Изменения в скелете усеченной и сохранившейся нижней — КиберПедия 

Адаптации растений и животных к жизни в горах: Большое значение для жизни организмов в горах имеют степень расчленения, крутизна и экспозиционные различия склонов...

Архитектура электронного правительства: Единая архитектура – это методологический подход при создании системы управления государства, который строится...

Изменения в скелете усеченной и сохранившейся нижней

2017-06-02 796
Изменения в скелете усеченной и сохранившейся нижней 0.00 из 5.00 0 оценок
Заказать работу

 

конечности. Характерными последствиями ампутации в детскомвозрасте являются отставание в росте сохранившейся части конеч-ности и ее деформация. В результате ампутации удаляется один из важных источников роста конечности в длину — дистальный мета-эпифизарьый ростковый хрящ. По данным экспериментальных ис-следований, отставание в росте костной культи бедра после ампута-ции дистальнее периферического росткового хряща составляет в среднем 26%, в то время как после ампутации проксимальнее пери-ферического росткового хряща — 59,8%. После ампутации голени в нижней трети проксимальнее периферического росткового хряща большеберцовой кости отставание в росте в среднем равно 36,5%. В процессе роста ребенка относительное укорочение культи нарас-


 

 

Глава 7  

 

тает. Кроме того, возникающие после ампутации трофические нару-шения в костях, помимо регрессивных процессов, проявляются в снижении жизнедеятельности росткового хряща и камбиального слоя надкостницы, а также в преждевременном синостозировании.

 

Начальным проявлением преждевременного синостозирования является сужение эпифизарной щели относительно таковой на сим-метричной конечности Как следствие указанных процессов снижа-ется рост в длину, нарушается дифференцировка костной ткани, раз-вивается концентрическая и эксцентрическая атрофия Существенное влияние на отставание культи в росте, кроме того, имеет неизбеж-ное нарушение нормальной функции усеченной конечности.

 

Важнейшими стимуляторами активности метаэпифизарного хряща и роста костей в длину являются опорная функция и проходящее по оси конечности продольное давление силы тяжести тела на эпифи-зарные зоны трубчатых костей. Другим фактором, определяющим активность функции метаэпифизарного хряща и стимулирующим рост в длину, является тонус мышц, окружающих сустав Отставание в росте, как правило, тем более выражено, чем короче культя.

 

Оссификация ростковой зоны малоберцовой кости происходит медленнее, и ее щель почти всегда шире, чем большеберцовой Это, наряду с ее большей активностью, и обусловливает столь часто на-блюдаемый преимущественный рост и выстояние малоберцовой кос-ти. Рост культи происходит неравномерно, но установлено, что в среднем культя в течение года увеличивается в длину на 1 см. За такой же период размер «колено-пол» сохранившейся конечности увеличивается в среднем на 3 см.

 

Вследствие нарушенного роста новообразованные костные бал-ки, идущие от зоны роста, не создают нормальную костную сеть, а скапливаются в виде пластов, которые уплотняются и становятся видимыми на рентгенограмме. Таким образом, анатомическим суб-стратом этих линий являются пластинки костного вещества, образу-ющиеся при нарушении роста в длину.

 

После ампутации голени наблюдается отставание в росте бедра как по длине, так и по окружности. Степень укорочения бедра зави-сит не столько от уровня ампутации, сколько от ее давности и возра-стного периода, когда она произведена. Чем в более раннем возрас-те ребенок потерял конечность, тем больше бедро отстает в росте. У части детей наряду с атрофией остеопороз распространяется на бедро и соответствующую половину таза

 

Неравномерный рост культи голени, отставание роста диафиза в толщину при почти нормальном росте эпифиза, а также специфи-ческие условия нагрузки в области посадочного кольца, особенно


  Частные методики адаптивной физической культуры  
   

 

при нерациональном протезировании, постепенно приводят к образо-ванию грибовидной формы культи. Кроме того, в местах сосредото-чения давления приемной гильзы нередко образуются деформации мыщелков (преимущественно внутреннего и головки малой берцо-вой кости). Такие изменения бывают только после ампутации в дет-ском возрасте и встречаются у 25 % детей с культями голени (Рож-ков А.В., 1999).

