Техника первичной хирургической обработки огнестрельных ран

ПХО огнестрельной раны включает ряд условных этапов, очередность и характер выполнения которых определяются морфологией и локализацией ран. При обширных, особенно осколочных и минно-взрывных ранениях, при которых часто наблюдается обильное загрязнение ран, операцию начинают с тщательного промывания ран растворами антисептиков.

Первый этап – рассечение раны. Рассечение производится скальпелем через входное (или выходное при большем объеме повреждений) отверстие раневого канала в виде линейного разреза достаточной длины для последующей операции в глубине поврежденной области и для декомпрессии тканей в окружности раны. Направление разреза должно соответствовать топографо-анатомическим принципам (на конечностях - вдоль сегментов; на лице, груди и животе – по направлению кожных линий Лангера соответствующей области тела). Послойно рассекаются кожа и подкожная клетчатка. Фасция широко рассекается длинными ножницами подкожным разрезом (на конечности – в проксимальном и дистальном направлениях на протяжении всего сегмента). При выраженном травматическом отёке для лучшей декомпрессии мышечных футляров дополнительно выполняют Z-образные разрезы фасции. Затем по ходу раневого канала рассекаются мышцы вдоль хода их волокон. При сквозном ранении аналогичные действия производятся и со стороны выходного (входного) отверстия раневого канала.

Следует понимать, что рассечение огнестрельных ран является единственным операционным доступом только при ранениях мягких тканей любой локализации и большинстве костно-мышечных ран конечностей. При всех других ранениях остановить кровотечение и устранить повреждения важных анатомических образований путем рассечения входного или выходного отверстия раневого канала невозможно. Поэтому при этих операциях применяются стандартные доступы, принятые в неотложной хирургии: трепанация черепа, коллотомия при ранениях шеи, торакотомия, лапаротомия, ламинэктомия, доступы в проекции магистральных сосудов и т.д.

Второй этап – удаление инородных тел: РС или их фрагментов, обрывков одежды, свободно лежащих костных осколков, а также кровяных сгустков, мертвых тканей, составляющих содержимое раневого канала. Для этого эффективно промывание раны пульсирующей струей растворами антисептиков (при их отсутствии - 0,9% раствором хлорида натрия или кипяченой водой). Некоторые инородные тела могут располагаться глубоко в тканях и для их удаления требуются дополнительные доступы или специальные методы, использование которых возможно только на этапе оказания специализированной помощи. В то же время, поиск и удаление РС вне раневого канала часто представляет значительные технические трудности и не является целью ПХО. При локализации оставленных пуль или осколков в важных областях (в мозговой ткани, в проекции магистральных сосудов, в полостях тела и др.), они впоследствии могут быть удалены в плановом порядке из отдельных доступов после уточнения локализации путем полипозиционного рентгеновского исследования или КТ.

Третий этап – иссечение нежизнеспособных тканей, то есть удаление первичного некроза и тканей сомнительной жизнеспособности. Критериями сохраненной жизнеспособности тканей являются: яркие цвета, для мышц - упругая консистенция и сократимость в ответ на раздражение пинцетом, кровоточивость при иссечении кусочка ткани.

Иссечение нежизнеспособных тканей осуществляется послойно с учетом различной переносимости тканями огнестрельной травмы и устойчивости к раневой инфекции:

Кожа является наиболее устойчивой к воздействию РС и инфекции, поэтому она или не иссекается совсем, или иссекается скальпелем очень экономно (1-2 мм). Следует избегать выкраивания больших круглых отверстий («пятаков») вокруг входного и выходного отверстий раневого канала.

Подкожная клетчатка менее устойчива к воздействию повреждающих факторов и раневой инфекции и, поэтому, широко иссекается ножницами до отчетливых признаков жизнеспособности.

Фасция плохо кровоснабжается, но устойчива к повреждению, поэтому иссекаются только явно разрушенные ее участки, утратившие связь с подлежащими тканями (главное – широко рассечь все фасциальные футляры по ходу раневого канала).

Мышцы являются той тканью, где в полной мере развертывается раневой процесс, и в которой прогрессирует либо регрессирует вторичный некроз. Ножницами методично удаляются явно нежизнеспособные мышцы: бурого цвета, потерявшие упругость, не сокращающиеся, не кровоточащие при удалении поверхностных слоев. По достижении зоны жизнеспособных мышц параллельно иссечению осуществляется гемостаз. Следует помнить, что зона жизнеспособных мышц имеет мозаичный характер. Участки мышц, где отчетливо преобладают жизнеспособные ткани, хотя и встречаются мелкие кровоизлияния, очаги пониженной жизнеспособности - не удаляются. Эти ткани составляют зону «молекулярного сотрясения» и в них может произойти образование вторичного некроза. Именно от характера операции и последующего лечения зависит течение раневого процесса в этой зоне: образование вторичного некроза либо регресс травматических изменений тканей.

