Этапы двигательной реабилитации

В качестве основного метода инициации спинальной локомотор-ной активности для полностью (тип А, В по Frankel) и частично (тип С) парализованных пациен-тов служит эпидуральная либо накожная электростимуляция поясничного утолщения спин-ного мозга, дополнительным ме-тодом инициации спинальной ло-комоторной активности является

 

проприоспинальная стимуля-ция. Занятия проводятся при вер-тикальном положении пациента

 

в подвесной системе (рис. 6.3)

или при горизонтальном положе-нии с облегченным положением ног (рис. 6.4).

 

3. Естественная локомоция может осуществляться при ус-ловии поддержания позы. Известно, что контроль позы и поочеред-ная активность конечностей при локомоции осуществляются различ-ными супраспинальными структурами, а задачи поддержания позы и шагания у пациентов с плегиями являются конкурирующими, поэто-му тренировать их надо раздельно, создавая облегченнье условия для реализации каждой из них.

 

Для пациентов с неполной плегией (тип С и D) эти методы дополнены тренировкой на тредмиле в условиях верти-кальной разгрузки в подвесной парашютной системе и про-граммируемой многоканальной

 

Рис. 6.3. Вертикальное положение пациента в парашютной подвесной системе

Рис.6.4. Положение пациента лежа на спине с подвешенными на балканских рамах ногами используется при проприоспинальной стимуляции и ЭССМ с эффектом «шагания»

 

электростимуляцией мышц. В условиях стационара тренировка натредмиле может быть дополнена фармакологической стимуляцией локомоторной активности (с обязательным контролем АД).

 

Последовательность реабилитационных меро-приятий определена в виде алгоритма с последователь-ным усложнением задач и расширением методов воздействия. В соответ-ствии с исходным невро-логическим и адаптацион-ным статусом пациентов определены этапы дви-

Гательной реабилита-ции.

 

Задачи этапов, основ-ные средства и критерии

 

их достижения, а также преобладающие формы двигательной актив-ности представлены в табл. 6.24.

 

							Таблица 6.24
Этапы двигательной реабилитации(Шапкова Е.Ю., 1999)
					Основные формы	Критерии
Этап,						проявления
					завершения
тип по		Задачи этапа		двигательной	этапа
Franke1					активности.	(адаптационный
						Методы	статус)
						воздействия
Этап I		1.	Активизиро-	Вызванная локомо-	Появление
тип		вать и трениро-	торнаяактивность	произвольных
	вать	спиналь-	1.	Эпидуральная/	движений или
А, В		ную	локомотор-	накожная ЭССМ.
	произвольно
		ную активность.	2.	Проприоспиналь-
		2.	Активизиро-	ная стимуляция.	инициируемой
		спастики
		вать	проприо-	3.	Программируемая
		спинальные	ЭС мышц.
		связи.	4.	Лечебная гимна-
		3.	Восстановить	стика (пассивные
		элементы	движения)
		произвольного
		контроля
		движений

 

' i.im< 6
					Продолжение табл. 6.24
1 II	1. Тренировать	Вызванная	локомо-	Освоение позы на
	спинальную	торная активность	коленях с опорой
	локомоторную	1.	Эпидуральная/	на руки
	активность.	накожная ЭССМ.
тип С	2. Тренировать	2. Проприоспиналь-
	проприоспи-	ная стимуляция.
	нальные связи.	3. Стимуляция лен-	Появление
	3. Расширить	той	тредмила.	элементов
	произвольный	4. Программируемая	естественной
	контроль дви-	СМ мышц.		локомоторной
	жений.	5. Лечебная гимнас-	активности
	4. Сформиро-	тика (пассивно-ак-	(тетрапедальная
	вать позу стоя	тивные	упражне-	ходьба)
	на коленях с	ния)
	опорой на руки
Этап III	1. Тренировать	Вызванная	и есте-	Передвижение
	спинальную	ственная	(доступ-	стоя на коленях
тип С	локомоторную	ная)	локомотор-	с дополнительной
активность.	ная	активность	опэрой руками
	2. Активизиро-	1. Накожная ЭССМ.	(ходунки)
	вать доступные	2. Стимуляция
	формы есте-	лентой	тредмила.
	ственной	3. Программируемая
	локомоции.	ЭС мышц.
	3. Расширить	4. Лечебная гимнас-
	произвольный	тика (статические
	контроль	и динамические
	движений	упражнения)
Этап IV	1. Тренировать	Естественнаядвига-	Поддержание
	доступные	тельнаяактивность	вертикальгой позы,
	формы	1. Ползание и пере-	ходьба в
тип D, С	естественной	движение на коленях.	облегченных
локомоторной	2. Лечебная гимнас-	условиях
	активности.	тика (статические и
	2. Тренировать	динамические
	поддержание	упражнения).
	вертикальной	3. Ходьба на тредми-
	позы.	ле	с вертикальной
	3. Формировать	разгрузкой.
	технику ходьбы	4. Накожная ЭССМ
		(потенциирующая)

