Классификация болезни Бехчета, предложенная японскими авторами

 

Большие критерии	Малые критерии	Диагноз
1. Рецидивирующие афтозные язвы полости рта 2. Поражение кожи 3. Поражение глаз: — иридоциклит — хореоретинит 4. Язвы наружных половых органов	1. Артрит, артралгии 2. Поражение желудочно-кишечного тракта 3. Поражение сосудов (поверхностный тромбофлебит, тромбоз глубоких вен, окклюзия и/или аневризма артерий) 4. Поражение ЦНС 5. Поражение легких и (или) плевры 6. Эпидидимит 7. Случаи болезни Бехчета в семье	«Полный тип» — 4 больших критерия «Неполный тип» — 3 больших критерия или 2 больших критерия + 2 малых критерия Специфические типы: с поражением желудочно-кишечного тракта, сосудов, нервной системы

Дифференциальный диагноз проводится с болезнью Крона, ги-перэозинофильным синдромом, болезнью Рейтера, синдромом Стивена — Джонсона.

Лечение. В активной фазе болезни при преобладании в клинической картине суставного и кожно-слизистого синдрома назначают глюкокортикостероиды в небольших дозах (преднизолон). Главное место в лечении отводится цитостатическим препаратам (метотрексат, циклофосфамид, хлорбутин, циклоспорин А). Есть данные об эффективности дапсона и ацикловира, альфа-интерферона.

Для профилактики тромботических осложнений применяют гепарин в сочетании с малыми дозами аспирина и тиклопидина или клопидогреля; при артритах — нестероидные противовоспалительные средства. В ранних стадиях болезни Бехчета эффективны местно применяемые гели и мази, содержащие глюкокортикостероиды. При высокой активности васкулита – плазмаферез.

Болезнь Шегрена

Болезнь Шегрена (Н.S. Sjogren — шведский офтальмолог, 1899—1986), или первичный синдром Шегрена, — системное аутоиммунное заболевание, характеризующееся лимфоплазмоклеточной инфильтрацией секретирующих эпителиальных желез с наиболее частым поражением слюнных и слезных желез.

Наряду с болезнью Шегрена (БШ) выделяют синдром Шегрена (вторичный синдром Шегрена в зарубежной литературе) — поражение слезных желез с развитием сухого кератоконъюнктивита и слюнных желез с развитием хронического сиалоаденита, приводящего к ксеростомии, — сопутствующий ревматоидному артриту, диффузным болезням соединительной ткани, гепатобилиарным заболеваниям и другим аутоиммунным заболеваниям.

Распространенность. БШ является наиболее частой патологией среди ДБСТ и встречается у женщин в 10—25 раз чаще, чем у мужчин, обычно в возрасте 20—50 лет, значительно реже наблюдается у детей.

Этиология. Этиология неизвестна. Большинство исследователей рассматривают БШ как следствие развития иммунопатологических реакций на действие вирусных антигенов. Вирусная гипотеза развития БШ основана на обнаружении вирусоподобных частиц, HBs-антигена и вируса Эпштейна — Барра в эпителии слюнных желез и выявлении в крови больных повышенного уровня антител к цитомегаловирусу, вирусам Эпштейна — Барра, герпеса и одному из ранее неидентифицированных вирусов из группы ретровирусов.

Патогенез. Наиболее признанной является гипотеза аутоиммунного генеза БШ, в пользу которой свидетельствует частое обнаружение у больных как органоспецифических аутоантител (к эпителию протоков слюнных желез и поджелудочной железы, париетальным клеткам желудка, тиреоглобулину и др.), так и органонеспецифических (ревматоидные и антинуклеарные факторы), антитела к некоторым антигенам (SS-A/Ro и SS-B/La).

Патоморфологическая картина. Основным патогномоничным признаком БШ является лимфоплазмоклеточная инфильтрация, замещающая паренхиму секретирующих желез. Строма желез обычно сохраняется, дольковая структура их не нарушена.

