Лабораторная диагностика ранних (гипогликемические и гипергликемические комы) и поздних (диабетическая нефропатия) осложнений сахарного диабета.

Постоянный контроль над уровнем глюкозы и поддержание ее концентрации в крови в физиологическом диапазоне существенно уменьшают риск развития осложнений сахарного диабета. Основная роль в патогенезе сосудистых ослож­нений сахарного диабета принадлежит гипергликемии, а при сахарном диабете 2 типа еще и нарушению липидного обмена.

Практически при любом типе лечения у больных сахарным диабетом ги­пергликемия после еды существенно выше, чем у здорового человека. С этим связывают развивающиеся осложнения у больных даже при самом жестком ле­чении.

Эффективность лечения диабета оценивается клинически по предупреж­дению острых и поздних осложнений, лабораторно - полуколичественным оп­ределением концентрации глюкозы в моче, по уровню глюкозы в крови и путем измерения гликированных белков в крови, а также по специфическим тестам наличия осложнений диабета.

Уровень гликемии при тяжелых осложнениях СД может быть различным, так, при кетоацидотической (кетоацидемической) коме он повышается до 16,55-19,42 ммоль/л, иногда достигая значений 33,3-55,5 ммоль/л. При этом глюкозурия, обычно соотв высокой конц глю в крови, сопровождается кетонемией и кетонурией. Реакция на ацетон в моче положительная. При гиперосмолярной (некетонемической) коме в плазме (сыворотке) крови выявляется необычно высокий уровень глю (более 33-44 ммоль/л), в моче определяется глю, реакция на ацетон отр или слабополож. Отмечается резкая гиперосмия плазмы, более 300 мосм/л, иногда до500, гипернатриемия, гиперхлоремия, гиперазотемия. Гиперлактацидемическая кома при СД сопровождается значительным повышением уровня молочной кислоты в крови и моче и менее выраженным – ПВК. Уровень гликемии незнач, нет кетонемии и кетонурии, реакция на ацетон отр. Гипергликемия вызывает присоед остатков глю к различным белкам: Нв, альбумину, белкам базальной мембраны (гликозилирование белков). Это приводит к изменению их свойств, повыш иммуногенности и развитию сосудистых поражений (микроангиопатии).

Осложнения сахарного диабета в виде комы: гипергликемической (mперосмолярной), кетоацидотической, гиперлактацидемической, гипогвикемической..

Гипергликемическая кома наблюдается у 1­6% больных, госпитализироввнных ПО поводу сахарного диабета. Она может быть обусловлена прекращением или. уменьшением введения инсулина, несвоевременной диагностикой заболева­ния, првсоединением инфекционных болезней, хирурrическим вмешательством при неадекватном лечении диабета, а 'также стрессовыми ситуациями.

Клиническому проявлению диабетической комы обычно предшествует период декомпенсации сахарного диабета, выража­ющийся в пояиурии, полидипсии, уменьшении массы, анорек­сии, тошноте и рвоте; У детей и лиц молодого возраста прекома­тозное и коматозное состояния могут развиваться в течение не­скольких часов. При нарастании кетоацидоза усиливается рвота, полиурия и полидипсия, появляется запах ацетона в выдыхаемом воздухе,

Уровень глюкозы крови при диабетической коме повышен до 28 ммоль/л и более, однако иногда кома развивается при относи­тельно невысоком его содержании (14-16 ммояь/л). Уровень ке­тоновыхтел в крови повышен, увеличены содержание остаточного азота; мочевины,креатинина, свободных жирных кислот; со­матотропина, общего белка, гемоглобина, количество лейкоци­тов.

Гипогликемическая кома - ответная реакция организма на быстрое уменьшение утилизации глюкозы мозговой тканью. Ги­погликемическая кома может быть проявлением инсулиномы и диффузной гиперплазии бета-клеточного аппарата поджсщудоч­ной железы. Возникновению гипогликемической комы у боль­ных сахарным диабетом способствует почечная, печеночная, сер­дечная недостаточность, интенсивная мышечная нагрузка.

