Лабораторные методы диагностики и мониторинга терапии инфаркта миокарда.

Оптимальный набор лабораторных тестов для обследования пациентов с первичным ИМ должен включать определение АсАТ, изоформ ЛДГ и один из тестов выбора (КК общ., КК-МВ, миоглобин, миоспецифический тропонин Т).

ЛДГ-гликолитический фермент, обратимо катализирующий окисление L-лактата (молочной кислоты) в пируват. Иммет 5 изоформ. ЛДГ-1 находится преимущественно в сердце. У больных ИМ повышение активности фермента в сыворотке отмечается через 8-10 ч после начала приступа,достигая макс через 24-36 ч. Активность фермента остается увеличенной на протяжении первой недели заболевания и к 8-9 сут нормализуется. ИМ сопр возраст фракции ЛДГ-1 и ЛДГ-2.

АсАТ-белок, представлен двумя изоферментами:митохондриальным и цитоплазматическим. При ИМ в 95% всех случаев активность АсАТ повышена. Возрастание ее наступает через 4-6 ч с момента приступа. Спустя 24-36 ч активность увеличивается примерно в 4-5 раз по сравнению с верхним уровнем нормы и лишь на 3-5 сут снижается до нормы. Повышение активности АсАТ иногда наблюдается при таких форма ИМ, которые не диагностируются электрокардиографически.

КФК-обратимо катализирует фосфорилирование креатина при пом АТФ. Изоферменты:ММ-мышечный, ВВ-мозговой, МВ-гибридный, содержащийся в большом количестве в сердечной мышце. При ИМ возрастание активности фермента начинается уже через 2-3 ч от начала приступа. Максимум активности КК, в 5-10 раз превышающий норму, наблюдается через 15-30ч. Более специфичным тестом д-ки ИМ является исследование МВ-изофермента КК. Его макс активность отмечается с 2-3 ч от момента болевого приступа, достигает макс к сер вторых сут, затем ак-сть сниж до нормы на 2-3 сут.

Дополнительным критерием для постановки диагноза ИМ с увеличенной активностью КК и АсАТ является величина отношения КК/АсАТ. Если это отношение больше 14, 20 и 25 при активности КК до 1200 МЕ/л, 1201 — 2000 МЕ/л и выше 2000 МЕ/л, соответственно, то с достоверностью 95% можно говорить о наличии у пациентов ИМ

К числу индикаторных белков при инфаркте миокарда может быть отнесен и обнаруживаемый в плазме (сыворотке) крови больных ИМ тропонин Т. В последние годы он рассматривается как кардиоспецифический маркер, обнаруживаемый в плазме крови в достаточно большом количестве (до 10 мкг/л и более) уже через 2,5 часа после развития ИМ, его содержание оказывается повышенным на протяжении до 12 сут после появления болевого приступа, ознаменовавшего начало повреждения миокарда. Максимальное увеличение содержания тропонина Т в крови отмечается по прошествии 12-14 часов.

Показано, что ТпТ является клинически значимым и высокоспецифичным лабораторным биохимическим маркером ИМ в острой и подострой его фазе. Положительные результаты качественного теста на ТпТ отмечаются у 100% больных ИМ с зубцом Q до 48 ч от начала болевого синдрома. Диагностически значимый уровень тропонина определяется в период до 14 сут от начала зб, когда общеизвестные энзимные маркеры уже не обнаруживают специфических изменений. Норма – 0-0,1 мкг/л. Увеличение тропонина Т при: ИМ, содержание сердечного тропонина Т возрастает через 2-6 часов после ИМ и может оставаться увеличенным по меньшей мере 6 сут, в ряде случаев повышенные конц тропонина Т в крови отмечались до 20 сут после развития ИМ. Показатель концентрации тропонина Т в сыворотке крови в 40 раз и более превышает верхний предел нормы (что значительно больше, чем степень увеличения креатинкиназы, МВ-креатинкиназы, ЛДГ, миоглобина). Повторный инфаркт может не сопровождаться сколько-нибудь значительными изменениями уже повышенного уровня тропонина Т, поэтому исследование активности КК-МВ в этом отношении оказывается более полезным. Также тропонин Т повышается при миакардите, нестабильной стенокардии, повреждении миокарда после коронарного шунтирования. Ложноположительные повышения уровня тропонина Т иногда наблюдается при острой и особенно при хр почечной недостаточности, а также при хр зб скелетной мускулатуры. Для определения содержания в крови тропонина Т используется иммуноферментный тест.

