Понятие о комбинированных радиационных поражениях

К поражающим факторам ядерного взрыва относятся ударная волна, световое излучение, проникающая радиация, радиоактивное загрязнение местности и электромагнитный импульс (не оказывает воздействия на человека).

Энергия ядерного взрыва расходуется следующим образом: 50% ‑ на ударную волну, 35% - на световое излучение, 10% - на радиоактивное загрязнение местности, 4% - на проникающую радиацию и 1% - на электромагнитный импульс. Подрыв ядерного боеприпаса средней мощности приведет к возникновению изолированных и комбинированных поражений у 30 и 70% пострадавши, соответственно. Изолированные радиационные поражения будут наблюдаться в 5-15%; термические поражения - в 15-20%; механические травмы - в 5-15%; комбинированные радиационно-термические поражения (КРТП) - в 30-40%; комбинированные радиационно-термо-механические (КРТМП) - в 20-30%; комбинированные механо-термические — в 5-10% случаев. При воздушном взрыве ядерной бомбы большой мощности преобладают механические и ожоговые травмы с одновременным поражением ионизирующей радиацией. По мере уменьшения взрывной мощи боеприпаса возрастает число случаев лучевой патологии без термомеханических травм.

Сила травмирующего воздействия ударной волны ядерного взрыва в несколько раз превосходит параметры самых мощных современных обычных боеприпасов. Кроме того, взрыв сопровождается инфразвуковыми и звуковыми колебаниями, вызывающими у человека острую акустическую травму и реактивные психические расстройства.

Повреждения, вызываемые ударной волной, характеризуются баротравмой органов груди и живота, закрытой травмой головного и спинного мозга, разрывом барабанных перепонок. Травмы от вторичных поражающих факторов и от метательного эффекта ударной волны чаще будут множественными и сочетанными, с острой кровопотерей и шоком.

Световое излучение при взрыве ядерного боеприпаса становится поражающим фактором благодаря интенсивности световой энергии. Оно представляет собой электромагнитное излучение в инфракрасной, видимой и ультрафиолетовой областях спектра. Инфракрасное излучение будет оказывать наибольшее действие на открытые участки кожи, обращенные к эпицентру взрыва, приводя к развитию т.н. профильных ожогов. Как правило, они поверхностные из-за ограниченного проникновения инфракрасного излучения вглубь кожи и кратковременности воздействия. На участках, где одежда плотно прилегает к телу, могут возникать контактные ожоги – результат усиленного поглощения светового потока темным рисунком ткани или её возгорания. Такие ожоги принято относить к группе первичных термических поражений при ядерном взрыве. Кроме них немало ожогов будут носить вторичный характер – вследствие возгорания предметов окружающей среды. Особое внимание нужно обратить на ожоги верхних дыхательных путей, которые развиваются при вдыхании раскаленного окружающего воздуха и токсических продуктов, образующихся при горении различных материалов. Такие поражения сопровождаются тяжелым течением и высокой летальностью.

В отдельную группу входят поражения органа зрения различной тяжести ‑ от ожогов век до ожога глазного дна и зрительного нерва с различными последствиями (от временного ослепления до полной утраты зрения). Внезапное воздействие высокоинтенсивного излучения инфракрасного и видимого спектра может привести к развитию ожога глазного дна и зрительного нерва с полной утратой зрения. Применение оптических приборов (например, бинокля) усиливает тяжесть поражения. Кроме того, возможно развитие временной слепоты, длящейся от нескольких секунд до получаса и обусловленной недостатком фотопигмента.

Проникающая радиация - наиболее специфический компонент комбинированных радиационных поражений. Основная патологическая роль принадлежит гамма-лучам и нейтронам с их высокой проникающей способностью. Альфа- и бета-частицы представляют опасность при непосредственном попадании в рану, внутрь дыхательных путей или пищеварительного тракта, а бета-частицы также при попадании на кожные покровы. Особой чувствительностью к воздействию ионизирующего излучения обладают клетки с высокой митотической активностью. Наступает катастрофическая аплазия костного мозга, а функция кроветворения нарушается вплоть до панцитопении. Клинически это проявляется развитием тяжелых инфекционных осложнений, вплоть до генерализованных, а также развитием геморрагического синдрома.