 

Детские культи в процессе роста ребенка могут подвергаться значительным изменениям: меняются размеры и формы культи, ее ориентация относительно проксимального сегмента. Нарушение функ-ции мышц способствует (особенно при неблагоприятных условиях нагрузки) развитию различных деформаций культей: варусной, валь-гусной, рекурвации, наклону проксимального метафиза большеберцо-вой кости кзади.

 

Основной причиной образования деформаций детских куль-тей голени считается отсутствие, недостаточность или неравно-мерность нагрузки на ростковые зоны в связи с дефектами про-тезирования.

 

Деформации детской культи могут возникать и по другим при-чинам, например, воздействия стягивающих рубцов, неодинаковой ин-тенсивности роста берцовых костей при наличии костного блока и др. В большинстве же случаев они являются следствием ходьбы на коротком протезе, с неправильной схемой построения.

 

Основные нарушения процесса формирования костно-мышечной системы после ампутации бедра проявляются в атрофии и недораз-витии не только самой культи, но и головки бедра и вертлужной впадины, соответствующей половине таза, а также в закономерном увеличении шеечно-диафизарного угла.

 

Атрофия кортикального слоя и мягких тканей культи бедра вы-ражена в большей степени в наружных отделах и достигает 53,5% и 41,8% на коротких культях и 42,1% и 43,6% — на длинных. Параллельно с атрофией кортикального слоя происходит уменьше-ние диаметра кости почти вдвое по сравнению с диаметром бедрен-ной кости здоровой конечности. В то же время рост эпифиза в ши-рину соответствует норме.

 

После ампутации бедра отмечаются недоразвитие вертелов, за-держка формирования шеечно-диафизарного угла. Причиной задерж-ки процесса нормализации шеечно-диафизарного угла является от-сутствие осевой нагрузки на конечность вследствие ампутации и нарушения мышечного равновесия в области шейки. Степень увели-чения угла тем больше, чем в более раннем возрасте произведена ампутация. Соответствующая половина таза, как правило, также не-


 

 

Глава 7  

 

доразвита (отставание в развитии может достигать 15%), ротирова-на кнаружи и, при наличии сгибательной контрактуры, кпереди. Ко-роткие культи чаще находятся в положении отведения и наружной ротации. Клиническое значение задержки формирования нормально-го шеечно-диафизарного угла состоит в том, что ягодичные мышцы оказываются ослабленными и прк ходьбе на протезе этс проявляет-ся в неустойчивости походки. У детей после односторонней ампута-ции бедра наблюдается сколиотическая установка позвоночника вслед-ствие нарушения мышечного равновесия и превалирующего действия мышц ягодичной области на стороне сохраненной конечности.

 

Изменения, связанные с ампутацией у детей, распространяются и на сохранившуюся конечность. Вследствие перегрузки и особых условий функции иногда развиваются статические деформации в виде рекурвации коленного сустава и понижения свода стопь.

 

Слабый мышечно-связочный аппарат стопы ребенка не может противостоять значительно возросшей нагрузке после утраты одной из конечностей, вследствие чего у большинства детей возникает ста-тическая недостаточность стопы.

 

Изменения в скелете усеченной верхней конечности. Ампу-тация верхней конечности в детском возрасте или врсжденное ее недоразвитие влекут за собой значительные изменения усеченного сегмента, а также скелета всей конечности и соответствующей поло-вины плечевого пояса. Эти изменения тем более выражены, чем проксимальнее уровень ампутации. Их причинами являются выпаде-ние многообразной сложной функции конечности и трофические рас-стройства, связанные с ампутацией.

