-В-антитела: у лиц группы В (ПI) – анти-А-антитела; у лиц группы АВ (IV) нет антител к антигенам системы АВО. Особенность анти-А-антител и анти-В-антител - способность к резкой активации комп­лемента, что обусловливает их клиническую значимость. При переливании АВО-несовместимой крови специфические антитела активируют комплемент, что ведет к внутрисосудистому лизису эритроцитов, развитию диссеминиро­ванного внутрисосудистого свертывания (ДВС) крови и острой почечной не­достаточности у реципиента.

Определение группы крови необходимо для совместимого переливания крови. Эритроциты донора не должны содеожать антигена, соответствующего антителам реципиента, т.е. А и α, В и β, так как иначе произойдёт массивный гемолиз введённых эритроцитов антителами реципиента.

Существуют разновидности (слабые варианты) антигена А (в большей степени) и реже антигена В. Что касается антигена А, имеются варианты: "сильный" А1 (более 80%), слабый А2 (менее 20%), и еще более слабые (А3, А4, Ах - редко). Это теоретическое понятие имеет значение для переливания крови и может вызвать несчастные случаи при отнесении донора А2 (II) к группе 0 (I) или донора А2В (IV) - к группе В (III), поскольку слабая форма антигена А иногда обуславливает ошибки при определении группы крови системы АВO. Правильное определение слабых вариантов антигена А может требовать повторных исследований со специфическими реагентами. Снижение или полное отсутствие естественных агглютининов альфа и бета иногда отмечается при иммунодефицитных состояниях: 1) новообразования и болезни крови - болезнь Ходжкина, множественная миелома, хроническая лимфатическая лейкемия; 2) врожденные гипо- и агаммаглобулинемия; 3) у детей раннего возраста и у пожилых; 4) иммуносупрессивная терапия; 5) тяжелые инфекции. Трудности при определении группы крови вследствие подавления реакции гемагглютинации возникают также после введения плазмозаменителей, переливания крови, трансплатации, септицемии и пр.

 

Определение групп крови по с-ме АВО:

1. При помощи стандартных изогемагглютинирующих сывороток. Устанавливают наличие или отсутствие агглютиногенов, делают заключение о групповой принадлежности крови.

2. Определение группы крови перекрёстным способом, т.е одновременно при помощи стандартных гемагглютинирующих сывороток и стандартных эритроцитов. Определяют наличие или отсутствие агглютиногенов и групповых агглютининов.

3. Определение группы крови с помощью моноклональных антител (ЦОЛОКЛОНов).

Система групп крови Lewis

Антигены этой системы не синтезируются эритроидными клетками-предшественниками, а адсорбируются эритроцитами из плазмы. Антигены экспрессируются во многих тканях организма, в частности, на эпителии дыхательных, мочевыводящих путей, ЖКТ.

Антигены системы кодируются генами на 19 хромасоме.

Существует 3 главных фенотипа системы Lewis: 1. Le a⁺b^- 2. Le a^-b⁺ 3. Le a^-b^-

Антигены системы Le участвуют в воспалительном ответе. Они связывают нейтрофилы и моноциты с эндотелием сосудов и помогают им мигрировать через эндотелий во внесосудистые очаги воспаления. Лица с Le a^-b^- имеют дефект противоинфекционной резистентности.

Система групп крови Duffy

Гликопротеин Duffy – рецептор ростовых факторов, связывает цитокины, по структуре принадлежит к суперсемейству рецепторов, ассоциированных с G-белками. Функция до конца не изучена.

Групповая система Келл (Kell) состоит из 2 антигенов, образующих 3 группы крови (К—К, К—k, k—k). Антигены системы Келл по активности стоят на втором месте после системы резус. Они могут вызвать сенсибилизацию при беременности, переливании крови; служат причиной гемолитической болезни новорожденных и гемотрансфузионных осложнений. Наиболее иммуногенен KEL7.

Групповая система Кидд (Kidd) включает 2 антигена, образующих 3 группы крови: lk (a+b-), lk (A+b+) и lk (a-b+). Антигены системы Кидд также обладают изоиммунными свойствами и могут привести к гемолитической болезни новорожденных и гемотрансфузионным осложнениям.

Групповая система MNS является сложной системой; она состоит из 9 групп крови. Антигены этой системы активны, могут вызвать образование изоиммунных антител, т. е. привести к несовместимости при переливании крови; известны случаи гемолитической болезни новорожденных, вызванные антителами, образованными к антигенам этой системы.