Тропонин I –более специфический маркер поражения сердца, чем тропонин Т, это один из трех белков, обнаруженных в регуляторном комплексе тропонина, в норме содержание тропонина 1 в сыворотке крови –менее 10 мкг/л. Увеличение содержания тропонина I:

Ири ИМ (весьма значительно), повышается через 2-6 ч после начала развития ИМ, концентрация тропонина 1 возвращается к показателям нормы через 7 суток после приступа, повлекшего за собой ИМ.

Что касается миоглобина, то при ИМ концентрация его в сыворотке крови возрастает быстро – уже через 4-6 ч от начала зб. Миоглобин – гемсодержащий белок тканей, «гемоглобин мышц». Принимает участие в тканевом дыхании. Это гемопротеин, который в большом количестве содержится в скелетной мускулатуре и мышечной ткани. В небольших количествах он имеется в клетках сердечной мышцы и скелетной мускулатуры, уровень его в крови соответствует объему мышечной массы.. Показатели нормы составляют: у муж- 19-92 мкг/л, у женщин – 12-76 мкг/л (методы исследования – РИА, иммунонефелометрический анализ, иммунофлюоресцентный). Увеличивается миоглобин при ОИМ (увеличение миоглобина предшествует соответствующему изменению активности КК), повышение содержания миоглобина в крови преходящее, наблюдается через 30 мин и 1 час после возникновения ИМ. Нормализация данного показателя происходит в среднем через 22 ч с момента возникновения ИМ. Динамическое наблюдение за концентрацией миоглобина в сыворотке крови позволяет использовать этот тест для диагностики ИМ. Показано, что, чем выше уровень миоглобина в сыворотке крови и в первые часы болезни, тем хуже оказывается прогноз. Следовательно, определение миоглобина в сыворотке крови больных ИМ не только является ранним биохимическим критерием диагностики, но также имеет значение для оценки прогноза зб.

Основные причины, обусловливающие миоглобинемию и миоглобинурию, могут быть разделены на следующие основные группы: физические, химические, инфекционные (воспалительные), токсические (миоренальный синдром – раздавливание гипертрофированных мышц, отравление некоторыми сортами рыбы, алкогольная интоксикащия – алкоголь вызывает некроз мышц, воздействие лекарств (снотворных, терпингидрата, нашатыр спирта), сосудистые эмболии, тромбозы артерий, электротравма, приводящая к судорогам, термич ожоги. После воздействия патогенного фактора наступает миоглобинемия (вызыв синдром интоксикации) и чуть позже – миоглобинурия. Следует помнить, что если миоглобин в моче и крови не обнаруживается, это может быть обусловлено тем, что либо ввыделение данного маркера инфаркта миокарда не было замечено, либо оно невелико, либо, что важно, у пациента имеется выраженная миокардиодистрофия, атеросклеротич кардиосклероз, кардиофиброз.

Нередко приходится дифференцировать гемоглобинурию и миоглобинурию, гемоглобинурия характ-ся клинич признаками гемолиза (уменьш содержания эр, появлением желтухи), обязательным наличием в осадке мочи кроме гемоглобина также эр, при миоглобунурии, не связанной патогенетически с гемолизом, не выявляются признаки анемии, нет эр в осадке мочи. Близкая к этому по своим физическим признакам моча может быть при порфиринурии, порфирии, но при этом не наблюд полож реакции с бензидином.

Для диагностики ИМ можно использовать и другие лабораторные тесты. Например, у 87% больных ИМ обнаружено снижение концентрации железа в сыворотке крови на 50 — 85% в первые 24 — 48 ч. Падение концентрации железа совпадало по времени с изменением изоферментного спектра ЛДГ, но наблюдалось позже увеличения активности КК-МВ.