 

Коничность проявляется раньше и больше всего на культях плеча, где диспропорция роста мягких тканей и костей наиболее вы-ражена. Она зависит от способа ампутации, возраста ребенка, харак-тера заживления раны и вида травмы. Так, после электротргвмы, за-канчивающейся ампутацией плеча, происходит более раннее синостозирование ростковой зоны, что, по-видимому, связанс с более выраженными трофическими нарушениями.

 

Формирование детской культи плеча в различные возрастные периоды протекает по-разному. Так, в период наиболее активного роста культя плеча нередко растет интенсивнее здоровой <онечно-сти. После 12 лет рост культи в длину практически прекращается, в то время как процесс остеокластического рассасывания на конце костной культи продолжается. Как следствие серьезных трофичес-ких нарушений остеопороз захватывает не только культю, но и соот-ветствующую половину плечевого пояса. Эти изменения тем менее выражены, чем дистальнее уровень усечения.


376 Частные методики адаптивной физической культуры

 

На культях предплечья неравномерный рост парных костей при-водит к преобладанию роста лучевой кости. Однако вследствие ме-нее интенсивного роста культи вообще и наличия двух костей ко-ничность культей предплечья менее выражена, а синдром врастания наблюдается реже, чем на культях плеча.

 

Установлено, что вывихи не связаны с характером травмы и проявляются спустя 3—5 лет после ампутации, безболезненны и легко вправимы. На основании клинико-рентгенологических данных выде-лено две стадии развития вывиха. Образованию вывиха способству-ет нарушение процесса формообразования суставных концов плеча и лопатки в связи с отсутствием нормальной функции сустава. Вывих культи плеча осложняет протезирование.

 

У детей после ампутации предплечья в верхней трети часто развиваются рекурвация в локтевом суставе и вывих головки луче-вой кости. В первой стадии (давность ампутации 3—5 лет) имеются умеренная рекурвация, расширение суставной щели, недоразвитие локтевого отростка, скошенность головки лучевой кости, уменьшение площади контакта ее с мыщелком плеча. Во второй стадии (спустя 5 лет и более после ампутации) рекурвация локтевого сустава уве-личивается, головка находится вне сустава, контурируется на перед-ней поверхности предплечья и легко смещается. Причиной вывиха головки лучевой кости после ампутации предплечья является нару-шение динамического равновесия мышц, главным образом ослабле-ние усеченных мышц — пронатора круглого и плечелучевой при нормальной функции двуглавой мышцы. При врожденных дефектах механизм образования в основном тот же, но имеет большое значе-ние недоразвитие не только мышц, но и связок, а также всего суста-ва (Витковская А.Н., 1981; Рожков А.В., 1999).

 

 

7.2. Врожденные пороки развития конечностей

 

Частота врожденных пороков развития опорно-двигательного аппарата, по данным различных авторов, колеблется от 0,3 до 22%. Аномалии конечностей составляют 55% всех пороков развития опор-но-двигательной системы.

 

Аномалии развития нижних конечностей. Врожденные уко-

 

рочения и деформации нижних конечностей относятся к тяжелым порокам развития скелета. Они прогрессивно нарастают с возрас-том ребенка, а также сопровождаются рядом сопутствующих дефор-маций органов движения и опоры (сколиоз, перекос таза, образова-ние контрактур в суставах как пораженной, так и здоровой конечности и др.).


 

Глава 7

 

Аномалия развития нижних конечностей проявляется в недо-развитии отдельных сегментов либо в отсутствии дистального отдела по типу культи.

 

Наиболее многочисленную группу составляют дети с аномали-ей развития бедра. Эта группа может быть разделена на четыре под-группы в зависимости от вида дефекта. В первую подгруппу входят пациенты с аномалией развития бедра, в котором сохранены все сегменты. Для них характерны укорочение бедра различной степени, деформация или недоразвитие его проксимального или дистального отделов, атрофия мягких тканей.

 

Вторую подгрупиу составляют пациенты с отсутствием прокси-мального отдела бедра. При этом, как правило, дистальный отдел бедра сочленяется с тазом выше вертлужной впадины. Однако при на-грузке недоразвитой конечности сохраняется ее опорная функция.