Степень тяжести радиационного поражения определяется поглощенной дозой облучения. Первая (легкая) степень острой лучевой болезни (ОЛБ) развивается при дозе облучения 1-2 Гр; вторая (средняя) – при 2-4 Гр; третья (тяжелая) при 4-6 Гр; четвертая (крайне тяжелая) – свыше 6 Гр.

При очень высоких дозах (порядка 50 Гр) на первый план быстро выступает поражение ЦНС - тремор, судороги, дискоординация движений, угнетение сознания. Пораженные с церебральной формой ОЛБ погибают в течение 1-2 сут. При дозах 6-10 Гр в ближайшем периоде после облучения доминируют признаки поражения желудочно-кишечного тракта: в ранние сроки возникают выраженные тошнота, рвота, диарея, обезвоживание, затем присоединяются нарушения процессов всасывания и переваривания. Такие пораженные погибают в течение 1-2 недель. При меньших дозах радиации от 1 до 6 Гр клиническая картина поражения связана с нарушениями кроветворения: развивается костномозговая форма ОЛБ.

В клиническом течении ОЛБ прослеживается четыре периода. В начальном периоде выраженность симптомов первичной реакции на облучение позволяет судить о тяжести радиационного поражения и прогнозе. Следующий латентный (скрытый) период характеризуется ремиссией клинических симптомов. В периоде разгара острой лучевой болезни все клинические проявления радиационной патологии выражены в максимальной степени. Если пораженный переживает все три названных ранее периода, наступает период выздоровления.

Для врачей передовых этапов медицинской эвакуации важна диагностика ОЛБ в период первичной реакции (табл. 27.1.). Однако КРП, особенно комбинированные радиационно-термические поражения, могут существенно утяжелять выраженность радиационно-индуцированной рвоты, что необходимо учитывать при проведении сортировки и установлении степени тяжести в ранние сроки после поражения (табл. 27.2).

Характерными особенностями КРП являются следующие:

1. Наличие у пораженного признаков двух или более патологий. Поскольку ранние и поздние клинические проявления радиационной патологии (симптомы первичной реакции на облучение, признаки разгара ОЛБ) сочетаются у одного и того же пораженного с местными и общими симптомами травмы (ожога, раны, перелома), формируется своеобразная пестрая клиника сочетания радиационных и травматических симптомов (синдромов).

2. Преобладание одного, более тяжелого и выраженного в конкретный момент патологического процесса, так называемого «ведущего компонента». В динамике течения КРП вид и значение ведущего компонента могут меняться.

3. Взаимовлияние (взаимное отягощение) нелучевых и лучевых компонентов КРП, проявляющееся в виде более тяжелого течения патологического процесса, чем это свойственно каждому компоненту в отдельности. Поскольку в организме все виды повреждений суммируются, то и клинически это проявляется утяжелением общего состояния пораженного. В результате летальность при КРП оказывается выше, чем при каждой из составляющих его травм, и превосходит их суммарный эффект.

 

Таблица 27.1.

Диагностика тяжести ОЛБ в период первичной реакции

Показатель	Степень тяжести ОЛБ
	I	II	III	IV
1	2	3	4	5
Рвота (начало и выраженность)	Через 2 часа и более, однократная. В ряде случаев может отсутствовать	Через 1-2 часа повторная	Через 30 минут - 1 час, многократная	Через 5-20 минут, неукротимая
Диарея	Как правило, отсутствует	Как правило, отсутствует	Как правило, отсутствует	Может быть
Головная боль и состояние сознания	Кратковременная головная боль, сознание ясное	Головная боль, сознание ясное	Головная боль, сознание ясное	Сильная головная боль, сознание может быть спутанное
Температура тела	Нормальная	Субфебрильная	Субфебрильная	38-39°С
Состояние кожи и видимых слизистых	Нормальное	Слабая преходящая гиперемия	Умеренная преходящая гиперемия	Выраженная гиперемия
Продолжи- тельность первичной реакции на облучение	Нет или несколько часов	До одних суток	До двух суток	Более 2-3 суток
Двигательная активность	Не нарушена	Закономерных изменений не отмечено		Адинамия (носилочные)

