Физиологические рефлексы конечностей и туловища

 

(Михайленко А.А., 2001)

 

Исследуемый рефлекс	Сегмент спинного мозга
Сгибательно-локтевой (рефлекс	С5—С6
двуглавой мышцы)
Разгибательно-локтевой (рефлекс	С7—С8
трехглавой мышцы)
Брюшные:
верхний	Т7—Т8
средний	Т9—Т10
нижний	T1l—T12
Коленный	L2—L4
Подошвенный	L5 - S1
Ахиллов	SI—S2
Кремастерный	LI—L2
Бульбокавернозный	S2 - S 4
Анальный	S4—S5

 

Поражение проводящих путей спинного мозга, в первую оче-

редь кортикоспинальных (пирамидных) трактов, содержащихся

 

в боковых (латеральный кортикоспинальный тракт) и передних ка-натиках (вентральный кортикоспинальный тракт) спинного мозга, при-

 

304 Ч астные методики адаптивной физической культуры

водит к спастической плегии. Она проявляется снижением силы мышц либо утратой произвольных движений, высоким мышечным тонусом (гипертонус), повышением сухожильных рефлексов (гипер-рефлексия), появлением патологических рефлексов (рефлексы Ба-бинского, Оппенгейма, Россолимо и др., патологические защитные рефлексы), не выявляемых в норме, наличием непроизвольных дви-жений и спастической активности.

 

Высокий тонус и спастичес-кая активность в паретичных мышцах предотвращают их атро-фию, поэтому спастическая пле-гия считается более благоприят-ной для пациента, чем вялая В зависимости от преобладания повышенного мышечного тонуса в группе сгибателей или разги-бателей различают сгибательный либо разгибательный гипертонус. Высокий тонус мышц-разгибате-лей нижних конечностей может использоваться для поддержания вертикальной позы.

Утрата двигательных	функ-
ций определяется уровнем по-
ражения СМ.Поражение на
уровне 4 шейного позвонка и
выше вызывает	тетраплегию с
одновременным нарушением
функции дыхания и требует ис-
кусственной вентиляции	легких
(рис. 6.2). При более низком
поражении шейного отдела (С5—
Т1) обычно страдают моторные
ядра шейного утолщения с утра-
той функции мышц рук соответ-	Рис.6.2. Схема строения позвоноч-
ствующих сегментов	и проводя-
ника и спинного мозга:
щие пути СМ,	что	приводит к
1 — шейное утолщение
нарушению функции нижних ко-
(сегменты С5—Т1);
нечностей, т.е. к тетраплегии. По-
2 — поясничное утолщение
ражение в пределах верхне- и	(сегменты LI—S2);
среднегрудного	отделов	позво-	3 — конус спинного мозга
ночника (Т2—Т10)	затрагивает	(сегменты S3—5);
				4 — конский хвост

 

Глава 6

 

функцию проводящих путей СМ и вызывает нижнюю спастическую параплегию, моторные ядра поясничного утолщения и интернейрон-ные локомоторные структуры при этом остаются сохранными. По-ражение грудопоясничного отдела (уровень позвонков Til—L2), вклю-чающего поясничное утолщение СМ, проявляется как нижняя вялая параплегия. При поражении конуса СМ (позвонок L2) обычно стра-дает функция дистальных мышц ног и функции тазовых органов. Поражение на уровне конского хвоста проявляется нарушением чув-ствительности, болями; возможен вялый паралич ног с утратой реф-лексов, недержанием мочи и кала.

 

Оценка силы»ышц проводится в стадартных положениях, обес-печивающих раздельное тестирование основных мышечных групп верхних и нижних конечностей Для оценки силы мышц используют 3-, 4-, 5- и 6-балльную систему, наибольшее применение нашла 6-балльная система тестирования (табл. 6.4).

 

Таблица 6.4

 

Шкала оценки мышечной силы

 

(noMcPeak L., 1996)

 

			Соотношение
	Характеристика	силы	Степень
Балл	пораженной и
	силы мышц	здоровой	пареза
			мышц,%
	Движение в	полном объеме		Нет
	при действии силы тяжести и
	максимальном внешнем
	противодействии
	Движение в	полном объеме		Легкий
	при действии силы тяжести и
	небольшом внешнем
	противодействии
	Движение в	полном объеме		Умерен-
	при действии	силы тяжести		ный
	Движение в полном объеме в		Выражен-
	условиях разгрузки*		ный
	Ощущение	напряжения при		Грубый
	попытке произвольного
	движения

 

	Частные методики адаптивной физической культуры
		Продолжение	табл. 6.4
	Отсутствие признаков		Паралич
	напряжения при попытке
	произвольного движения

 

* Под разгрузкой понимают создание облегченных условий, умень-шающих действие силы тяжести и трения.

