Лабораторно-диагностические алгоритмы исследования церебро-спинальной жидкости при различных заболеваниях.

Физиология ликворообразования, физические свойства ликвора.

Головной и спинной мозг защищены плотным кост­ным покровом - черепной коробкой и позвон-ком. Наружной оболочкой головного и спинного мозга явл. плотная фиброзная твердая мозговая оболочка (dura mater). Под ней располагаются паутинная оболочка, плотная, не прилетающая к твердой мозговой оболочке, и мягкая, или сосудистая, оболочка. Она срастается с поверхностью головного и спинного мозга. Между арахноидаль­ной и сосудистой оболочками образуется субарахноидальное пространство, являющееся вместилищем для ликвора. Над выпуклыми поверхностями ГМ подпаутинное (субарахноидальное) пространство узкое, а над углублениями мозга пространство расширяется, образуя цистерны (задняя цистерна между мозжечком и продолговатым мозгом). Вокруг крупных вен ГМ паутинная оболочка обра­зует ворсинки - так называемые пахионовы грануляции, при­нимающие участие во всасывании ликвора в венозную систему. Мягкая мозговая оболочка тесно связана с вещ-вом мозга, проникая во все борозды и покрывая извилины.

Внутр. резервуар цереброспинальной жидкости состоит из желудочков ГМ и центрального спинно-мозгового канала. Центральный спинно-мозговой канал тянется вдоль спин­ного мозга и заканч. на его конце. Желудочки, цистерны и арахноидальные простр-ва вместе образуют единую систему сообщающихся между собой сосудов, наполненных ликвором.

Во всех желудочках мозга имеются сосудистые сплетения, по строению мало отличающиеся от мягкой оболочки мозга. Цереброспинальная жидкость вы­рабатывается сосудистыми сплетениями в результате своеобраз­ного секреторного процесса. Продукт секреции – жид­кость желудочков, состав которой в норме более или менее пос­тоянен. Регуляция работы сплетений осущ. через нерв­ную систему рефлекторным путем. Прямыми раздражителями рецепторного аппарата служат повышение или понижение дав­ления в желудочках и изменение хим. состава жид-ти. Экзогенными примесями к ликвору желудочков являются секре­ты мозговых эндокр. желез: эпифиза и гл.обр. гипофиза. Мягкие мозговые оболочки, не участвуя в выработке ЦСЖ, влияют на состав ликвора как пу­тем выделения, так и путем всасывания веществ. К жидкости субарахноидального пространства примешивается жидкость, об­разуемая в веществе мозга и в невральных влагалищах перифе­рических нервов.

В сутки секретируется около 500 мл ликвора. Отмечается волнообразное изменение секреции жидкости мозга в течении суток. Обновление ликвора происходит от 5 до 6 раз в день. Колебательные движения ЦСЖ обусловлены пульсовой волной, дыхат. движениями, но главное- движениями туловища, головы, конечностей, ведущим к смешиванию ликвора. Всасывание ликвора происходит через арахноидальные ворсинки и сосуды твердой мозговой оболочки. ЦСЖ циркулирует под давлением. Нормальное давление у человека в вертикальном положении 300-400 мм рт ст, лежа-100-200 мм рт ст.