Клиническая картина. Клинические проявления БШ можно разделить на две группы: симптомы, связанные с поражением секретирующих эпителиальных желез (сухой кератоконъюнктивит, увеличение слезных и слюнных желез, ксеростомия, рецидивирующий паротит, сухость слизистых оболочек носа, гортани, трахеи, бронхов, наружных женских половых органов и влагалища, сухость кожи, хронический атрофический гастрит с секреторной недостаточностью, хронический панкреатит), и внежелезистые системные проявления (артралгии, рецидивирующий неэрозивный артрит, миозит, генерализованная лимфаденопатия, псевдолимфома, лимфома, интерстициальная пневмония, альвеолярный легочный фиброз, канальцевый ацидоз, гломерулонефрит, канальцевый ацидоз, синдром Рейно, рецидивирующие гипергаммаглобулинемическая и криоглобулинемическая пурпура, язвенно-некротический васкулит, периферическая полинейропатия, полиневрит, миелополирадикулоневрит, невриты лицевого и тройничного нерва, цереброваскулит). На основании клинической, функциональной и морфологической картины поражения слюнных и слезных желез различают начальную, выраженную и позднюю стадии заболевания.

Постоянным клиническим признаком поражения слезных желез при БШ является сухой кератоконъюнктивит, развитие которого связано с поражением слезных желез и нарушением их секреторной функции. Больные предъявляют жалобы на ощущение рези и жжения, чувства «инородного тела» и «песка» в глазах, появление отделяемого в виде длинных слизистых нитей.

При осмотре выявляется утолщение и гиперемия краев век, инъекция и отечность конъюнктивы, скопление отделяемого в виде комочков в углах глаз, либо в виде слизистых нитей в полости конъюнктивы. Уменьшение объема и изменение качественного состава слезной жидкости приводит к развитию дистрофических изменений конъюнктивы и роговой оболочки глаза, что обусловливает резкое ухудшение зрительных функций.

Возможным осложнением течения сухого кератоконъюнктивита может быть присоединение вторичной инфекции, перфорация роговицы вследствие истончения ткани роговой оболочки.

Вторым обязательным и постоянным признаком БШ является хронический паренхиматозный сиалоаденит, в частности паротит.

Выделяют следующие основные стоматологические признаки: ксеростомию, увеличение слюнных желез, рецидивы паротита и малые признаки, возникающие нередко до появления больших; сухость красной каймы губ, «заеды», стоматит, увеличение регионарных лимфатических узлов, множественный, преимущественно пришеечный кариес, являющийся следствием ранних, доклинических изменений слюнных желез. Для половины больных характерно рецидивирующее течение паротита, у некоторых после очередного обострения паротита железы остаются увеличенными. У трети больных значительное увеличение околоушных слюнных желез развивается постепенно, вызывая характерное изменение овала лица, пальпация их бывает безболезненной или малоболезненной. Увеличение поднижнечелюстных, подъязычных и небных желез встречается редко. Постепенно развивается ксеростомия. В начальной стадии сухость во рту появляется только при физической нагрузке и волнении. В выраженной стадии сухость во рту становится постоянной, сопровождается потребностью запивать сухую пищу, желанием увлажнить рот во время разговора. Слизистая оболочка полости рта ярко-розового цвета, легко травмируется, свободной слюны мало, она пенистая или вязкая, язык сухой, губы покрыты корочками, отмечаются явления ангулярного стоматита, глоссита, может присоединиться вторичная инфекция, в том числе грибковая и вирусная. Характерно наличие множественного пришеечного кариеса. Поздняя стадия характеризуется резкой сухостью во рту, невозможностью говорить и проглатывать пищу без увлажнения рта. Губы сухие, в трещинах, слизистая оболочка с явлениями кератоза, язык складчатый, сосочки языка атрофичны, свободной слюны в полости рта нет. Отмечается частичная или полная адентия вследствие прогрессирования поражений иммунных зон эмали зубов.

Рис. 3

 

Рис. 4

 

Изменения со стороны других органов.