	Частные методики адаптивной физической культуры

 

Продолжение табл. 6.24

 

Этап V	1. Развивать	Естественная двига-	Ходьба без
	силу мышечных
	тельная активность	ограничений
	групп, обеспечи-	1. Тренирующие	по времени
тип	вающих ходьбу.	программы силовой
D.E.C	2. Тренировать	направленности
	ходьбу	(на степпере,
		велотренажере).
		2. Ходьба на тред-
		миле.
		3. Дозированная
		ходьба с приспособ-
		лениями.
		4. Накожная ЭССМ
		(потенциирующая)

 

Критерием завершения каждого этапа является расширение дви-гательных возможностей (адаптационный статус) до уровня, позво-ляющего решать задачи следующего этапа, при этом неврологичес-кий статус ребенка (тип по Frankel) может не измениться. Рассогласование в неврологическом и адаптационном статусе про-исходит при формировании компенсаторной ходьбы, когда дети с глубокими парапарезами (тип С) восстанавливают способность к ходь-бе без восстановления произвольного контроля изолированных дви-жений ног. Средства и методы реабилитации подбираются в соот-ветствии с неврологическим и адаптационным статусом пациента. В случаях оперативного лечения реабилитационные мероприятия осу-ществляется с 7—10 дня после операции. Контроль переносимости нагрузок осуществляется по ЭКГ, ЧСС и величине АД.

 

На начальных этапах реабилитации вызванная спинальная локомоция является основной и часто — единственной формой двигательной активности. Для ее активизации и последующей тре-нировки используются все известные методы вызова спинальной ло-комоторной активности, основным из которых является ЭССМ. На этом этапе пациенты не могут усилить или ослабить вызванные движения ног, они происходят помимо их воли. Во время процедуры пациента просят прислушиваться к ощущениям, сопровождающим вы-званные движения, поскольку появление чувствительности обычно опережает прогресс в двигательной сфере. Напротив, шагоподобные движения ног, вызываемые имитационными движениями рук, требу-ют активного участия пациента. Занятия проводятся при вертикаль-ном (в подвесной системе) и горизонтальном положении тела (ноги

 

 

Глава 6

 

и подвешенном положении), преимущественно в игровой форме. В зависимости от возраста, детям предлагают поиграть в индейцев, Буратино, пробежать дистанцию и т.д. Проприоспинальная стимуля-ция повторяется в течение дня 4—6 раз. При недостаточной силе и амплитуде вызванных ЭССМ движений в дистальных мышцах в качестве дополняющей процедуры используют 4-канальную ЭС мышц, обеспечивающую тыльное и подошвенное сгибание в голеностоп-ных суставах обеих ног, осуществляемое в противофазе.

 

Появление у пациента собственных произвольных движений или самостоятельно инициируемой спастической активности в мышцах ног является критерием перехода к второму этапу двигательной реаби-литации. Вызванная локомоторная активность по-прежнему остается

 

основной формой двигательной активности, но она дополняется естественной, которая с расширением двигательных возможно-стей приобретает ведущую роль в реабилитационной программе.

 

Переход от спинальной локомоции на начальных этапах реабилитации к естественной происходит через постепенное усложнение: от тетрапедальной ходьбы (передвижение на четве-реньках) — к ходьбе на коленях с дополнительной опорой («ходун-ки»), затем к бипедальной ходьбе в облегченных условиях. Ходьба на коленях является промежуточным звеном между тетрапедальной

 

и бипедальной ходьбой, обеспечивая вертикальное положение тела при низком положении центра масс. Ходьба на четвереньках и на коленях является исключительно важным средством тренировки, поскольку не только тренирует мышцы рук, ног и туловища, но и спинальные локомоторные центры. Обучение ходьбе на четверень-ках осуществляется сначала в облегченных (поддержка под живот, поочередное «выталкивание» обеих ног, либо более слабой ноги), а затем в обычных условиях. Небольшое отягощение может исполь-зоваться только при очень уверенном поочередном выносе бедра. При освоении передвижения на четвереньках занятия могут прово-диться в игровой форме (передвижение от одной игрушки к другой)

 

и включать элементы соревновательности. В зависимости от функ-циональных возможностей участников группы соревнования лрово-дятся на качество или скорость выполнения задания. Дальнейшая тренировка вертикальной позы осуществляется при разгрузке в па-рашютной подвеске, с последовательным увеличением нагрузки по оси тела. В качестве дополнительной опоры используются «ходун-ки», трости (не костыли) для формирования естественного стереоти-па ходьбы и ортезы, не ограничивающие движений в суставах.