 

К третьей подгруппе относятся больные с зачатками мыщелков бед-ра (т.е. почти полным отсутствием данного сегмента), при этом голено-стопный сустав располагается на уровне коленного сустава здоровой конечности. Опорная функция значительно нарушена, отмечается сме-щение бедра относительно костей таза, а голени относительно бедра.

 

Четвертую подгруппу составляют пациенты с полным отсутстви-ем бедренной кости, когда с костями таза сочленяется большеберцо-вая кость. При нагрузке конечности смещение ее относительно кос-тей таза не наблюдается. Опорная функция конечности сохранена.

 

Аномалии развития голени и стопы встречаются несколько реже, чем бедра. Данная патология намного труднее поддается коррекции и требует сложного и атипичного протезирования. Аномалия разви-тия этих сегментов конечности проявляется в виде:

 

1) преимущественного недоразвития малоберцовой кости;

 

2) недоразвития большеберцовой кости;

 

3) недоразвития дистального отдела голени и стопы.

 

Дети с недоразвитием малоберцовой кости составляют наибо-лее многочисленную группу. Характерной особенностью подобных нарушений является укорочение голени, недоразвитие или полное отсутствие малоберцовой кости, изменение формы большеберцовой кости, недоразвитие стопы. При изменении формы большеберцовой кости в виде ее саблевидного искривления, движение в коленном суставе осуществляются с полной амплитудой. Наиболее значитель-ные изменения наблюдаются в дистальном отделе: голеностопный сустав не сформирован, недоразвитая стопа находится в эквинус-ном положении и нередко смещена кнаружи и проксимально вдоль оси голени. Поверхностью, испытывающей максимальную нагрузку, становится дистальный конец большеберцовой кости и наружный край


 

недоразвитой стопы. Следует отметить, что при этом конечность в целом является опороспособной.

 

Более тяжелую подгруппу составляют дети с недоразвитием большеберцовой кости. Для них характерны укорочение голени, ее варусное отклонение, вывих малоберцовой кости, недоразвитие и вы-вих стопы кнутри, сгибательная контрактура в коленном суставе с выраженной «парусностью» кожи в подколенной ямке от средней трети бедра до средней трети голени. Наблюдается смещение про-ксимальной головки малоберцовой кости вверх. Конечность, как пра-вило, утрачивает опороспособность. Недоразвитие большеберцовой кости встречается в виде дефекта проксимального, центрального или дистального ее отделов. В первом случае не сформирован коленный сустав, а в остальных случаях — голеностопный.

 

Недоразвитие дистального отдела голени с резко выраженным дефектом стопы встречается наиболее редко. У таких детей при наличии обеих костей голени отмечается ее укорочение. Конечность имеет форму культи с булавовидным утолщением и наличием ру-диментов стопы и подошвенной кожи. При нагрузке, несмотря на смещение булавовидного образования, конечность сохраняет опоро-способность. У таких детей нередко отмечается укорочение бедра с явлениями ротации его дистального отдела кнаружи.

 

Аномалия развития стопы проявляется в уменьшении ее длины, изменении формы и взаиморасположения костей, а также в отсут-ствии одной или нескольких костей предплюсны и пальцев. Часто отмечается установка стопы в положении тыльного сгибания. При-мерно у 30% детей с аномалией развития стопы наблюдается не-большое укорочение проксимально расположенных сегментов конеч-ности — голени и бедра.

 

Аномалии развития сегментов нижних конечностей отличаются большим разнообразием. В ряде случаев наблюдается почти про-порциональное недоразвитие всех сегментов нижних конечностей либо с небольшим преобладанием дефектов одного из сегментов. В других случаях характерна преимущественная аномалия проксималь-ных сегментов при относительно небольших дефектах дистального либо выраженное недоразвитие дистальных сегментов и отсутствие проксимального сегмента. Характерным признаком является значи-тельное укорочение конечности. Голень и бедро могут быть пред-ставлены общим конгломератом, при этом опорная функция либо сохранена, либо отсутствует.

