Особенности очищения желудочно-кишечного тракта у детей

При отравлении токсичными веществами, принятыми внутрь, обязательным и экстренным мероприятием является очищение желудка.

Возникновение рвотного рефлекса при некоторых видах острых отравлений нужно рассматривать как защитную реакцию, направленную на выведение токсичного вещества из организма. Этот процесс естественной детоксикации может быть усилен путем применения рвотных средств, а также промывания желудка через зонд.

Раствор ипекакуаны (рвотного корня), апоморфина гидрохлорида и пр. средств для искусственного вызывания рвоты у детей младшего возраста не применяются в связи с очевидной опасностью аспирационных осложнений. Кроме этого апоморфин гидрохлорид противопоказан у детей до 3 летнего возраста, а у старших угнетает дыхательный центр и вызывает гипотонию.

Дети раннего возраста склонны к внезапной рвоте. Поэтому вызывание ее можно рекомендовать как первую помощь при острых отравлениях на догоспитальном этапе до приезда скорой помощи. Наиболее простой способ вызвать рвоту – рефлекторное раздражение корня языка. Но у 30% детей до 3 летнего возраста таким способом рвоту вызвать не удается. Это связано с недостаточным функционированием рефлексогенных зон носоглотки.

Следует критически относиться к рекомендации вызвать рвоту с помощью крепкого раствора поваренной соли или раствора горчицы.

Спонтанная или вызванная рвота не исключает в дальнейшем промывания желудка.

Искусственное вызывание рвоты противопоказано в следующих случаях:

- у детей, находящихся в бессознательном состоянии;

- у больных с отравлением прижигающими жидкостями;

- у больных с отравлением нефтепродуктами (бензин, керосин и т.д.);

- у детей первых месяцев жизни;

- в тех случаях, когда родители (родственники) не адекватно относятся к происходящему и своими действиями могут навредить больному.

Среди методов очищения желудка наиболее популярным является зондовое промывание. Зондирование желудка у маленьких пациентов не требует обезболивания. Процедура осуществляется в положении сидя или лежа на правом боку.

Существуют зонды различного диаметра в соответствии с возрастом ребенка (от №4-№8 у новорожденных до №28-№35 у подростков). При необходимости однократного и непродолжительного применения (для удаления пищевых масс) используют толстый желудочный зонд, который вводят через рот. При длительном зондировании пользуются тонким желудочным зондом, который целесообразно вводить через нос.

Противопоказаниемдля зондового промывания желудка у детей является недавняя операция на пищеводе или желудке.

У больных с угнетением глоточных рефлексов и находящихся в коматозном состоянии промывание проводится после предварительной интубации трахеи.

Пациентов младшего возраста перед процедурой рекомендуется пеленать.

Для промывания желудка используется питьевая вода комнатной температуры (18-20°С).

Объем жидкости для одномоментного введения в желудок и на полное промывание детям разного возраста представлен в таблице 1.

Таблица 1.Количество воды, используемое для промывания желудка у детей разного возраста

Возраст	Количество воды
Одномоментное введение (мл)	Полное промывание
Новорожденные	15-20	200 мл
1-2 мес	60-90	300 мл
3-4 мес	90-100	500 мл
5-6 мес	100-110	600 мл
7-8 мес	110-120	700 мл
9-12 мес	120-150	900 мл
2-3-года	200-250	1,0-2,0 л
4-5-лет	300-350	2,0-3,0 л
6-7-лет	350-400	3,0-4,0 л
8-11 лет	400-450	4,0-5,0 л
12-15 лет	450-500	4,0-5,0 л

Техника зондового промывания желудка

Выбирается зонд в соответствии с возрастом ребенка. Предпочтительно оральное введение зонда. Сначала необходимо провести туалет полости рта, при повышенном глоточном рефлексе показано введение атропина (следить, чтобы не было синергизма с веществом, вызвавши отравление), а при бессознательном состоянии необходима предварительная интубация трахеи. Измеряют длину зонда от губ до мочки уха и вниз по передней брюшной стенке так, чтобы последнее отверстие на зонде было ниже мечевидного отростка – расстояние на которое должен быть введен зонд. Обильно смазывают его вазелиновым маслом. Предварительно в углу рта оставляют роторасширитель или шпатель, обернутый салфеткой. Зонд вводят в рот пациента и направляют кзади до прохождения в пищевод, продвигают его медленно и равномерно до отмеренного расстояния.

Недопустимо грубое введение зонда сопротивляющемуся этой процедуре ребенку, возбужденному действием токсиканта или окружающей обстановкой. Врач должен убедиться в том, что зонд находится в желудке (ввести шприцем некоторое количество воздуха через зонд и выслушать характерные звуки в эпигастрии). Далее питьевую воду вводят в воронку, которую затем наклоняют ниже уровня желудка, так, чтобы жидкость вытекала согласно закону о сообщающихся сосудах.