 

Таблица 27.2

Ожидаемая частота и характеристика радиационно-индуцированной рвоты при КРП (по А.И. Бритуну и др., 1992)

Дозы облучения при КРП, Гр	Характеристика рвоты
0,8-1,2	Однократная рвота у 10% пораженных. Возникает в течение первых суток
1,2-1,7	Однократная или повторная рвота у 25% пораженных. Возникает через 12-24 ч
1,7-2,2	Повторная рвота у 50% пораженных. Возникает через 6-12 ч
2,2-3,3	Частая многократная рвота у 70-90% пораженных. Возникает через 4-6 ч
3,3-4,5	Неукротимая рвота у 100% пораженных. Возникает через 2-3 ч
Более 4,5	Неукротимая рвота у 100% пораженных. Возникает через 0,5-1 ч. Могут отмечаться расстройства гемодинамики (коллапс)

Таким образом, патологические процессы при КРП проявляются не простым суммированием двух или нескольких поражений, а качественно новым состоянием – феноменом взаимного отягощения (ФВО) (1+1 >2). ФВО при КРП проявляется утяжелением неврологических, кардиоваскулярных и обменно-дистрофических расстройств. Этот феномен проявляется более выраженными нарушениями функций жизненно важных органов, увеличением зоны некроза ран, замедлением фаз раневого процесса, генерализацией раневой инфекции.

К основным клиническим проявлениям ФВО относятся:

- более частое возникновение и более тяжелое течение травматического и ожогового шока, осложнений постшокового периода;

- более раннее развитие и более тяжелое течение основных синдромов периода разгара ОЛБ ‑ панцитопенического, инфекционного, геморрагического;

- увеличение частоты инфекционных осложнений, повышенная склонность к генерализации инфекции, развитие сепсиса;

- замедленное и осложненное течение заживления поврежденных органов и тканей.

Степень тяжести КРП, и, соответственно, прогноз для жизни и здоровья пораженных зависит от вида и тяжести компонентов поражения (табл. 27.3.).

 

Таблица 27.3.

 

Зависимость степени тяжести и прогноза исходов комбинированных радиационных поражений от тяжести компонентов поражения (по В.И. Легезе и др., 2015)