 

Поперечные дефекты встречаются по типу культи стопы, голени и бедра, а также полного отсутствия конечности (подобно вычлене-нию в тазобедренном суставе) — амелии. Отличительной особен-


 

 

Глава 7  

 

ностью таких культей является наличие рудиментов на торце. Таким образом, при всем разнообразии проявлений врожденные

 

дефекты развития нижних конечностей можно разделить согласно классификации, принятой Международной ассоциацией протезистов

 

и ортопедов (ISPO), на следующие анатомо-функциональные группы.

 

1. Аномалия развития бедра.

 

2. Аномалия развития голени и стопы:

 

— с преимущественным недоразвитием малоберцовой кости;

 

— с преимущественным недоразвитием большеберцовой кости;

 

— с недоразвитием дистального отдела голени и стоты,

 

— аномалия развития стопы.

 

3. Аномалия развития всех сегментов конечности.

 

4. Аномалия развития дистального отдела конечности по типу

 

культи.

 

— стопы,

 

— голени;

 

— бедра;

 

— после вычленения бедра.

 

При тяжелых формах аномалии развития нижних конечностей единственным способом, позволяющим обеспечить больных протез-

 

• но-ортопедическими изделиями, является хирургическое вмешатель-ство, которое преследует две цели:

 

* восстановить опорно-двигательную функцию конечности пу-тем устранения основных проявлений недоразвития: укорочения, де-формации, контрактур, нестабильности суставов;

 

* обеспечить подготовку к сложному протезированию путем устранения наиболее выраженных деформаций.

 

Решение первой задачи иногда позволяет вернуть ребенку воз-можность ходьбы, приближающейся к нормальной без применения средств протезирования. Однако это возможно лишь у небольшого количества больных, у которых аномалии развития выражены не-значительно и могут быть устранены с помощью консервативных и хирургических методов лечения.

 

Восполнить утраченную или значительно нарушенную функцию опоры и движения возможно с помощью протезно-ортопедических изделий При этом необходимо компенсировать укорочение недораз-витой конечности, создать возможность для ходьбы, приближающейся к нормальной, а также обеспечить должный косметический вид.

 

Важное значение имеет использование опорности дистального отдела недоразвитой конечности, что значительно улучшает адапта-цию ее к протезно-ортопедическим изделиям, обеспечивает «чувство земли», повышает функциональные возможности протезируемой ко-


 

нечности и способствует нормальному росту и развитию ее выше-лежащих сегментов и туловища (Чеминава Т.В., 1999).

 

Аномалии развития верхних конечностей. Врожденные дефек-ты представляют особую группу деформации верхних конечностей. По международной классификации эти дефекты разделяются на два вида: недоразвитие руки по продольному и поперечному типам.

 

Общими функциональными и клинико-рентгенологическими при-знаками дефектов обеих групп является ограничение или полное отсутствие функции схвата и удержания предметов, атрофия мягких тканей и костей кисти, предплечья, плеча, задержка процессов остео-генеза и укорочение пораженной руки в сравнении со здоровой от 1,5 см до полной ее утраты (амелия)

 


Поделиться с друзьями:

Археология об основании Рима: Новые раскопки проясняют и такой острый дискуссионный вопрос, как дата самого возникновения Рима...

Организация стока поверхностных вод: Наибольшее количество влаги на земном шаре испаряется с поверхности морей и океанов (88‰)...

Индивидуальные очистные сооружения: К классу индивидуальных очистных сооружений относят сооружения, пропускная способность которых...

Историки об Елизавете Петровне: Елизавета попала между двумя встречными культурными течениями, воспитывалась среди новых европейских веяний и преданий...



© cyberpedia.su 2017-2024 - Не является автором материалов. Исключительное право сохранено за автором текста.
Если вы не хотите, чтобы данный материал был у нас на сайте, перейдите по ссылке: Нарушение авторских прав. Мы поможем в написании вашей работы!

0.087 с.