Цвет. Нормальная ЦСЖ бесцветна. При пат.состояний (эпидемический энцефалит, туберкулезный менингит, сухотка спинного мозга) она остается бесцв. Определение окраски ликвора – сравнение ее с дист. водой, налитой в про­бирку такого же диаметра, как и пробирка с ликвором. Сероватый, серо-зеленый, зеленоватый цвет цереброспиналь­ной жидкости обусловлен большим содержанием в ней лейкоци­тов и наблюдается при менингитах различного происхождения (менингококковом, пневмококковом), при абсцессах мозга в слу­чаях сообщения полости абсцесса с ликворными путями. Красный цвет обусловлен примесью крови (эритрохромия) и может наблюдаться при свежих субарахноидальных кровоизли­яниях, геморрагических инсультах (при наличии связи очага кровоизлияния с ликворными путями), травме мозга. Иногда мб вызвано случай­ной примесью крови при неудачно проведенной пункции. Чтобы решить вопрос о природе Эц, можно использовать пробу с двумя или несколькими пробирками. Если примесь кро­ви явл. рез-том пункции, то 2-я и последующие порции ликвора, взятого в разные пробирки, не содержат эц или содержат их в знач. меньшем кол-ве по сравне­нию с 1 порцией. При субарахноидальном кровоизлиянии все порции ликвора содержат примерно одинаковое количество эритроцитов. Решить вопрос о происхождении крови в цереброспи­нальной жидкости помогают повторные пункции - в случаях кровоизлияний при последующих пункциях появляется ксанто­хромия. Желтый цвет (ксантохромия) может быть связан с при­сутствием продуктов превращения гемоглобина (билирубин, би­ливердин). Нужно помнить, что иногда ксантохромия может быть ре­зультатом случайной примеси эритроцитов при производстве пункции. Для решения этого вопроса жидкость центрифугируют. В случаях, когда ксантохромия была обусловлена примесью эрит­роцитов, после центрифугирования жидкость становится бесцв., а эц выпадают в осадок.

Важно отличать застойную (возникает в результате замедления тока крови в сосудах мозга, когда в связи с наруше­нием проницаемости стенок сосудов окрашенная в желтый цвет плазма крови поступает в ликвор) ксанто­хромию от геморрагической (обусловливается попаданием в ликворные пути эритроцитов кпови, гемоглобин которых, превращаясь в билирубин, и дает желтое окрашивание ликвора). Отличительной чертой является и то, что застойная ксантохромия, проявляющаяся обычно в результате блокирования субарахноидальных пространств, обычно бывает стабильна в своей интенсивности и сопровождается, как прави­ло, выраженной протеинорахией, в то время как геморрагическая ксантохромия при отсутствии продолжающегося кровотечения исчезает через 10-14 суток после попадания крови в суб­арахноидальное простр-во и не сопровождается столь резко выраженным ↑ сод-ния белка в ликворе. Застой­ная ксантохромия наиболее часто встречается при о. ЦНС, блокирующих ликворные пространства. Как физиологический фактор ксантохромия встречается у недоношенных ново­рожденных. Это явление объясняется повышенной проницаемо­стью гематоэнцефалического барьера к билирубину. После 7 су­ток пигмент исчезает и жидкость становится бесцветной.

Прозрачность. Ликвор в норме прозрачный. В зависимости от степени помутне­ния различают слабую, умеренную и большую мутность (обусловлена присутствием большого количества кле­точных элементов (лейкоцитов, эритроцитов) или большого ко­личества микроорганизмов). Мутность, обусловленная формен­ными элементами крови, после центрифугирования исчезает, а связанная с наличием микроорганизмов - остается.

Опалесценция ликвора, появление которой связано в основ­ном с большим содержанием грубодисперсных белков и фибри­ногена, может наблюдаться при туберкулезном менингите, си­филитическом менингите, тромбозе синусов головного мозга. При большом содержании фибриногена образуется пленка в виде желеобразного сгустка или ликвор свертывается. Появление пленки фибрина в цереброспинальной жидкости отмечается при туберкулезном менингите, в ней иногда обнаруживают микобак­терии туберкулеза. Быстрая коагуляция ликвора наблюдается при застойных явлениях в ликворных путях.

Запах. Нормальная цереброспинальная жидкость при боль­шинстве патологических процессов не имеет запаха. При уреми­ческой коме ликвор приобретает запах аммиака, при диабетиче­ской - запах ацетона.

Относительная плотность нормальной цереброспинальной жидкости, полученной при люмбальной пункции, равна 1,006­1,008. Относительная плотность определяется с помощью арео­метров малого размера. Повышение относительной плотности наблюдается при воспалении мозговых оболочек, травмах голов­ного мозга. Снижение относительной плотности - при гипер­продукции ликвора (гидроцефалия). Среда ликвора в норме сла­бощелочная - рН = 7,35-7,4; при патологических состояниях существенно не изменяется, определяется с помощью универ­сальных индикаторных бумажек.