В начале комы возникают двигательное возбуждение, клони­ческие и тонические судороги, оглушенность, переходящая в со­пор. Уровень глюкозы в крови обычно понижен до 3-2,5 ммоль/л; кетоацидоз, как правило, отсутствует. Гипогликемическая кома может осложниться нарушением мозгового кровообра­щения, инсультом, гемиплегией. В случаях затянувшейся комы возможен летальный исход.

Начальные проявления гипогликемии легко устраняются пе­роральным введением углеводов. При выраженной гипоглике­мии внутривенно вводят 20-60 мл 40% раствора глюкозы, а подкожно - I мг глюкагона. Если этих мероприятий недостаточно для выведения больного из коматозного состояния, налаживают капельное введение 5-10% раствора глюкозы.

Ивсулинома (злокачественное опухолевое размножение бета­клетокостровков Лангерганса) у человека встречается редко и сопровождается повышенной выработкой инсулина, ЧТО ведет к снижению содержания глюкозы в крови и гипогликемическим припадкам, которые могут сопровождаться потерей сознания. Обычно проявляется гипогликемиейнатощак, при недоедании и интенсивной мышечной работе. При этом бывают чувство голо­да, угомление,беспокойство, недомогание, слабость, возможна потеря сознания. Приступы прекращаются после введения глю­козы.

Диабетическая нефропатия — общее понятие, которое включает диабетический гломерулосклероз, инфекции мочевыводящих путей и папиллярный некроз. Диабетическая нефропатия занимает первое место по частоте развития терминальной хронической почечной недостаточности, на втором месте — артериальная гипертензия и хронический гломерулонефрит.

Патогенез

Существует две теории развития диабетической нефропатии — иммунная и неиммунная. Согласно неиммунной теории, гипергликемия приводит к хронической гиперфильтрации и повышению скорости клубочковой фильтрации с последующим развитием внутриклубочковой гипертензии, повреждением и неферментативным гликозилированием гломерулярной базальной мембраны с потерей ею отрицательного заряда. В базальной мембране клубочков нарушается синтез гликозаминогликанов, повышается ее проницаемость для молекул белка, в результате чего возникает протеинурия.

Согласно иммунной теории, вырабатываются антитела к микросомам почечных клеток, инсулину крови, и образующиеся иммунные комплексы повреждают базальную мембрану почечных клубочков. Возможна и аутоиммунизация измененными детерминантами гломерулярных структур.

 

Классификация

Существует много классификаций диабетической нефропатии, но в клинической практике наиболее часто используют классификацию Моггенсена (1983), согласно которой выделяют пять стадий диабетической нефропатии, первые три стадии — доклинические.

I стадия — стадия гиперфункции, когда с мочой выделяется нормальное количество белка, но уже развивается гиперфильтрация в почечных клубочках. Появляется эта стадия с момента развития начальных симптомов СД.

ІI стадия — стадия начальных структурных изменений — развивается через 2-5 лет после течения заболевания СД, клинически характеризуется периодически возникающей микроальбуминурией, морфологически определяются утолщение гломерулярной базальной мембраны и экспансия мезангия почки.

ІІІ стадия — стадия начинающейся нефропатии — развивается через 5-10 лет с момента появления первых симптомов СД. Характеризуется наличием постоянной микроальбуминурии (количество альбумина в моче до 300 мг/сут), нормальной или умеренно сниженной скоростью клубочковой фильтрации.

IV стадия — стадия клинически выраженной нефропатии. Наблюдается не альбуминурия, а протеинурия (содержание белка в моче — более 300 мг/сут), может развиваться артериальная гипертензия, снижается скорость клубочковой фильтрации, при биопсии ткани почки определяется склероз более чем 50-75% клубочков.

V стадия — стадия хронической почечной недостаточности. Повышено содержание креатинина в крови (более 0,132 ммоль/л), резко снижается скорость клубочковой фильтрации. Эта стадия развивается спустя 15-20 лет с момента появления признаков СД.