Степень тяжести	Виды комбинированных радиационных поражений		Прогноз исходов и длительность лечения
	двухфакторные (комбинированные радиационно-мханические поражения, КРТП)	трехфакторные (КРТМП)
I (легкая)	Легкие механические травмы с облучением в дозах 1-2 Гр; легкие термические поражения с облучением в дозах 1-1,5 Гр	Легкие механические и термические поражения с облучением в дозах менее 1 Гр	Прогноз для жизни и здоровья благоприятный
II (средняя)	Легкие механические травмы с облучением в дозах 2-3 Гр; механические травмы средней степени с облучением в дозах 1-2 Гр; легкие термические поражения с облучением в дозах 1,5-2,5 Гр; термические поражения средней степени с облучением в дозах не более 2 Гр	Легкие механические и термические поражения с облучением в дозах 1-2 Гр; механические поражения средней степени и легкие термические поражения с облучением в дозах 0,5–1,5 Гр	Прогноз для жизни и здоровья зависит от своевременности и эффективности медицинской помощи; большинству пораженных требуется специализированная хирургическая и терапевтическая медицинская помощь; продолжительность лечения до 4 месяцев
III (тяжелая)	Легкие механические травмы с облучением в дозах 3-5 Гр; механические травмы средней степени с облучением в дозах 2,5-5 Гр; термические поражения средней степени с облучением в дозах 1,5-4 Гр; тяжелые механические травмы с облучением в дозах до 3,5 Гр; тяжелые термические поражения с облучением в дозах до 2,5 Гр	Легкие механические травмы и термические поражения с облучением в дозах 2–3 Гр; механические травмы средней степени и легкие термические поражения с облучением в дозах 1,5–2,5 Гр; термические поражения средней степени и легкие механические поражения с облучением в дозах 1–2 Гр; механические травмы и термические поражения средней степени с облучением в дозах 0,5-1,5 Гр; тяжелые механические травмы и легкие термические с облучением в дозах 0,5–1,5 Гр	Прогноз для жизни и здоровья сомнительный, выздоровление возможно только при своевременном оказании специализированной медицинской помощи; продолжительность лечения до 6 месяцев
IV (крайне тяжелая)	Легкие механические травмы с облучением в дозах более 5,5 Гр; механические травмы средней степени с облучением в дозах более 4,5 Гр; тяжелые механические травмы с облучением в дозах свыше 3,5 Гр; легкие термические поражения с облучением в дозах более 5 Гр; термические поражения средней степени с облучением в дозах более 4 Гр; тяжелые термические поражения с облучением в дозах свыше 3 Гр; крайне тяжелые механические травмы или термические поражения с облучением в дозах более 0,5 Гр	Легкие термические и механические поражения с облучением в дозах более 3 Гр; механические травмы средней степени и легкие термические поражения с облучением в дозах более 2 Гр; механические травмы и термические поражения средней степени, а также тяжелые механические травмы и легкие термические поражения с облучением в дозах более 1,5 Гр; механические травмы средней степени и тяжелые, а также тяжелые термические и легкие механические травмы с облучением в дозах более 1 Гр; тяжелые термические поражения и средней или тяжелой степени механические травмы с облучением в дозах более 0,5 Гр	Прогноз неблагоприятный при всех современных методах лечения, показана симптоматическая терапия

Выделяют четыре периода клинического течения КРП:

1. Начальный период или период первичных реакций на лучевые и нелучевые травмы (первые сутки после воздействия поражающих факторов). Он представлен, главным образом, симптоматикой нелучевых компонентов КРП: болевой синдром, травматический или ожоговый шок, кровопотеря и т.д. Признаки первичной реакции на облучение (тошнота, рвота, гиподинамия и другие) обычно маскируются симптоматикой нелучевых компонентов. Появление постоянной тошноты, повторной рвоты, диареи, эритемы, гипертермии, неврологических расстройств в первые часы после облучения является плохим прогностическим признаком для жизни. Ранние гематологические сдвиги более характерны для нелучевых, нежели для радиационных, поражений: нейтрофильный лейкоцитоз, анемия (при массивной кровопотере), гемоконцентрация (при обширных ожогах или синдроме длительного сдавления) и т.д. Возникающая на фоне лейкоцитоза абсолютная лимфопения ‑ важный диагностический признак КРП, так как при ожогах и травмах наблюдается только относительная лимфопения.

2. Период преобладания нелучевых компонентов приходится на скрытый период ОЛБ. Второй период КРП соответствует аналогичному периоду травматической болезни и периоду острой ожоговой токсемии ожоговой болезни. Продолжительность его зависит от дозы облучения: до 3-4 недель при дозах в 1-2 Гр и 1-2 недели при дозах более 4 Гр. Существенных отклонений от обычного клинического течения раневого процесса и морфологии ран не отмечается. Формирование струпа, отграничение некротических тканей и процессы пролиферации в эти сроки не имеют отличий от их течения у раненых без облучения. Тем не менее, вследствие развития ФВО чаще наблюдаются и тяжелее протекают характерные для этих периодов осложнения (респираторный дистресс-синдром взрослых, жировая эмболия, острая почечная недостаточность, синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания), более выражена постгеморрагическая анемия.