Костная ткань необходима для последующего восстановления опорной функции, поэтому при огнестрельных переломах удаляются только мелкие осколки, потерявшие связь с мягкими тканями. При иммобилизации перелома аппаратом внешней фиксации, костные осколки промываются в ране растворами антисептиков и практически не удаляются (высокоскоростные пули могут вызывать многоосколочные переломы диафиза длинных костей, а попытка удаления осколков приводит к обширному дефекту кости).

Поврежденные стенки внутренних органов (печени, пищевода, кишки) иссекаются обязательно, но минимально, кровеносные сосуды, нервные стволы и сухожилия не требуют иссечения (производится лишь освежение неровных краев тканей).

Ткани головного и спинного мозга в ходе ПХО обильно орошаются 0,9% раствором хлорида натрия с отмыванием и аспирацией костных фрагментов, мозгового детрита, свертков крови и других инородных тел.

В ходе рассечения и иссечения обеспечивается тщательный гемостаз, так как кровь является лучшей питательной средой для микрофлоры раны.

Четвертый этап – дренирование раны для создания оптимальных условий для оттока раневого отделяемого. Дренирование осуществляется путем установки трубок в образовавшуюся после хирургической обработки раневую полость и выведения их через контрапертуры (в некоторых случах – через рану) в наиболее низко расположенных по отношению к поврежденной области местах (с учетом последующего положения раненого в постели). При сложном раневом канале количество дренажей определяется конфигурацией раны.

Возможны различные варианты дренирования огнестрельной раны. Самый простой – пассивное дренирование через широкую однопросветную трубку (трубки). Второй - более сложный способ – пассивное дренирование через двухпросветную трубку: по малому каналу осуществляется капельное постоянное орошение трубки, что препятствует ее обтурации тканевым детритом и обеспечивает длительное функционирование. Оба эти метода используются при лечении неушитых ран. Третий способ – приливно-отливное дренирование – используется при ушитой наглухо ране на этапе оказания специализированной хирургической помощи. Суть метода состоит в установке в рану через отдельные проколы двух или более трубок таким образом, чтобы жидкость омывала раневую полость и свободно оттекала наружу. Наилучший эффект достигается при активном приливно-отливном дренировании, когда выходная трубка соединяется с аспиратором и в ней создается слабое отрицательное давление (30-50 см вод. ст.). На этапе оказания специализированной помощи может использоваться четвертый способ – вакуумное дренирование с применением VAC (Vacuum-assisted closure) систем. Суть метода заключается в укладывании в рану пористого материала (губки) и дренажной трубки с герметизацией раны (путем ушивания кожи или использования специальной герметизирующей пленки) и созданием в ране отрицательного давления подключением трубки к специальному аспиратору с дозированным разрежением.

Пятый этап – закрытие раны. После ПХО образуется одна либо несколько больших зияющих ран, которые, как правило, не зашиваются, а заполняются материалами, обладающими дренажными свойствами (помимо установленных дренажных трубок). Самым простым способом является введение в рану марлевых салфеток в виде «фитилей», смоченных антисептическими растворами (содержащими хлоргексидин или йодопирон и др) или пропитанных мазями на водорастворимой основе. Более эффективные методы – это заполнение раны сорбентами или протеолитическими ферментами, ускоряющими процесс очищения (следует иметь в виду возможность раннего вторичного кровотечения из-за сорбции факторов местного гемостаза).

Поскольку любая повязка в ране теряет гигроскопичность и высыхает через 6-8 часов, а перевязки через такие промежутки времени невозможны, в рану вместе с салфетками должны обязательно устанавливаться трубчатые дренажи или «полутрубки», т.е. трубки диаметром 10-12 мм, разрезанные вдоль на две половины.

При применении приливно-отливного либо вакуумного дренирования на этапе оказания специализированной медицинской помощи обработанные раны зашиваются наглухо или герметизируются с помощью специальной герметизирующей пленки.

Варианты первичной хирургической обработки раны

В связи с вариабельностью морфологии различных огнестрельных ран (локализация, величина входных и выходных отверстий раневого канала, протяженность участков первичного и вторичного некроза, количество инородных тел, наличие повреждений внутренних органов и анатомических структур и др.), содержание операции ПХО у раненых может существенно различаться.

Выделяются огнестрельные раны, нуждающиеся только в рассечении (например, мелкоосколочное ранение с повреждением магистрального сосуда), только в иссечении (касательные или «зияющие» ранения с обширным повреждением мягких тканей, где дополнительное рассечение является ненужным), в обязательном наложении контрапертурных отверстий (длинный раневой канал сложной конфигурации с угрозой задержки отделяемого).