 

На поздних этапах реабилитации (IV—V) вызванная локо-моторная активность носит вспомогательный, потенциирующий ха-

 

рактер, а основной задачей и содержанием занятий является обуче-ние ходьбе, то есть объединение шагания и поддержания вертикаль-ной позы, прежде тренируемых раздельно. Формирование стереотипа ходьбы начинается в облегченных условиях тренировок на тредми-ле в подвесной системе, движения ног осуществляются активно, ме-тодист лишь корректирует их (например, увеличивает амплитуду выноса бедра, сгибания голени; механически стимулирует начало без-опорной фазы и т.д.), обеспечивая правильные по структуре симмет-ричные движения обеих ног. Скорость тредмила подбирается с уче-том возможности пациента продолжительно выполнять шагание в правильной координации, нарушение стереотипа шагания является признаком утомления и сигналом к отдыху либо завершению зада-ния. По мере освоения самостоятельного шагания скорость и про-должительность шагания постепенно увеличивают, а вертикальную разгрузку уменьшают. Наилучший тренирующий эффект дают заня-тия при скорости тредмила чуть выше комфортной для пациента. На V этапе используют ходьбу в усложненных условиях, с изменением скорости движения ленты, и ходьбу с «марширующими» движениями рук (без опоры рук о поручни). Освоение ходьбы с приспособлени-ями («ходунки», «канадские палочки») проводится параллельно тре-нировкам на тредмиле. Обычно ходьба в «ходунках» следует за тре-нировкой на тредмиле, но возможна и обратная последовательность заданий. Качество ходьбы с приспособлениями внешней поддержки обычно ниже, чем при ходьбе на тредмиле, что обусловлено не толь-ко объективными причинами, но и неуверенностью и страхом паци-ента. Поэтому исключительно важно обеспечить надежную страхов-ку и психологическую поддержку.

 

 

Дефицит афферентной информации, сохраняющийся у большин-ства пациентов с плегиями, компенсируется зрительным контролем положения ног (стоп) при ходьбе. Стоя в «ходунках», пациенты стре-мятся видеть свои ноги и часто создают при этом порочное положение туловища (наклон вперед туловища и головы). Такое положение тела не только формирует неправильную осанку и затрудняет дыхание, но является биомеханически невыгодным для начала ходьбы, кроме того, оно активирует шейно-тонические рефлексы, вызывающие перераспре-деление мышечного тонуса. Необходимо объяснить пациенту (и его родителям) важность формирования ходьбы с правильной осанкой, для контроля которой используют зрительный контроль (зеркала).

 

Для коррекции ходьбы не рекомендуется использовать отягоще-ния, поскольку они нарушают стереотип движения. Недостаток силы определенных групп мышц лучше тренировать отдельно, специально подобранными упражнениями. Для увеличения амплитуды движений,

 

Глава 6

 

например при недостаточном сгибании в тазобедренных суставах, в качестве специального упражнения можно использовать ходьбу с высоким подниманием колена, но при тренировке ходьбы по ампли-тудным и силовым характеристикам движения должны максималь-но соответствовать нормальной ходьбе.

 

Реабилитационные занятия проводятся ежедневно, их суммарная продолжительность зависит от возраста ребенка и этапа лечения: от 90 мин у малышей до 6 ч в день у подростков, продолжи-ельность курса стационарного лечения 2—3 мес. Очевидно, что такая длитель-ность занятий не может обеспечиваться персоналом клиники, в свя-зи с чем в занятиях участвуют родители пациентов. Обучение ро-дителей составляет важную часть процесса реабилитации, госкольку именно с ними ребенку предстоит выполнять основной объем тре-нирующих программ между повторными курсами лечения в клини-ке. Тренирующие программы, осуществляемые в домашних услови-ях, разрабатываются индивидуально для каждого пациента и, в зависимости от двигательных возможностей, включают проприоспи-нальную инициацию спинальной локомоторной активности, про-граммируемую электростимуляцию мышц (имитация локомотор-ной активности), педалирование на велотренажере, в тэм числе пассивно-активное, гимнастические упражнения силовой направ-ленности, поддержание вертикальной позы. Для пациентоз, не спо-собных к бипедальной ходьбе, тетрапедальная ходьба рекоменду-ется как основной способ передвижения в домашних условиях. Продолжительность двигательной активности должна составлягь 2—4 ч ежедневно. При отсутствии пролежней и урологических противопо-казаний всем гациентам показано плаванье (брасс) и занятия в бассейне

 

 

Продолжительность каждого этапа лечения индивид/альна и определяется тяжестью спинальных нарушений, однако наиболее слож-ными и длительными являются I—II этапы. Прогнозировать конеч-ный результат восстановления не представляется возможным, посколь-ку трудно оценить степень обратимости нарушений и резервные возможности спинного мозга, о чем родители или опекуны больного должны быть предупреждены.