3. Период преобладания лучевого компонента характеризуется преобладанием симптомов, характерных для периода разгара ОЛБ. В этот период максимально проявляется ФВО. Усугубляются как признаки лучевого панцитопенического синдрома, инфекционных осложнений и кровоточивости, так и выраженность нелучевых компонентов КРП. В этот период воспалительная реакция резко угнетается. Уменьшается экссудация, нарушается образование лейкоцитарного вала, в результате замедляются процессы отторжения некротических тканей (струпа). Отмечаются многочисленные гематомы и очаги некроза, часто края уже заживших ран расходятся. Замедляются процессы роста и формирования соединительной ткани, в некоторых случаях рост грануляций прекращается, развивается их некроз. Повышение вероятности генерализации инфекции и развития сепсиса связано с нарушениями функционирования кроветворной и иммунной систем в условиях пострадиационной аплазии костного мозга и лимфоидных органов, с глубокой гранулоцитопенией. Третий период клинического течения КРП обычно является критическим.

4. Период восстановления. Характеризуется постепенной активизацией регенеративных процессов, восстановлением иммунной реактивности, появлением положительной динамики заживления ран, ожогов, переломов. Вместе с тем многие осложнения нелучевых травм (трофические язвы, остеомиелит, ложные суставы, контрактуры, рубцовые деформации и т.д.) могут сохраняться в течение длительного времени, поскольку протекают в условиях функционально неполноценного гемо- и иммунопоэза, что в свою очередь отрицательно сказывается на эффективности лечения пораженных и увеличивает сроки их нетрудоспособности.

 

27.1.2. Принципы диагностики и лечения комбинированных радиационных поражений

Диагностика КРП заключается в установлении характера и локализации, оценке степени тяжести механической и ожоговой травм, радиационного воздействия. При этом используются данные анамнеза, объективного обследования и лабораторных исследований.

В остром периоде основной проблемой в диагностике КРП является индикация и определение дозовых параметров лучевого компонента. Индикация лучевого поражения осуществляется на основании данных анамнеза (нахождение раненого в зоне действия поражающих факторов ядерного взрыва или радиационной катастрофы), времени появления и выраженности симптомов первичной реакции, особенно рвоты. Кроме этого, важным признаком КРП является несоответствие клинической симптоматики и общей тяжести состояния характеру и степени тяжести нелучевых травм. Радиационный фактор отягощает состояние пораженных. Отмеченные уже при первичном осмотре спутанное сознание, холодный пот, признаки острой дыхательной недостаточности (ОДН), снижение артериального давления, несоответствующие морфологическим проявлениям нелучевых травм, могут свидетельствовать о полученном КРП.

Основные принципы лечения КРП:

- Все пораженные с признаками жизнеугрожающих последствий механических травм подлежат оперативному лечению в неотложном порядке. Исключение составляют пораженные в терминальном состоянии и получившие облучение в высоких дозах (6 Гр и более), ‑ им проводится симптоматическая терапия.

- Проводимые оперативные вмешательства должны быть минимально травматичными (при возможности, используется эндоскопический доступ, методы рентгеноэндоваскулярной диагностики и лечения), необходимо помнить, что обширное хирургическое вмешательство само по себе утяжеляет состояние пораженного.

- Срочные операции выполняются в течение 4-х часов после получения ранения/поражения с проведением интенсивной предоперационной подготовки. При сочетанных травмах они проводятся вслед за неотложными операциями в ходе одного наркоза.

- Допустима реализация тактики многоэтапного хирургического лечения («контроль повреждений»), однако стоит учитывать, что третий этап данной тактики должен быть завершен до начала периода преобладания лучевого компонента КРП;

- Хирургические вмешательства, относящиеся к группе отсроченных, должны быть выполнены в течение суток после ранения/поражения.

- Интенсивная терапия КРП должна начинаться максимально рано, быть патогенетически обоснованной, многокомпонентной, носить опережающий характер и включать методы и средства лечения лучевых поражений и нелучевых травм.

- Профилактическое использование антибиотиков при КРП с первых часов лечения должно строиться по принципу «деэскалационной» терапии, т.е. начинаться с карбопенемов. В последующем антибиотикотерапия проводится непрерывно до завершения периода разгара ОЛБ по результатам посевов крови, мочи, мокроты и отделяемого ран.

