Респираторный дистресс-синдром новорожденных (РДСН)

Определение

РДСН – заболевание преимущественно глубоко недоношенных новорожденных, связанное с незрелостью легких и дефицитом сурфактанта.

Эпидемиология

Встречается у 0,7-1,5% среди всех новорожденных; примерно у 80% недоношенных с ГВ < 28 недель, у 60% - с ГВ < 30 недель и очень редко у детей с ГВ > 34 недель.

Патогенез

Недостаточная продукция и повышенное разрушение сурфактанта препятствуют расправлению легких, стабилизации объемов и реабсорбции жидкости в легких. Низкая растяжимость легких и увеличенная работа дыхания ведут к прогрессирующей гипоксемии, гиперкапнии и ацидозу.

Факторы риска

Асфиксия в родах, кесарево сечение, диабет у матери, многоплодная беременность, мужской пол.

Профилактика

§ Стимуляция созревания легких: при угрозе преждевременных родов беременным со сроком 22-34 недели, за 48 часов до родоразрешения, назначают один курс кортикостероидов:

1. Бетаметазон – 12 мг, через 24 ч, 2 дозы на курс; или

2. Дексаметазон – 6 мг, через 12 ч, 4 дозы на курс.

§ Антибиотикотерапия при подозрении на хорионамнионит.

§ Проведение реанимационных мероприятий в родзале в соответствии с современными протоколами.

Клиническая картина

§ Дыхательные нарушения появляются сразу после рождения и прогрессируют.

§ Тахипноэ > 60 в 1 мин.

§ Диспноэ с втяжением уступчивых мест грудной клетки и эпигастральной области.

§ Стонущий выдох.

§ Цианоз.

§ Крепитирующие хрипы в легких.

Рентгенография грудной клетки в переднее-задней проекции, на вдохе:

1 степень: ретикулогранулярный рисунок;

2 степень: плюс воздушная бронхограмма;

3 степень: плюс нечеткие границы сердца и диафрагмы;

4 степень: «белые легкие».

Лабораторные исследования:

§ Гипоксемия;

§ Возможна нормокапния (при тахипноэ), затем гиперкапния;

§ Респираторный или смешанный ацидоз.

Лечение

А. Сурфактантная терапия

Показания

Профилактическое применение:

§ глубоко недоношенным новорожденным, матерям которых не проводилась антенатальная терапия кортикостероидами;

§ если у этих детей возникала необходимость в интубации трахеи для проведения ИВЛ;

Раннее терапевтическое применение:

§ детям в возрасте < 26 гестации, нуждающимся в FiO₂> 30%;

§ детям в возрасте > 26 гестации, нуждающимся в FiO₂> 40%;

Повторные введения (2-3 дозы):

§ если у ребенка с РДС через 8-12 ч сохраняется кислородозависимость и он нуждается в ИВЛ;

Противопоказания:

§ Тяжелая артериальная гипотензия, шок.

§ Легочное кровотечение.

Препараты и дозы:

§ Куросурф (Curosurf) - доза 100 мг/кг (1,3 мл/кг); при тяжелом РДС - доза 200 мг/кг;

§ Альвеофакт (Alveofact) — доза 100 мг/кг (2,4 мл/кг);

Методика проведения:

§ Интубация трахеи; укорочение длины и верификация установки ЭТ трубки;

§ Установка мониторов для контроля SpO₂, Pt-cСО₂, АД/ЧСС;

§ Болюсное введение сурфактанта через зонд, укороченный до длины ЭТ трубки;

§ Непрерывный (!) контроль SpO₂, Pt-cСО₂ минимум в течении часа;

§ При повышении растяжимости легких и улучшении вентиляции немедленно снизить PIP, затем FiO₂ и РЕЕР;

Осложнения:

§ Легочное кровотечение;

§ Баро/волюмотравма;

§ Флюктуации системного и органного кровотока, увеличивающие риск развития ВЖК и ПВЛ;

§ Повышение клинической значимости ФАП;

Б. Оксигенотерапия

§ Кислород назначается с целью поддержания SpO₂ на уровне 91-95%;

§ Оксигенотерапия проводится при непрерывном мониторном и лабораторном контроле газового состава крови;

§ Гипероксия увеличивает риск развития и тяжесть бронхолегочной дисплазии и ретинопатии недоношенных.

В. Метод СРАР

Показания:

§ С профилактической целью СРАР назначается всем новорожденным с ГВ < 32 недель, при наличии самостоятельного дыхания;

§ Новорожденным с не тяжелым РДС (при FiO₂< 0,4 и PаСО₂< 60 мм рт. ст.;

Методика:

§ Для подключения предпочтительно использовать биназальные канюли;

§ В качестве источника газа может быть использован аппарат ИВЛ или устройства для проведения CPAP с постоянным или вариабельным потоком;

§ При лечении РДС обычно используют давление от +3 до +7 см вод. ст.;

Отучение:

§ При стабилизации состояния первоначально снижают FiO₂ по 0,05, под контролем SpO₂;

§ При FiO₂< 0,3 начинают уменьшать давление по 1 см вод. ст.;

§ Проведение СРАР прекращают, если при FiO₂< 0,3 и давлении +3 см вод. ст. сохраняется регулярное дыхание и стабильное SpO₂;

Осложнения:

§ Развитие синдрома утечки воздуха из легких;

§ Повреждение внутриносовой перегородки;