36 Лабораторные методы характеристики липидного обмена: определение холестерина, триглицеридов, принципы, аналитическая процедура, клиническая значимость. Оценка липопротеинового спектра сыворотки.

Липопротеины – это высокомолекулярные водорастворимые частицы, представляющие собой образованные слабыми, нековалентными связями комплексы белков(Б) (апопротеинов) и липидов (Л), в которых полярные Л (фосфолипиды ФЛ, связанный холестерин СХС) и Б («апо») составляют поверхностный гидрофильный мономолекулярный слой, окружающий и защищающий внутреннюю гидрофобную фазу (состоящую в основном из этерефицированного холестерина ЭХС, триглицеридов ТГ) от воды. Иными словами ЛП – своеобразные шарики, глобулы, внутри которых находится жировая капля, ядро (сформированное преимущественно неполярными соединениями, в основном триацилглицеринами и эфирами ХС), отграниченное от воды поверхностным слоем из Б, ФЛ, и свободного ХС.

Физические особенности ЛП (их размеры, молекулярная масса, плотность), как и проявление физико-химических, химических и биологических свойств во многом зависит от соотношения между белковым и липидным компонентом, от состава этого компонента.

1)_ Наиболее крупными частицами, состоящими на 98% из Л (ТГ 84-87%) и 2% Б считаются хиломикроны (ХМ). Они образуются в клетках тонкого кишечника и являются транспортной формой для пищевых нейтральных жиров, т.е. экзогенных ТГ. Доставляясь током лимфы в легкие, они задерживаются в них, частично разрушаясь под влиянием липопротеинлипазы с превращением в частицы меньшего размера – «ремнанты», т.е. остатки ХМ, которые поглощаются печенью через посредство специфических рецепторов.

2)Т ранспортной формой эндогенных ТГ являются ЛПОНП. Их образование – защитная реакция организма, направленная на предотвращение жировой инфильтрации, а в последующем и дистрофией печени. Размеры ЛПОНП в среднем в 10 раз меньше размера ХМ. В них находится 90% Л, среди ктр более половины по содержанию составляют ТГ. 10% всего ХС плазмы переносится ЛПОНП. В связи с содержанием большого количества ТГ ЛПОНП обнаруживают незначительную плотность (меньше 1,0). 3)

3) В плазме крови под влиянием липопротеиновой липазы ЛПОНП (пре-бета-ЛП) трансформируются в ЛП промежуточной плотности (ЛППП) («ремнанты» ЛПОНП), ктр далее с участием печеночной триацилглицеринлипазы (П-ТГЛ-азы) превращаются в

4)ЛПНП. - 80% Л и 20% Б, что обуславливает более высокую плотность частиц. На долю ХС приходится более половины всего липидного компонента ЛПНП. Считают, что ЛПНП и ЛПОНП содержат 2/3 (60%) всего ХС плазмы, тогда как 1/3 приходит на долю ЛПВП.

5)ЛПВП – самые плотные липидо-белковые комплексы, поскольку содержание в них Б составляет около 50% от массы частицы. Их липидный компонент наполовину состоит из ФЛ, наполовину – из ХС, преимущественно эфиросвязанного. ЛПВП также постоянно образуются в печени и частично в кишечнике, а также в плазме крови в результате «дегидратации» ЛПОНП.

Если ЛПНП и ЛПОНП доставляют ХС из печени в другие ткани, в т.ч. сосудистую стенку, то ЛПВП переносят ХС из мембран клеток (прежде всего сосудистой стенки) в печень, где он идет на образовние желчных кислот. В соответствии с таким участием в обмене ХС, ЛПОНП, их «ремнанты» и сами ЛПНП именуемые атерогенными, а ЛПВП - антитерогенными ЛП. Под атерогенностью понимается способность Л-Б комплексов вносить в ткани содержащийся в ЛП свободный ХС. КЛАССИФИКАЦИЯ: по плотности, по их электрофоретической подвижности – ЛПВП это альфа-ЛП, ЛПНП – бета-ЛП, ЛПОНП – пребэта-ЛП, ЛППП – промежуточное положение между бета и пре-бета-ЛП.

