Выбор и начало антибиотикотерапии

Диагноз инфекционного заболевания устанавливается на основании выявления очага инфекции, определения преморбидного фона больного (например, с ослабленным иммунитетом, наличие сопутствующих заболеваний, незрелость органов и систем и т.п.), а также выполнения, по-возможности, микробиологического исследования. Очень важно, установить конкретный патоген, особенно при угрожающих жизни инфекциях, в ситуациях, которые, могут потребовать длительной терапии (эндокардит, септический артрит, менингит и т.п.). В случае если пациент не получает эффекта от антимикробной терапии назначенной с учетом клинической картины необходимо выполнить дополнительные исследования для определения этиологического агента или исключить неинфекционную природу заболевания. Для получения точного микробиологического диагноза следует убедиться, что диагностические образцы правильно получены и своевременно представлены в микробиологическую лабораторию, предпочтительно до начала антимикробной терапии. Диагноз инфекционного заболевания часто устанавливается на основании его подробно собранного анамнеза, а микробиологическая этиология возбудителя может быть определена по клинической картине, хотя конечно идеальным является выполнение микробиологической диагностики бактериальной или грибковой культуры или серологических тестов. Всегда случаи неинфекционных заболеваний следует дифференцировать с инфекционными состояниями, особенно когда диагноз не ясен.

Сроки начала противомикробной терапии следует определять исходя из срочности ситуации. У пациентов в критических ситуациях (септический шок, лихорадочные состояния с нейтропенией, бактериальный менингит и др.) эмпирическая антимикробная терапия должна быть начата сразу после или одновременно с забором диагностических образцов биоматериалов для определения инфекционного возбудителя. При стабильном состоянии больного, антимикробную терапию не следует начинать, пока не будет произведен забор диагностических проб для представления в микробиологическую лабораторию.

Преждевременное начало антибактериальной терапии может подавить рост бактерий и не позволит получить должный результат от микробиологической диагностики, которая имеет решающее значение в тактике лечения пациентов, нуждающихся в продолжительной направленной антимикробной терапии.

Если не представляется возможным получить результаты микробиологических исследований более 24 часов с момента поступления больного, то часто антибиотикотерапию начинают и проводят эмпирически, руководствуясь клинической картиной.

Неадекватная терапия инфекции у госпитализированных больных в критическом состоянии сопровождается большим число неблагоприятных исходов (осложнения и летальность) и увеличением продолжительности пребывания в лечебном учреждении.

Общепринятым в стартовой эмпирической терапии является использование противомикробных средств широкого спектра действия и иногда их комбинаций с целью перекрыть спектр нескольких возможных патогенов, обычно связанных с конкретным клиническим синдромом. Это актуально для часто встречающихся и внутрибольничных инфекций. Например, целесообразно применение комбинации цефалоспоринов третьего поколения (цефтриаксон) и ванкомицина в качестве эмпирической стартовой терапии у ранее не болевшего пациента с подозрением на бактериальный менингит, возбудителями которого наиболее часто бывают Streptococcuspneumoniaeи Neisseria Meningitidis. Нозокомиальные инфекции часто связаны с наличием у пациента инвазивных устройств и выполнением ему инвазивных процедур, которые приводят к потере естественных барьеров на пути инфекции (кожа, слизистые, жкт): внутрисосудистая катетер-ассоциированная бактериемия, вентилятор-ассоциированной пневмония, катетер-ассоциированная инфекция мочевыводящих путей (ИМП). Они, как правило, вызваны лекарственно-устойчивыми штаммами бактерий: грамположительные (например, метициллин-устойчивый золотистый стафилококк (МУЗС)) и грамотрицательные (например, синегнойная палочка) бактерии, которые часто эндемичны в больницах вследствие селекции под влиянием используемых там противомикробных препаратов. При выборе эмпирического антимикробного лечения при таких инфекциях, следует учитывать следующее: 1) патогенный возбудитель чаще всего идентичен флоре области тела, где возникает очаг инфекции (например, бактериемия при внутрисосудистой катетер-ассоциированной инфекции является часто результатом колонизации катетера стафилококками присутствующими на коже), 2) предварительная диагностика флоры данного пациента (например, скрининг интраназального секрета поможет установить наличие у него МУЗС), 3) шаблоны локальной резистентности или антибиотикограммы, представленные для важных патогенов, которые наиболее распространены в большинстве больниц.

Сразу после микробиологического установления этиологического возбудителя и/или антимикробной чувствительности рекомендуется сузить спектр антимикробной терапии. Это чрезвычайно важный этап антибактериальной терапии, позволяющий уменьшить стоимость и токсичность проводимого лечения, предотвратить появление резистентности к противомикробным препаратам. Антибактериальные средства с более узким спектром рекомендуется использовать в течение всего периода лечения с учетом чувствительности к ним реальных возбудителей инфекций.

Интерпретация результатов определения антимикробной чувствительности

После определения патогенного микроорганизма в биологических пробах проводят оценку его чувствительности к противомикробным препаратам, т.е. его способность расти в присутствии конкретного препарата в пробирке. Целью подобного исследования является определение возможной эффективности применения антибиотика в клинических условиях в терапии против конкретного возбудителя. При этом оценивается минимальная концентрация антибиотика, при которой отмечается ингибирование (подавление) видимого роста микроорганизма, и он интерпретируется как «чувствительный», «устойчивый» или «с пограничной резистентностью». Показатель «чувствительный» означает, что подавление активности патогенной флоры в очаге инфекции у пациента возможно при достижении определённой минимальной подавляющей концентрации (МПК) конкретного противомикробного агента. По этой причине МПК различных противомикробных средств для конкретного патогена непосредственно не сопоставимы. Например, МПК-1 (чувствительный) для ципрофлоксацина и МПК-2 (чувствительный) для цефтриаксона против кишечной палочки не означает, что ципрофлоксацин в два раза активнее, чем цефтриаксон. Это означает, что концентрации препаратов, достигаемые при использовании рекомендуемых доз обоих препаратов, вероятно, будут одинаково активны в отношении патогена. Хотя результаты антимикробной чувствительности (АМЧ), как правило, весьма полезны в оптимизации антибиотикотерапии, АМЧ имеет некоторые ограничения, которые следует иметь в виду. Во-первых, это важно как для клиницистов, так и для сотрудников микробиологической лаборатории с позиции локализации очага инфекции у пациента (при определении чувствительности патогена к антимикробным препаратам следует учитывать способность этих препаратов достигать терапевтических концентраций в зоне очага). Кроме того, некоторые микроорганизмы «чувствительные» к определенным противомикробным препаратам в «пробирке» могут в естественных условиях их инактивировать, т.е. быть «устойчивыми» к ним за счет содержащихся у них ферментов. Однако их присутствие не сразу очевидно из результатов АМЧ. Когда лечение при исходно полученных положительных результатах по чувствительности флоры в «пробирке» оказывается не эффективно, рекомендуется провести дополнительное тестирование.