Методы лечения пролежней на разных стадиях

 

(Pressure Ulcel Advisory Panel, 1989, цитируется по А.Н. Беловой, 2003)

 

Стадия	Характеристика	Задачи лечения	Лечение
	Эритема кожи, не ис-	Защита кожных	Консерватив-
	чезающая в течение	покровов		ное: УФО,
	30 мин после переме-			УВЧ, СВЧ
	ны положения, эпидер-
	мис интактен
	Поверхностный дефект	Очищение раны и	Консерватив-
	кожи; появление пузы-	создание	условий	ное: повязки
	ря на фоне эритемы	для заживления	УФО, УВЧСВЧ
	Поражение всей тол-	Очищение раны	Оперативное
	щины кожи	Закрытие	раны
		хирургическим
		путем

	Частные методики адаптивной физической культуры
		Продолжение	табл. 6.9
	Деструкция кожи и
	подлежащих тканей до	То же		То же
	фасции, мышцы, кости
	сустава

 

Тяжесть пролежня определяется обширностью и глубиной пора-жения кожи, мягких тканей и костной ткани, при тяжелых пролеж-нях возможно развитие угрожающего жизни сепсиса.

 

Основным фактором, вызывающим пролежни, является давление; фактором риска является как продолжительное незначительное дав-ление, так и кратковременное интенсивное. Из-за отсутствия чув-ствительности парализованные пациенты не ощущают дискомфорта при длительном нахождении в одном и том же положении, при этом ограничение либо отсутствие самостоятельной двигательной активности не позволяет изменять положение тела самостоятельно. Время от начала воспалительной реакции до развития некроза тка-ней на значительную глубину составляет от одного до шести часов (Рак А.В. с соавт., 2002). Наиболее часто пролежни появляются на костных выступах и в кожных складках: на крестце, над седалищны-ми буграми, в области большого вертела, в паховой области, на ме-диальных поверхностях коленных суставов, в области пяточной кос-ти. Появлению пролежня предшествует ряд признаков: отечность тканей, изменение цвета кожи, появление пузырей.

 

Профилактикой пролежней является хороший уход за боль-ным, включая:

 

1) частую смену положения тела больного: при возможности самостоятельного изменения положения — каждые 15 мин; при отсут-ствии самостоятельных движений: в положении сидя — каждый час, в положении лежа — каждые 1—2 ч, в том числе в ночное время;

 

2) использование противопролежневых пневматических, водяных

 

и иных матрасов; применение подкладных резиновых либо ватно-марлевых кругов, гелевых подушек и прокладок из овчины и других мягких материалов, предотвращающих давление на потенциально опас-ные зоны в положениях лежа и сидя;

 

3) содержание кожи сухой и чистой; при недержании мочи не-обходимо не только регулярно менять памперсы, но и обеспечивать влажную обработку тела;

 

4) уход за кожей с использованием специальных средств, в том числе чередование смягчающих мазей (кремов) и дубящих растворов;

 

 

Глава б

 

5) общегигиенические мероприятия: частая смена постельного и нательного белья, отсутствие на нем грубых швов и травмирующих

 

деталей; 6) полноценное питаниг с соблюдением норм белка и витамина С.

 

Пролежни подлежат хирургическому консервативному, а при значительном распространении — оперативному лечению, при необ-ходимости выполняется пластика мышечно-кожным лоскутом. Пока-зано физиотерапевтическое лечение (лазеротерапия, озонотерапия).

 

Наличие тяжелык пролежней является противопоказанием для активных занятий физическими упражнениями. Небольшие пролеж-ни, а также проле>£ни в:тадии заживления ограничением в заня-тиях лечебной гимнастикою не являются, напротив, двигательная ак-тивность, усиливая микроциркуляцию, ускоряет процесс их заживления.

 

Остеопороз — системное метаболическое заболевание, для ко-торого характерно снижение плотности костной ткани, создающее высокий риск переломов. Среди пациентов со спинномозговой трав-мой частота переломов ксстей в 10 раз выше, чем среди здоровых. Частота переломов коррелирует с продолжительностью заболева-ния. Потеря кальция (калщиурия) наблюдается уже на десятый день и достигает максимума через 1—6 мес после травмы.