Сухость носоглотки, образование сухих корок в носу, в просвете евстахиевой трубы может приводить к временной глухоте и развитию отита. Сухость глотки, а также голосовых связок вызывает затруднение глотания и осиплость голоса. Развивается субатрофический (атрофический) ринофаринголарингит.

Поражение апокриновых желез наружных половых органов наблюдается у трети больных. Слизистая оболочка влагалища гиперемированная, сухая, атрофичная, нередко больных беспокоят жгучие боли и зуд.

Частым признаком БШ является сухость кожи. Потоотделение может быть снижено.

Патология системы пищеварения при БШ непосредственно связана с основными патогенетическими механизмами заболевания. Наиболее яркими клиническими симптомами поражения верхних отделов желудочно-кишечного тракта является супрафарингеальная дисфагия, связанная с ксеростомией и в ряде случаев с гипокинезией пищевода, и желудочная диспепсия (тяжесть и дискомфорт в эпигастральной области после еды, отрыжка воздухом, тошнота, снижение аппетита). У ²/₃ больных обнаруживается хронический атрофический гастрит с пангипохлоргидрическим типом кислотовыделения. Патология печени (хронический холецистит, гепатит) наблюдается у большинства больных. Клиническая картина характеризуется наличием в ряде случаев жалоб на тяжесть и боли в правом подреберье, горечь во рту, тошноту, плохую переносимость жирной пищи. При использовании гепатотоксических препаратов (циклофосфана, метотрексата и т.д.), могут отмечаться изменения показателей функции печени. Вовлечение в процесс поджелудочной железы (панкреатит) проявляется наличием болевого и диспепсического синдромов. Клинические проявления поражения кишечника (колит) неярко выражены, но присутствуют у большинства больных. Наличие атрофического гастрита с секреторной недостаточностью при БШ нередко приводит к развитию неопластических процессов в желудке.

Артралгия, небольшая скованность по утрам встречается у ²/₃ больных, сравнительно редко развиваются неэрозивные рецидивирующие артриты мелких и крупных суставов, болевые сгибательные контрактуры кистей.

Миалгии и мышечная слабость нередко беспокоят больных, однако клинические признаки миозита и повышение уровня КФК наблюдаются у
5 ‑‑ 10% больных. Исключительно редко может развиться тяжелый миозит.

У 70% больных отмечается регионарная лимфаденопатия (увеличение поднижнечелюстных, шейных, затылочных, надключичных лимфатических узлов) и у 30% больных — генерализованная лимфаденопатия. У больных с генерализованной лимфаденопатией нередко выявляется гепатоспленомегалия (5—10%). Частота появления этих признаков возрастает при наличии васкулита и развития злокачественной лимфопролиферации (псевдолимфома, В‑клеточные лимфомы и макроглобулинемия Вальденстрема).

Различные поражения респираторного тракта наблюдаются у половины больных. Сухость в горле, першение и царапанье; сухой кашель и одышка являются наиболее частыми жалобами. Если первые жалобы чаще связаны с развившимся ринофаринголарингитом и атрофическим трахеобронхитом, то одышка свидетельствует о поражении легочной ткани (интерстициальная пневмония и интерстициальный фиброз).

У трети больных выявляются различные поражения почек (чаще канальцевого аппарата), канальцевый ацидоз, генерализованная аминоацидурия и фосфатурия с развитием в некоторых случаях нефрогенного диабета. Следствием канальцевого ацидоза могут быть остеомаляция, нефрокальциноз и гипокалиемия, приводящая к мышечной слабости. Развитие хронической почечной недостаточности является результатом длительного существования канальцевого ацидоза. Значительно реже наблюдается диффузный гломерулонефрит мембранозно-пролиферативного или мембранозного типа иммунокомплексного характера. Тяжелые формы гломерулонефрита с развитием почечной недостаточности развиваются у больных с криоглобулинемией.