Система крови Резус

Открыта в результате иммунизации кроликов кровью макак Резус.

Полиморфная система, подразделяется на 5 основных групп: D, C, c, E, e. Основная подгруппа – D, встречается у 80% европейцев и у 100% лиц монголоидной расы.

Антиген Rh экспрессируется на мембране эритроцита в присутствие вспомогательного гликопротеина Rh50. Аминокислотная последовательность этого белка имеет 40%-гомологию с белком Rh. Все белки Rh образуют структуру, 12 раз пронизывающую мембрану.

Обнаружена связь между Rh матери и гемолитической болезнью новорожденных (у Rh^- -матери образуются антитела к эритроцитам Rh⁺-плода).

Rh⁺-людей – 85%, Rh^--людей –15%.

Определение с помощью двух серий стандартных сывороток антирезус.

Антигенная система лейкоцитов и тромбоцитов

Лейкоциты имеют более 90 антигенов. Основные антигены лейкоцитов – антигены МНС первого типа (подгруппы А, В, С) и второго типа (подгруппы DR, DQ, DP).

Основные антигены тромбоцитов – 5 антигенов типа HPA (1, 2, 3, 4, 5). При участии антител к HPA развивается тромбоцитопеническая пурпура новорожденных, посттрансфузионная пурпура и развивается рефрактерность к траксфузиям тромбоцитов.

Методики определения – можно не учить

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ГРУППЫ КРОВИ ПРИ ПОМОЩИ СТАН­ДАРТНЫХ И3ОГЕМАГГЛЮТИНИРУЮЩИХ СЫВОРОТОК И ПЕРЕКРЕСТНЫМ МЕТОДОМ

Определение группы крови производят в помещении с хорошим освещением при температуре 15-25 ос. Ампулы, флаконы со стандартными сыворотками ставят в шта­тив с тремя гнездами (или в два штатива при использовании двух серий сыворотки каждой группы). В левые гнезда ставят сыворотку группы 0a(1), в средние - сыворотку группы Аb и в правые ­сыворотку группы Ва. В ампулы опускают сухие чистые пипет­ки. Отдельно ставят сыворотку группы AВo(lV), употребляемую в качестве дополнительного контроля. Этот набор дополняют про­биркой или флаконом с изотоническим раствором NaCl.

Для определения группы крови перекрестным способом, кроме стандартных сывороток, подготавливают также стандарт­ные эритроциты групп 0(1), А(ll) и ВОIl). Пробирки со стан­дартными эритроцитами устанавливают в маленький (на три гнезда) штатив в следующем порядке: слева - группы 0(1), в середине - группы А(II) и справа - группы В. Стандартные эритроциты изготавливаются учреждениями службы крови в консервированном виде.

Техника определения группы крови при помощи стандартных сывороток.

На левой стороне пластинки надписывают Оаb, "в середине Аb (анти-В) и справа В (анти-А), на верхнем крае ­фамилию и инициалы лица, у которого определяют группу крови.

Под соответствующим обозначением группы крови на пла­стинку наносят по одной большой капле (0,1 мл) стандартной сыворотки соответствующей группы.

Кровь для исследования берут из места укола мякоти пальца или мочки уха. Капли крови величиной приблизительно 0,01 мл последовательно наносят сухой стеклянной палочкой на пла­стинку, каждую рядом с каплей стандартной сыворотки (количество испытуемой крови должно быть приблизительно в 10 раз меньше количества стандартной сыворотки, с которой она смешивается).

Чистой стеклянной палочкой перемешивают каплю крови с сывороткой группы Оab до тех пор, пока смесь не окрасится равномерно в красный цвет. Другой стеклянной па­лочкой перемешивают следующую каплю крови с сывороткой группы Аb (анти-В), группы Bа (анти-А).

После размешивания капель пластинку покачивают, затем на 1-2 мин оставляют в покое и снова периодически покачивают.

Наблюдение за ходом реакции проводят не менее 5 мин. Хо­тя агглютинация начинается в течение первых 10-30 с, наблю­дение следует вести и далее - до 5 мин ввиду возможности более поздней агглютинации, например с эритроцитами группы А2.

По мере наступления агглютинации, но не ранее чем через 3 мин, в капли смеси сыворотки с эритроцитами, в которых на­ступила агглютинация, добавляют по одной капле (0,05 мл) изотонического раствора NaCI и продолжают наблюдение при пе­риодическом покачивании пластинки до истечения 5 минут.