Аполипопротеины (апобелки, апо) входят в состав липопротеинов. Это один белок либо несколько белков, или полипептидов, которые называют апобелками (сокращенно апо). Эти белки обозначают буквами латинского алфавита (А, В, С). Так, два главных апобелка ЛПВП обозначаются A-I и А-II. Основным апобелком ЛПНП является апобелок В, он входит также в состав ЛПОНП и хиломикронов. Апобелки C-I, С-II и C-III представляют собой небольшие полипептиды, которые могут свободно переходить от одного липопротеина к другому. Помимо апобелков А, В и С, в липопротеинах плазмы крови идентифицировано еще несколько апобелков. Одним из них является выделенный из ЛПОНП апобелок Е, на его долю приходится 5–10% от общего количества апобелков ЛПОНП.

Апобелки выполняют не только структурную функцию, но и обеспечивают активное участие комплексов ЛП в транспорте липидов в токе крови от мест их синтеза к клеткам периферических тканей, а также обратный транспорт холестерина в печень для дальнейших метаболических превращений. Апобелки выполняют функцию лигандов во взаимодействии ЛП со специфическими рецепторами на клеточных мембранах, регулируя тем самым гомеостаз холестерина в клетках и в организме в целом. Не меньшее значение имеет также регуляция апобелками активности ряда основных ферментов липидного обмена: лецитин-холестеролацилтрансферазы, липопротеинлипазы, печеночной триглицеридлипазы. Структура и концентрация в плазме крови каждого апобелка находится под генетическим контролем, в то время как содержание липидов в большей степени подвержено влиянию диетических и других факторов.

При нарушении баланса между процессами притока липидов (холестерола) в сосудистую стенку и их оттоком из нее могут быть созданы условия для формирования липоидоза, наиболее известное проявление которого и есть атеросклероз.

Для разделения ЛП на фракции применяют методы электрофореза на ацетатцеллюлозе, хром бумаге, в агаровом, крахмальном, полиакриламидном гелях и на др носителях.

ЛП могут быть выделены и путем ультрацентрифугирования в солевых растворах различной плотности. Благодаря применению этого метода становится возможным получить хиломикроны и ЛП разной плотности: очень низкой, низкой, высокой (и некоторые др) с целью анализирования их состава и свойств.

Используется также алкогольное фракционирование ЛП при низкой температуре (этаноловый метод Кона и его модификации)

Для обнаружения ХМ и ЛПОНП – метод наблюдения, или выдерживания плазмы, он основан на том что при повышенном содержании ХМ и /или пре-бета-ЛПНП в плазме (концентрация ТГ 3,4 ммоль/л и более) проба делается опалесцирущей (из-за рассеяния частицами света), мутной либо приобретает «молочный» вид, если плазму содержать в пробирке при т от 0 до 4 градусов в течении 18-24 ч, то хиломикроны поднимаются на поверхность, образуя видимый слой кремообразного вещества. ЛПОНП остаются во взвешенном состоянии, что делает пробу мутной (опалесцирующей) во всем объеме плазмы (сыворотки), и это диффузная мутность свидетельствует о повышенном уровне пре-бета- ЛП в биолог жидкости.

Широко применяются химические (турбидиметрические) методы определения содержания ЛП. Большинство из них базируется на образовании гепарин-липопротеинового комплекса, способного осаждаться без денатурации в присутствии некоторых электролитов: хлористого кальция или хлористого марганца. В первом случае осаждаются почти чистые ЛПНП, во втором (при достаточно высокой концентрации электролита) – вся фракция ЛП. По разницы двух определений можно найти содержание ЛПВП.

Наибольший интерес представляет простой и доступный для любой лаборатории турбидиметрич способ исследования апо-В-ЛП по Бурштейну и Самаю (гепарин способен осаждать не только бета-, но также пре-бета-ЛП и их «ремнанты», ХМ). Кроме того, в качестве осаждающего апо-В-ЛП средства используются фосфорновольфрамовая кислота и ионами магния, поливинилпирролидин, декстран-сульфат, амилопектин и др вещества