Антиагреганты и фибринолитические средства. Классификация. Механизм действия препаратов. Показания к назначению. Пути введения.

СРЕДСТВА, ПОНИЖАЮЩИЕ СВЕРТЫВАЕМОСТЬ КРОВИ, ИЛИ АНТИТРОМБОТИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА:

1. Антикоагулянты:

а) прямого действия (гепарин и его препараты, гирудин, цитрат натрия, антитромбин III);

б) непрямого действия (неодикумарин, синкумар, фенилин, фепромарон).

2. Фибринолитики:

а) прямого действия (фибринолизин или плазмин);

б) непрямого (активаторы плазминогена) действия (стрептолиаза, стрептокиназа, урокиназа, актилизе).

3. Антиагреганты:

а) тромбоцитарные (ацетилсалициловая кислота, дипиридамол, пентоксифиллин, тиклопидин, индобуфен);

б) эритроцитарные (пентоксифиллин, реополиглюкин, реоглюман, рондекс).

Согласно классификации, эту группу препаратов делят на коагулянты прямого и непрямого действия, однако иногда их делят и по другому принципу:

1) для местного применения (тромбин, губка гемостатическая, пленка фибринная и др.)

2) для системного применения (фибриноген, викасол).

К антиагрегантамотносятся лекарственные средства, обладающие способностью угнетать индуцированную повреждением эндотелия сосудов агрегацию тромбоцитов.

В клинической практике в качестве антиагрегантов используют: неселективные ингибиторы фермента циклооксигеназы - ацетилсалициловую кислоту; конкурентный ингибитор фосфодиэстеразы - препаратдипиридамол, блокаторы АДФ-рецепторов тромбоцитов -тиклопидин, клопидогрельи др.

 

В настоящее время в качестве основного антиагреганта рассматривают ацетилсалициловую кислоту. Препарат обладает способностью тормозить агрегацию и адгезию тромбоцитов. В основе механизма действия препарата лежит его способность блокировать активность фермента циклооксигеназы и тем самым подавлять синтез тромбоксана А2. Ацетилсалициловую кислоту в качестве антиагреганта в клинической практике используют в небольших дозах (50 - 375 мг в сутки) - препаратытромбо АСС, аспирин кардио и др. Это обусловлено тем, что в таких дозах ацетилсалициловая кислота подавляет синтез тромбоксана А2в тромбоцитах на 90 -98 %.

В основе антиагрегантного действия дипиридамола (курантил) лежит способность препарата увеличивать содержание в тромбоцитах цАМФ путем блокады активности фермента фосфодиэстеразы и повышать содержание в плазме крови аденозина, являющегося антагонистом естественного агреганта АДФ.

Механизм антиагрегационного действия препарата тиклопидин (тиклид) обусловлен способностью препарата блокировать расположенные на мембране тромбоцитов рецепторы для АДФ, что влечет за собой торможение вызываемого АДФ связывания тромбоцитов с фибриногеном и тем самым подавлять их агрегационную активность Аналогичным механизмом антиагрегационного действия обладает и препаратклопидогрель.

В клинической практике антиагреганты используют для профилактики тромбозов коронарных сосудову пациентов с нестабильнойстенокардией и инфарктом миокарда, профилактики тромбозов у пациентов после аортокоронарного шунтирования, операций на клапанах сердца, профилактики тромбозов у больных с атеросклеротическим поражением сосудов головного мозга, профилактики венозных тромбозов и т.д.

Агрегация тромбоцитов в значительной степени регулируется системой тромбоксан-простациклин. Оба соединения образуются из циклических эндопероксидов, являющихся продуктами превращения в организме арахидоновой кислоты, и действуют соответственно на тромбоксановые и простациклиновые рецепторы.

Тромбоксан А2 (ТХА2) повышает агрегацию тромбоцитов и вызывает выраженную вазоконстрикцию. Синтезируется он в тромбоцитах. Механизм повышения агрегации тромбоцитов, очевидно, связан со стимуляцией фосфолипазы С вследствие активирующего влияния тромбоксана на тромбоксановые рецепторы.

Наряду с тромбоксаном к числу стимуляторов агрегации тромбоцитов относятся также коллаген сосудистой стенки, тромбин, АДФ, серотонин, простагландин Е2, катехоламины.

Прямо противоположную роль играет простациклин. Он препятствует агрегации тромбоцитов и вызывает вазодилатацию. Это наиболее активный эндогенный ингибитор агрегации тромбоцитов. В больших концентрациях он угнетает адгезию (прилипание) тромбоцитов к субэндотелиальному слою стенки сосудов (препятствует их взаимодействию с коллагеном).

Для практических целей большое значение имеют средства, препятствующие агрегации тромбоцитов. Действуют они в следующих направлениях:

I. Угнетение активности тромбоксановой системы

1. Снижение синтеза тромбоксана

а. Ингибиторы циклооксигеназы (кислота ацетилсалициловая)

б. Ингибиторы тромбоксансинтетазы (дазоксибен)

2. Блок тромбоксановых рецепторов1

3. Вещества смешанного действия (1б + 2; ридогрел)

 

II. Повышение активности простациклиновой системы

1. Средства, стимулирующие простациклиновые рецепторы (эпопростенол)

III. Средства, угнетающие связывание фибриногена с тромбоцитарными гликопротеиновыми рецепторами (GP IIb/IIIа)

1 Получен ряд блокаторов тромбоксановых рецепторов, которые находятся на стадии исследования (дальтробан).

1. Антагонисты гликопротеиновых рецепторов (абциксимаб, тирофибан)

2. Средства, блокирующие пуриновые рецепторы тромбоцитов и препятствующие стимулирующему действию на них АДФ (гликопротеиновые рецепторы при этом не активируются) (тиклопидин, клопидогрел)

IV. Средства разного типа действия (дипиридамол, антуран).