 

Причинами остеопороза при плегиях являются: 1) отсутствие нагрузки на костную ткань из-за имобилизации; 2) дисбаланс между формированием костной чкани и ее резорбцией после спинномозго-вой травмы (небольшое возрастание активности остеобластов при десятикратном увеличении активности остеокластов) (Weiss D., 2002).

 

Доказана эффективно:ть интенсивных физических нагрузок (под-держание вертикальной позы в специальных приспособлениях, си-ловая гимнастика, заняти* на велотренажере, функциональная элек-тростимуляция мышц) для предотвращения остеопороза при начале занятий в течение 6 недель после спинномозговой травмы. Занятия по той же программе с хронически парализованными пациентами для предотвращения остеопороза либо восстановления плотности ко-стной ткани были неэффективны.

 

Гетеротопическая оссификация — образование зрелой кост-ной ткани в мягких тканях организма. По данным разных авторов, гетеротопическая оссификация выявляется у 11—76% больных с трав-мой СМ, з 10—20% случаев она приводит к ограничению движе-ний. Причины гетеротопнческой оссификации связывают с локаль-ными нарушениям? метаболизма и микроциркуляции, а также нарушением нейрогенного контроля над превращением мезенхималь-ных клеток в остеобласчы (Stover S. с соавт., 1991). К факторам

₃₁₈ Частные методики адаптивной физической культуры

 

 

риска относятся повышение мышечного тонуса, переломы трубчатых костей, гематомы. Эктопическая кость формируется обычно в обла-сти крупных суставов снаружи от суставной капсулы либо в обла-сти перелома трубчатых костей через 1—3 мес после травмы. Осси-фикаты локализуются в соединительной ткани между пластами мышц, но не в самих мышцах. Клиническая картина характеризуется бо-лью, отеком, эритемой и индурацией пораженной области, иногда — повышением температуры. При локализации в области сустава мо-жет наблюдаться ограничение подвижности вплоть до развития ан-килоза. К осложнениям гетеротопической оссификации относятся компрессия нервных стволов, развитие пролежней, повышение риска развития тромбофлебита глубоких вен.

 

Лечение включает назначение медикаментозных средств, лечеб-ной гимнастики, по показаниям — оперативное вмешательство, на-правленное на удаление либо частичную резекцию оссификата.

 

Тромбозы в системе глубоких вен возникают, по различнымданным, у 47—100% больных с травмой CM (Merli G. с соавт.,1988). Патогенез тромбоза глубоких вен описывается как замедление кро-вотока, повреждение сосудистой стенки и повышение свертывающих свойств крови. У пациентов с травмой спинного мозга парезы или параличи мышц способствуют развитию венозного стаза в сосудах нижних конечностей; изменения в свертывающей системе крови, возникающие как реакция на травму, приводят к гиперкоагуляции; повреждение сосудистой стенки наступает вследствие прямой трав-мы или сдавления парализованными мышцами. Наиболее высок риск тромбоза глубоких вен в первые 2—3 недели после травмы, но он может развиться и в поздние сроки. Обычно процесс локализуется в венах нижних конечностей из-за склонности венозной системы нижних конечностей к застойным явлениям.

 

Профилактические мероприятия направлены на улучшениеоттока крови по венам нижних конечностей (неспецифическая про-филактика) и на коррекцию нарушений свертывающей системы крови при наличии показаний (специфическая профилактика). Неспецифи-ческая профилактика показана всем длительно обездвиженным боль-ным с миелопатиями и включает слегка возвышенное положение конечностей, раннее назначение пассивных и пассивно-активных дви-жений в парализованных конечностях, обеспе'чение адекватной гид-ратации, лечение дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточно-сти, бинтование ног, использование эластичных медицинских чулок либо специальных противоэмболических чулок дозированной компрессии. Использование эластичных медицинских чулок, по данным A. Allan