- Дезинтоксикационная терапия должна быть направлена на уменьшение образования токсических продуктов, выведение токсинов из организма, в т.ч. попавших радиоактивных веществ (энтеросорбенты, форсированный диурез, методы экстракорпоральной гемокоррекции, средства выведения радионуклидов); нормализацию метаболических процессов и функции органов.

- Содержание и последовательность проводимых лечебно-профилактических мероприятий должны дополняться с учётом возможной смены ведущего компонента КРП.

- Следует учитывать, что на фоне КРП могут усиливаться побочные эффекты многих лекарственных препаратов, применяемых в обычных дозах. Кроме того, клиническая картина КРП может модифицироваться при профилактическом приеме медицинских средств защиты.

Лечение КРП заключается в комплексном применении различных методов лечения лучевых и нелучевых травм. Поскольку клинические симптомы лучевых поражений неспецифичны, всех пораженных с КРП при наличии у них жизнеугрожающих последствий механических повреждений следует лечить в соответствии с требованиями настоящих Указаний (т.е. без учета радиационного воздействия). При наличии у таких пораженных срочных и отсроченных показаний для хирургического лечения, данные операции должны быть проведены в скрытом периоде ОЛБ. При этом необходимо добиться заживления ран до начала развития периода разгара ОЛБ.

Лечение ран после проведенной ПХО открытым способом увеличивает риск развития раневой инфекции. Поэтому у пораженных с КРП раны после проведенной ПХО должны быть ушиты первичным швом при условии раннего и полноценного применения антибиотиков в профилактических дозах, радикально проведенной операции и дальнейшего нахождения раненого до снятия швов под наблюдением оперирующего хирурга. Следует отметить, что достижения хирургии повреждений последних десятилетий (разработка методов внешнего остеосинтеза, приточно-отливного дренирования ран, внедрение в клиническую практику новых поколений антибиотиков и других антибактериальных препаратов, новые сорбирующие материалы) предоставляют дополнительные возможности в решении этих задач лечения КРП.

В остром периоде КРП основные усилия должны быть направлены на устранение последствий нелучевых повреждений и профилактику осложнений. При тяжелых травмах, сопровождающихся шоком, осуществляется противошоковая терапия, а также выполняются хирургические вмешательства по неотложным показаниям. Первичную реакцию на облучение купируют с помощью противорвотных препаратов.

Во втором периоде КРП задачи лечения остаются прежними, но значительно расширяется содержание хирургической помощи при радиационно-механических поражениях. В этот период должны быть выполнены все мероприятия хирургической помощи, направленные на профилактику осложнений. Связано это с тем, что такие пораженные в последующих периодах течения КРП переносят хирургические вмешательства гораздо хуже. В состав препаратов, предназначенных для лечения КРП и местных лучевых поражений, должны быть включены высокоэффективные антимикробные средства, стимуляторы регенераторно-репаративных процессов, иммуномодуляторы и антиоксиданты.

В третьем периоде КРП лечение пораженных направлено на борьбу с панцитопеническим и геморрагическим синдромами (замещающая терапия). Основной хирургический аспект мероприятий, проводимых в этом периоде ‑ профилактика и лечение раневой инфекции. Хирургические вмешательства выполняются только по неотложным показаниям (наружные и внутренние кровотечения, перфорации полых органов и т.д.). При этом должны быть приняты меры для тщательного гемостаза (предварительное пережатие сосудов на протяжении, электро-, термо- и химическая коагуляция, применение местных гемостатических препаратов и т.д.) и повышения свертываемости крови (препараты кальция, эпсилонаминокапроновая и транексамовая кислоты, викасол, дицинон, переливание компонентов крови, свежезамороженной плазмы).

В четвертом периоде осуществляется патогенетическая и симптоматическая терапия остаточных явлений лучевого поражения и лечение последствий нелучевых травм. В этом же периоде проводится оперативное лечение глубоких и обширных ожогов ‑ пластическое замещение кожных покровов, выполняются необходимые реконструктивно-восстановительные операции по поводу последствий механических травм и их осложнений, а также комплекс мероприятий медицинской реабилитации (лечебная физкультура, физиотерапия и т.п.).

