Деконтаминация желудочно-кишечного тракта

У ряда пациентов в отделениях интенсивной терапии имеются факторы, способствующие транслокации микроорганизмов из кишечника в системный кровоток с последующим возникновением системной инфекции. С целью предупреждения или уменьшения подобного явления используют селективную деконтаминацию кишечника (СД), ввиде энтерального введения антибиотиков с низкой биодоступностью. «Селективность» обеспечивается использованием антибиотиков, которые не подавляют колонизационную резистентность, то есть не проявляют активности к анаэробной микрофлоре кишечника (аминогликозиды, ко-тримоксазол, фузидин, полимиксин). Применение СД приводит к снижению летальности в ОРИТ и стационаре в целом, а также создает условия для профилактики возникновения резистентных штаммов микроорганизмов.

Эффективность противомикробных препаратов в очаге инфекции зависит от их способности достигать там нужной концентрации, равной или большей чем МПК. В частности цефалоспорины первого и второго поколения и макролиды не проникают через гематоэнцефалический барьер, и они не рекомендуются для лечения инфекций центральной нервной системы. Даптомицин, бактерицидный агент против грамположительных бактерий, оказывается не эффективным в лечении пневмонии поскольку инактивируется сурфактантом легких. Многие антибиотики (например, аминогликозиды) менее активны в среде с низким содержанием кислорода, низким рН и высоким содержанием белка (например, в абсцессах, которые, по-возможности, рекомендуется дренировать). Моксифлоксацин из-за низкой почечной экскреции не позволяет добиться значительной его концентрации в моче и поэтому не подходит для лечения инфекции мочевыводящих путей (ИМП), в то время как левофлоксацин и ципрофлоксацин являются отличным выбором в терапии ИМП, вызванной чувствительными к ним бактериями. Наличие инородных тел в очаге инфекции также влияет на антимикробную активность.

Мониторинг лекарственных средств наиболее полезендляпрепаратов, которые имеют довольнонизкий терапевтический индекс, представляющий собой отношение медианной смертельной дозы LD50 к медианной эффективной дозе ED50. Большинствопротивомикробных средствимеют широкийтерапевтический индекс, позволяющий использовать стандартные дозы с учетом возраста, веса, функции почек и печени. Однако ряд препаратов нуждается вмониторинге их сывороточныхуровней в связи с узким терапевтическим окном. Это имеет значение при высоких концентрациях, способных вызывать токсичность (аминогликозиды) или наоборот при низких, когда проявляется недостаточность терапевтического эффекта (ванкомицин), либо при сочетании обоих факторов (вориконазол). Контроль за концентрацией в крови используемого противомикробного препарата позволяет обеспечивать его эффективно достаточный уровень в организме пациента и добиваться положительных результатов в лечении.

Длительность антибиотикотерапии для многих инфекций уже имеет достаточно четко установленные сроки. Это имеет важное значение с позиций возможного появления резистентных штаммов возбудителей, побочных реакций на противомикробные препараты и их стоимостью, что в ряде случаев побуждает специалистов применять сокращенные курсы антибиотикотерапии. Однако в этом случае повышается ответственность клинициста в определении соответствия пациента данному варианту лечения, гарантированного предупреждения рецидива инфекции. Чаще всего, продолжительность применения противомикробных препаратов определяется индивидуально к пациенту на основе клинической картины и диагностических лабораторно-инструментальных данных, рекомендаций инфекциониста и клинического фармаколога.

Оценка эффекта противомикробной терапии осуществляется на основании клинических и микробиологических данных. Клинические показатели улучшения на фоне проводимой терапии не всегда могут согласовываться с данными лучевой диагностики. В частности после перенесенной пневмонии полное исчезновение легочного инфильтрата может происходить в течение нескольких недель и даже месяцев. В некоторых случаях микробиологически выявляемая стойкая бактериемия может быть единственным симптомом, указывающим на наличие не полностью устраненного очага инфекции или возникновение эндоваскулярной инфекции (эндокардит или катетер-ассоциированная инфекция), либо на появление устойчивости к противомикробным препаратам.

Побочные эффекты противомикробной терапии могут возникать непосредственно от влияния противомикробных препаратов и проявляться ввиде аллергии, токсических явлений, реакций лекарственных взаимодействий, идиосинкразии. При оценке частоты встречаемости нежелательных реакций, связанных с применением лекарственных препаратов, 19% были обусловлены использованием антибиотиков, среди которых 79 % были расценены как аллергические реакции. С учетом этого всегда до начала использования антибиотиков следует тщательно выяснять аллергологический анамнез пациента, особенно в отношении противомикробных препаратов.

Токсичность препарата, как правило, но не всегда, связана с его высокими дозами и/или длительным использованием особенно у пациентов с нарушенной функцией почек и печени. Поэтому пациентам, получающим длительную системную антимикробную терапию, необходимо выполнять клинический и лабораторный мониторинг, особенно при использовании препаратов, которые обладают предсказуемой токсичностью с увеличением продолжительности их использования (например, уровень креатинина при аминогликозидах и b-лактамах). В этом случае дозы препаратов следует скорригировать в соответствии с изменениями выявляемыми в показателях крови, чтобы избежать токсичности и достичь их оптимальных концентраций в сыворотке крови.

Многие антимикробные препараты могут взаимодействовать с другими лекарственными средствами с увеличением или уменьшением их концентрации в плазме крови и соответственно вызываемыми эффектами. Чаще всего это проявляется у противомикробных препаратов, метаболизирующихся с помощью фермента цитохрома P450 или влияющих на него, выступая ввиде его индукторов или ингибиторов. Рекомендуется при назначении антимикробных препаратов пересмотреть список лекарств, получаемых пациентом, с целью выявления возможных лекарственных взаимодействий и возникновения дополнительной токсичности.

Экономическая составляющая противомикробной терапии определяется стоимостью противомикробного препарата, расходами администрирования, длительностью госпитализации, стоимостью мониторинга концентрации препарата в сыворотке крови и клинической эффективности лечения, возможным проявлением побочных эффектов. Вопрос стоимости является одним из факторов, определяющих выбор и продолжение соответствующей антимикробной терапии в больницах неотложной помощи, и находит отражение в использовании противомикробных регламентирующих программ. Эти программы ориентированы на оптимизацию выбора антимикробного препарата, его дозирование, режим и продолжительность применения с целью получения максимального клинического эффекта или профилактики инфекции, при этом ограничивая нежелательные последствия (появление устойчивости флоры к препаратам, побочных эффектов на медикаменты, высокие затраты). Как правило, это компьютеризированные программы, которые координируются врачом инфекционистом и клиническим фармакологом. Некоторые аспекты, рекомендуемые для этих программ, включают следующее: образование, использование клинических порядков и рекомендаций, проспективный аудит и обратная связь для врачей по назначенной антимикробной терапии, формулярные ограничения, деэскалационная терапия.