 

Помимо моторных ядер, поясничное утолщение содержит спи-нальные локомоторные генераторы — интернейронные системы,координирующие активность мышц обеих ног, обеспечивающих ша-гание. В норме спинальные локомоторные генераторы активируются нисходящими супраспинальными командами и испытывают при ходьбе периферические корригирующие влияния (от мышечных, кожных и суставных афферентов). При поражении поясничного утолщения спинальные локомоторные генераторы гибнут вместе с моторными ядрами, при поражении на более высоком уровне они сохранны, но лишены управляющих воздействий. Перспективы восстановления двигательных функций связывают с активизацией сохранных воло-кон кортикоспинального тракта и супраспинальных некортикальных (экстрапирамидных) влияний на моторные ядра и интернейронные системы поясничного утолщения. Другой возможностью активации изолированных структур поясничного утолщения является максималь-ное использование периферических (афферентных) влияний.

 

Расстройства чувствительности. При поражении восходящихтрактов СМ наблюдаются расстройства различных видов чувстви-тельности: болевой, тактильной, проприоцептивной, температурной, вибрационной. Чувствительность одного или нескольких видов мо-жет отсутствовать полностью (анестезия), быть пониженной (гипе-стезия), повышенной (гиперестезия) или извращенной (дизестезия).

 

Дизестезии характеризуются возникновением ощущений, неадек-ватных раздражителю, прикосновение может восприниматься как боль (аллодиния), болевые раздражители как температурные и т.д. Боль-ной может ощущать наносимое раздражение, но проецировать его в другом месте (аллоестезия), в том числе в симметричной точке другой половины тела. Нередко одиночное раздражение восприни-мается как множественное (полиестезия), либо, напротив, из серии раздражений распознается только часть.

 

Расстройства поверхностной (болевой и тактильной) чувстви-тельности тестируют по дерматомам (зона иннервации одного сег-мента), нанося раздражения соответственно острым и тупым пред-метом. Определяют нижний уровень сохранной чувствительности,

 

I лава 6

 

юны гипестезии и анестезии, симметричность поражения справа и слева.

 

Состояние проприоцептивной чувствительности оценива-ют как ощущение пациентом направления движения в суставах ко-нечностей. После предварительного объяснения задания пациент без фительного контроля определяет направление производимого пас-сивно движения. Чувствительность считается сохранной при не-однократном безошибочном выполнении теста; при затруднении или неверном определении направления чувствительность расценивает-ся как недифференцируемая. Отсутствие у пациента ощущений, свя-занных с движением, расценивается как утрата проприоцептивной чувствительности в з\>не данного сустава.

 

Степень двигательных нарушений и наличие расстройств чув-ствительности легли в основу шкалы оценки тяжести параплегии Френкеля (табл. 6.5).

 

Таблица 6.5 •ц Шкала оценки тяжести поражения при параплегиях

	(по Frankel H.L. с соавт., 1969)
	Характеристика неврологических функций
Тип А	Полная утрата произвольных движений и
	чувствительности ниже зоны поражения
Тип В	Отсутствие движений при полностью или частично
	сохранной чувствительности
Тип С	Наличии движений в трех и более «ключевых»
	группах мышц (функционально несостоятельная
	двигательная активность)
Тип D	Частичная утрата двигательных функций, пациенты
	способны к ходьбе с ограничениями
Тип Е	Двигательные функции сохранны либо восстановлены
	минимальные остаточные нарушения (снижение
	или повышение рефлексов)
Шкала удобна для общей характеристики патологии, но не отра-

 

жает динамики состояния пациента в пределах каждой градации.

 

	На основе классификации Frankel Американской Ассоциаци-
ей	спинальной травмы разработана схема обследования больных
с	повреждением спинного мозга (ASIA.1992), включающая тестиро-

 

вание двигательных нарушений по мышцам-маркерам с оценкой их силы в балльной системе, и расстройств болевой и тактильной чув-ствительности с качественной оценкой. Результаты обследования отоб-ражают графически, сумму баллов по каждому сегменту подсчиты-вают отдельно для двигательной и чувствительной сферы. Количественное представление результатов неврологического тес-тированиия позволяет более объективно оценить динамику невроло-гического статуса пациента в ходе лечения К недостаткам данной схемы относятся отсутствие оценки мышечного тонуса и рефлексов.

 

Другой популярной системой оценки неврологического статуса парализованных пациентов является индекс моторики и чувстви-тельности (Lucas Y.T., Ducker Т.В., 1979). Болевая чувствитель-ность оценивается в каждом дерматоме ниже уровня травмы по следующей схеме: 1 — норма, 0,5 — нарушена, 0 — отсутствует. Суммарный балл выражается в процентах от максимально возмож-ного для данного уровня. Мышечно-суставное чувство оценивается в обоих больших пальцах стоп по схеме: 1 — присутствует; 0 — отсутствует. Расстройства двигательной сферы (индекс моторики) оцениваются в баллах (от 0 до 5, аналогично шкале McPeak, 1996) по наличию движений в 10 суставах справа и слева (табл. 6.6).

 

Таблица 6.6