 

27 .1 .3. Помощь при комбинированных радиационных поражениях на этапах медицинской эвакуации

При оказании первой и доврачебной помощи (1-й уровень) наличие радиационного поражения существенным образом не сказывается на обычном объеме мероприятий при ранениях и травмах. В очаге поражения раненый самостоятельно или при посторонней помощи надевает индивидуальные средства защиты (защитный костюм и противогаз) для исключения контаминации радионуклидами, проводится частичная санитарная обработка. Если пораженный длительное время находится в очаге радиационного загрязнения, то повторно через каждые 2 часа должна выполняться частичная санитарная обработка. При необходимости через средства защиты кожи вводится обезболивающее средство из аптечки первой помощи индивидуальной (АППИ), накладывается кровеостанавливающий жгут, открытые раны закрываются повязкой из пакета перевязочного индивидуального (ППИ). Обязательным является сохранение шприц-тюбиков от введенных пораженному препаратов с целью предотвращения передозировки препаратами на последующих этапах оказания помощи. Использованные шприц-тюбики подкладываются под последний тур наложенной повязки или фиксируются на видном месте на форме пораженного. При рано возникшей неукротимой рвоте, определяющей тяжелый прогноз исхода поражения, надевание противогаза для транспортировки по радиоактивно зараженной местности проводится после купирования рвоты – внутримышечно вводят ондансетрон (латран). Необходимо помнить, что раны и ожоги должны быть закрыты первичной повязкой из ППИ как можно раньше, во избежание дальнейшего поступления радионуклидов через раневую поверхность.

К обычному объему мероприятий первой врачебной помощи (2-й уровень), определяемому характером и тяжестью нелучевых повреждений, добавляется проведение частичной санитарной обработки, обеспечивающей снятие индивидуальных средств защиты; смена повязок, загрязненных радиоактивными веществами; купирование развившейся первичной реакции на облучение внутримышечно вводят ондансетрон (латран), метацин).

При оказании квалифицированной медицинской помощи (2-й уровень), в случае установления факта радиоактивного загрязнения у поступающих раненых всем мероприятиям, в том числе и реанимационным, должна предшествовать полная санитарная обработка с обязательным удалением одежды и наружных бинтов и повязок. Первоочередное внимание должно уделяться удалению радиоактивных веществ с поверхностных ран, что достигается промыванием их физиологическим раствором в течение нескольких минут.

В ходе сортировки пораженных (особенно при отсутствии у личного состава индивидуальных дозиметров) установить клинический диагноз КРП достаточно сложно. Поэтому выделяются три группы пораженных из очага ядерного взрыва с подозрением на КРП:

1. Радиационное поражение маловероятно, так как отсутствуют симптомы первичной реакции. Таких пораженных сортируют, исходя из обычных подходов к механической и термической травмам. После оказания квалифицированной хирургической помощи в установленном объеме осуществляется эвакуация раненых по назначению в соответствии с выявленными повреждениями.

2. Радиационное поражение вероятно. Оно проявляется такими симптомами как анорексия, тошнота, рвота. Хирургическое пособие в медр бр (омедо) пораженным этой категории оказывается только по жизненным показаниям и с одновременной терапией последствий лучевого поражения. Уточнить степень радиационного поражения при отсутствии тяжелых ожогов и травм можно в течение последующих суток на основании исследования лимфоцитов крови в динамике. Если устанавливается факт наличия менее 1х10⁹/л лимфоцитов через 48 часов после облучения, пораженные эвакуируются в многопрофильный военный госпиталь, развернутый для оказания специализированной медицинской помощи пораженным в очаге ядерного взрыва.

3. Тяжелое радиационное поражение. Пораженные этой группы потенциально получили смертельную дозу ионизирующего излучения. Тошнота и рвота у этих пораженных бывают постоянно. Стадия продромальных явлений короткая, возникает кровавый понос, выраженная артериальная гипотензия, неврологические расстройства (утрата сознания, судороги). Эти пораженные относятся в группу н еперспективных, требующих выжидательной тактики, они получают только симптоматическое лечение и не подлежат эвакуации. Для подтверждения выделения пораженного в данную сортировочную группу необходим контроль лимфоцитов в динамике.

