Противотуберкулезные средства. Классификация. Механизм действия. Сравнительная характеристика препаратов. Принципы применения противотуберкулезных средств. Побочное действие.

В комплексе медикаментозной терапии туберкулеза основное место занимают химиоте-рапевтические средства биологического (антибиотики) и синтетического происхождения.

1. Основные принципы противотуберкулезной химиотерапии и классификация противо-туберкулезных препаратов

Эффективность противотуберкулезной химиотерапии зависит от соблюдения следующих принципов рационального использования химиопрепаратов.

I. Клинические и бактериологические особенности туберкулезного процесса, а также преимущественно бактериостатический характер действия противотуберкулезных средств требуют продолжительных (12-18 месяцев и более) курсов лечения.

II. Ввиду возможного развития резистентности возбудителя к применяемым средствам необходимо их комбинированное применение (2-3 препарата одновременно).

III. Максимально раннее (до результатов бактериологического исследования) применение двух- и трехкомпонентных лекарственных комбинаций повышает надежность достижения лечебного эффекта ввиду практического отсутствия штаммов микробактерий туберкулеза, одновременно устойчивых к двум-трем препаратам.

IV. Наиболее рационален подбор комбинируемых препаратов на основе принципа потенцированного синергизма, поскольку в этом случае увеличивается эффективность проводимой терапии при ограничении органотоксического действия каждого из используемых в комбинации средств.

Клиническая классификация противотуберкулезных средств разделяет их на три группы по степени активности:

I группа (наиболее эффективные препараты): изониазид, рифампицин;

II группа (препараты средней активности): этамбутол, стрептомицин, этионамид, пиразинамид, канамицин, циклосерин, флоримицин, тиоацетазон (тибон);

III группа ( препараты умеренно эффективные): ПАСК, тиоацетазон, бепаск.

Характеристика противотуберкулезных препаратов

Изониазид - основной представитель гидразидов изоникотиновой кислоты (ГИНК).

Ме-ханизм действия изониазида до конца не выяснен. Однако ведущее место в нем занимает подавляющее действие препарата на синтез миколевых кислот - важнейший структурный компонент клеточной стенки микобактерий. Это определяет высокую противотуберкулезную активность изониазида, выраженную избирательность его действия в отношении микробактерий туберкулеза (а также возбудителя лепры), возможность обеспечения бактерицидного (наряду с бактериостатическим) эффекта.

Аналогичны изониазиду другие препараты ГИНК - фтивазид, метазид, салюзид, этиона-мид, протионалид.

 

Рифампицин - полусинтетический аналог антибиотика рифамицина с широким спектром действия.

Механизм антимикробного действия состоит в угнетении синтеза РНК (за счет ингибирования ДНК-зависимой РНК-полимеразы). Характер эффекта в зависимости от концентрации антибиотика может быть бактериостатическим и бактерицидным. Рифампицин применяется при всех формах туберкулеза. Основной недостаток рифампицина - быстрое развитие резистентности к нему. На фоне гепатита или при длительном применении препарат проявляет гепатотоксическое действие, редко вызывает лейкопению, диспептические расстройства, аллергические реакции, не исключено неблагоприятное влияние на плод (противопоказан в первые 3 месяца беременности).

Этамбутанол

Этамбутанол во многом сходен с изониазидом, но действует бактериостатически, инги-бируя синтез РНК. Из побочных эффектов наиболее характерны нарушения зрения в виде расстройств цветового восприятия, тяжелого неврита зрительного нерва (как правило, обра-тимых при своевременной отмене препарата). Другие аллергические осложнения (аллергические реакции) редки.

Спектр действия этионамида включает микобактерии туберкулеза и возбудитель прока-зы. Привыкание к нему микобактерий развивается быстро. Из желудочно-кишечного тракта всасывается хорошо, также хорошо проходит гематоэнцефалический барьер, быстро инакти-вируется, метаболиты выводятся почками.. Основное побочное действие - раздражающее. Иногда возникают аллергические реакции, редко - гепатит, ортостатический коллапс, нарушения со стороны центральной и перифери-ческой нервной системы.

 

Стрептомицин - антибиотик, образующийся в процессе жизнедеятельности лучистых грибов. Активен в отношении микобактерий туберкулеза и грамотрицательных микроорга-низмов. Не действует на анаэробы, риккетсии, вирусы. Действует бактерицидно. Эффект связан с подавлением синтеза белка на уровне рибосом в микробной клетке.

Токсичен: вызывает поражение VIII пары черепных нервов, развиваются глухота, аллер-гические реакции, блокада нервно-мышечной передачи вплоть до остановки дыхания, нару-шения функции почек и формулы крови.

Очень похож по своему действию (но менее токсичен) канамицин (антибиотик из группы аминогликозидов). Циклосерин - антибиотик с широким спектром действия. Эффективен в отношении вне- и внутриклеточных бактерий туберкулеза. Благодаря химическому сходству с D-аланином способен по конкурентному принципу нарушать образование дипептида D-аланин-D-аланин, необходимого для построения клеточной стенки ряда бактерий. Действует бактерицидно, что объясняет относительно медленное развитие устойчивости к нему.

Может вызывать нервно-психические расстройства, головную боль, головокружение, тремор, судороги, возбуждение, психозы, депрессии. Уменьшению нейротоксических эффектов способствует одновременное назначение пиридоксина, глутаминовой кислоты, препаратов АТФ. Другие осложнения циклосериновой терапии (депрессии, аллергические реакции) редки.

 

Флоримицина сульфат (виомицин) по химиотерапевтическим свойствам сходен с кана-мицином. Тиоацетазон назначают внутрь при внелегочных формах туберкулеза (туберкулез серозных и слизистых оболочек, лимфатических узлов и т. д., а также при проказе; к нему медленно развивается резистентность. Наиболее токсичен в отношении системы кроветворе-ния (анемия, лейкопения, агранулоцитоз) и печени (дистрофические изменения вплоть до желтой атрофии), возможны диспепсия и аллергические реакции.

Натрия парааминосалицилат (ПАСК) оказывает довольно слабое туберкулостатическое действие за счет конкурентного антагонизма с парааминобензойной кислотой. Главное дос-тоинство препарата состоит в медленном развитии устойчивости к нему микобактерий ту-беркулеза. Применяется при всех формах туберкулеза, главным образом - внутрь, иногда внутривенно. Наиболее харак-терные побочные действия: раздражающее действие, реже - агранулоцитоз, гепатит, кри-сталлурия, гипотиреоидный зоб и аллергические реакции. К группе ПАСК относится также препарат бепаск.