У одной трети больных наблюдается синдром Рейно, чаще стертые формы, тяжелые формы отмечаются только у больных с криоглобулинемией. БШ характеризуется системным поражением микроциркуляторного русла иммунокомплексного генеза, морфологическим субстратом которого являются различные воспалительные и дистрофические изменения сосудов. Три типа васкулита встречаются при БШ: продуктивный, деструктивно-продуктивный и изменения по типу облитерирующего эндартериита, которые не носят самостоятельного характера, а сопутствуют чаще (70%) деструктивно-продуктивному, реже — продуктивному (25%) васкулиту. Кожный васкулит при БШ обусловлен поражением сосудов мелкого и среднего калибра. Капилляриты, сетчатое ливедо, различные виды пурпуры (рецидивирующая гипергаммаглобулинемическая, криоглобулинемическая и смешанная) наблюдаются у 25% больных. При гипергаммаглобулинемической пурпуре мелкоточечные геморрагические высыпания чаще появляются на коже голеней, однако с годами поднимаются выше и могут обнаруживаться на коже бедер и ягодиц. Появление высыпаний чаще сопровождается зудом, болезненным жжением и повышением температуры кожи в области высыпаний. У больных с длительно рецидивирующей пурпурой обычно развивается гиперпигментация кожи вследствие отложения гемосидерина. Клиническим маркером продуктивного васкулита является рецидивирующая гипергаммаглобулинемическая пурпура, которая обнаруживается у 90% больных с этим типом васкулита. Тяжелые васкулиты с развитием множественных язвенно-некротических высыпаний на коже лица, туловища, конечностей, с образованием длительно незаживающих язв голеней чаще развиваются на фоне рецидивирующей крио-
глобулинемической пурпуры. Высыпания по типу крапивницы, мелко- и крупноочаговые геморрагические высыпания и по типу пузырьков с геморрагическим содержимым внутри характеризуют рецидивы криоглобулинемической пурпуры. Нередко высыпания сопровождаются резкими болевыми ощущениями, похолоданием конечностей, выраженным синдромом Рейно, периартикулярным отеком суставов, парестезиями и снижением чувствительности по типу «носков» и «перчаток». В биоптатах отмечается картина деструктивно-продуктивного васкулита. Иммунологическим маркером этого типа васкулита является криоглобулинемия, которая обнаруживается у 97% больных с этим типом васкулита.

Клинические признаки периферической полинейропатии с нарушением чувствительности по типу «носков» и «перчаток», парестезии, реже — полиневриты и мононевриты, невриты лицевого и тройничного нервов наблюдаются у трети больных. Значительно реже могут развиваться миелополирадикулоневриты и цереброваскулиты. Тяжелые поражения центральной и периферической нервной системы чаще обнаруживаются у больных с криоглобулинемией и деструктивно-продуктивным васкулитом.

У 10—15% больных выявляются поражения щитовидной железы (диффузное увеличение, аутоиммунный тиреоидит Хашимото), преимущественно его гипофункция. Аутоантитела к тиреоглобулину и ткани щитовидной железы выявляются в крови значительно чаще.

У трети больных наблюдаются аллергические реакции, чаще — на антибиотики, сульфаниламиды, новокаин, препараты витаминов группы В, а также на химические средства и пищевые продукты.

Грозным осложнением сухого кератоконъюнктивита является перфорация роговицы с полной потерей зрения. Частыми осложнениями при сухости носоглотки, трахеи и бронхов являются синуситы, рецидивирующие трахеобронхиты и пневмонии с формированием хронической пневмонии. При снижении количества слюны и ее бактерицидных свойств у большинства больных развивается дисбактериоз полости рта, приводящий к травматическому, грибковому или вирусному стоматиту. Обострение паротита может повлечь за собой оперативное вмешательство (нередко необоснованное), осложняющееся образованием свищей слюнной железы и ауриколо-темпоральным синдромом. Длительное существование значительно увеличенных околоушных слюнных желез, рентгенотерапия слюнных желез, а также наличие моноклональной криоглобулинемии у больных с БШ увеличивают риск развития злокачественных лимфом.