Только при оказании специализированной хирургической помощи в ВПГ (МП) (3-й уровень) появляется возможность произвести исчерпывающую медицинскую сортировку пораженных с КРП по степени тяжести:

- выделяется основная группа пораженных с КРП средней и тяжелой степени тяжести, судьба которых в наибольшей степени зависит от правильности проводимого лечения (им проводятся неотложные и срочные оперативные вмешательства, интенсивная терапия) с последующей срочной эвакуацией в центральные лечебные ВМО (5-го уровня);

- пораженные с КРП легкой степени тяжести не нуждаются в специализированном лечении и переводятся в военные госпитали для легкораненых (4-го уровня);

- пораженным с крайне тяжелыми КРП проводится симптоматическое лечение.

В лечебных ВМО тыла (4-5-й уровень) производится комплексное лечение лучевых и нелучевых травм. В период преобладания нелучевых компонентов КРП (до разгара острой лучевой болезни) стремятся завершить основное лечение механических травм ‑ выполняют ПХО ран, внешний остеосинтез открытых переломов и др. Учитывая длительность лечения (до 4-6 месяцев), пораженных с КРП средней и тяжелой степени на фоне временной стабилизации состояния целесообразно эвакуировать в тыловые госпитали МЗ РФ.

Особое место в оказании специализированной медицинской помощи при КРП занимает хирургическое лечение пораженных, имеющих раны, зараженные радиоактивными веществами (РВ). Следует отметить, что этот вид КРП не будет иметь массового характера, так как доказано, что в условиях применения ядерного оружия опасный уровень заражения ран обычно будет сочетаться со сверхлетальными дозами общего облучения. Однако при ведении боевых действий в районе, где ранее было применено ядерное оружие, возможно занесение радиоактивных веществ в открытые раны вместе с пылью или радиоактивными осадками при пересечении следа ядерного облака в течение недели после ядерного взрыва.

При поступлении таких пораженных с КРП в лечебное учреждение они будут представлять проблему с точки зрения организации медицинской помощи и безопасности медицинского персонала. По результатам дозиметрического контроля при сортировке их выделяют в отдельный поток. В составе отделения специальной обработки развертывается перевязочная для смены повязок, зараженных радиоактивными веществами. Оказание медицинской помощи и лечение этих пораженных проводят в отдельных помещениях (перевязочная с предперевязочной, госпитальные палаты), с соблюдением мер профилактики вторичного загрязнения РВ других раненых и медицинского персонала. При развертывании этапов медицинской эвакуации требуются дополнительные помещения для оказания хирургической помощи такой категории пораженных.

При проведении оперативного вмешательства хирурги должны быть защищены от загрязнения РВ. Это достигается надеванием длинных клеенчатых фартуков, двух халатов, резиновых сапог, двух пар перчаток, многослойных масок, специальных очков. После окончания работы медицинский персонал проходит дозиметрический контроль и санитарную обработку. В необходимых случаях медицинский персонал использует медицинские средства защиты (радиопротекторы).

При выполнении ПХО ран, зараженных РВ, обязательным этапом хирургического вмешательства является максимальное удаление РВ из раны. В связи с этим техника оперативного вмешательства имеет ряд особенностей: иссечение следует проводить радикальнее обычного ‑ в пределах здоровых тканей, не загрязненных РВ. В случае если сохраняется опасный уровень радиоактивного заражения, что выявляется при повторном дозиметрическом контроле, следует провести дополнительное иссечение тканей.

По завершении хирургической обработки рана рыхло тампонируется адсорбирующей повязкой для удаления раневого отделяемого (вместе с РВ, оставшимся после обработки). Своевременно и радикально проведенная ПХО ран, загрязненных РВ, обеспечивает возможность благоприятного течения раневого процесса, снижает риск развития инфекционных осложнений, уменьшает опасность внутреннего облучения.