Если зонд забивается пищевыми массами, его удаляют, очищают и повторно вводят в желудок для продолжения процедуры.

Новорожденным и детям первых 6 месяцев жизни в связи с анатомо-физиологическими особенностями строения ротовой полости промывание желудка осуществляют тонким зондом (или катетером), введенным через нос.

При длительном зондировании пользуются тонким желудочным зондом, который целесообразно вводить через нос.

При отравлении прижигающими жидкостями зондовое промывание желудка является обязательным. Наличие следов свежей крови в рвотных массах не служит противопоказанием для данной процедуры. Зонд перед введением обязательно смазывают вазелиновым маслом, подкожно или внутримышечно вводят 1% р-р промедола из расчета 0,1 мл/год жизни. Нейтрализация в желудке кислоты раствором щелочи (и наоборот) неэффективна и может ухудшить состояние ребенка вследствие расширения желудка образовавшимся углекислым газом. Следует помнить, что у детей быстро развивается отек слизистой ротоглотки, носоглотки, пищевода, что может препятствовать свободному введению зонда.

При отравлении кристаллами перманганата калия для очищения слизистой губ, ротовой полости, языка от коричнево-черного налета используют 1% раствор аскорбиновой кислоты.

При отравлении бензином, керосином и другими нефтепродуктами, перед промыванием в желудок необходимо ввести 20-50 мл вазелинового масла, а затем продолжать манипуляцию по описанной выше методике.

При неквалифицированно оказанной помощи возможно развитие ряда осложнений:

- дискомфорт - обычно связан с большим диаметром зонда. Можно предложить ребенку сделать несколько маленьких глотков воды, которые принесут облегчение;

- при длительном использовании зонда в одном из носовых ходов могут развиться пролежни, отит и синусит (если нет противопоказаний, следует через 1-2 дня перемещать зонд на другую сторону);

- при наличии поражений пищевода и желудка возможны травмы стенок этих органов, вплоть до развития медиастинита и перитонита (необходимо помнить, что зонд никогда не следует вводить с усилием);

- попадание зонда в трахею приводит к обструкции дыхательных путей, что выявляется появлением кашля, затруднением дыхания и невозможностью ясно говорить (зонд необходимо удалить и повторить попытку введения зонда в желудок);

- носовое кровотечение - обычно необильное и прекращается самостоятельно;

- у новорожденных детей на введение желудочного зонда могут наблюдаться нарушение дыхания и брадикардия (обусловлены рефлексом с блуждающего нерва) как правило, кратковременные и проходят без лечения;

- аспирация промывной жидкости;

- у детей в результате использования неоправданно большого количества жидкости для промывания желудка может возникнуть гипергидратация, которая становится причиной отека мозга и легких с последующей гибелью больного.

Лучшим способом профилактики этих осложнений является строгое соблюдение правильной методики этой процедуры.

После промывания желудка рекомендуется введение внутрь различных адсорбирующих средств. Это не относится к случаям отравления веществами прижигающего действия. Среди энтеросорбентов чаще используются порошковые формы: Карболен, Лигнин, «Микросорб», «Оптисорб», применяемые в дозе из расчета 1 г на 1 кг массы тела детям до 5 лет (весом до 20 кг) и 0,5-1 г/кг старше 5 лет (весом более 20 кг) в 2-3 приема.

Очищение кишечника

Для очищения кишечника принято использовать слабительные средства. При отравлении водорастворимыми веществами назначают сернокислый натрий в дозе 0,5 г/кг. Применение сернокислого магния противопоказано при отравлении нейро- и кардиотоксическими веществами в связи с тем, что ионы магния могут усиливать их токсическое действие.

Следует учитывать, что эффективность использования солевых слабительных как средств неотложной помощи сомнительна, так как у детей они действуют недостаточно быстро (через 5-6 часов после введения). Кроме того, при отравлениях наркотическими препаратами в связи со значительным снижением моторики кишечника слабительные не дают желаемого результата, а применение сернокислой магнезии может вызвать брадикардию, гипотонию и нарушение дыхания.

Более эффективным является применение в качестве слабительного средства вазелинового масла (3 мл/кг), которое не всасывается в кишечнике и активно связывает жирорастворимые токсичные вещества, например дихлорэтан.

Есть и другие способы очищения кишечника, в частности очистительные клизмы и фармакологическая стимуляция. При проведении очистительных или сифонных клизм во избежании гипергидратации нужно не превышать допустимые объемы воды, которые приведены в табл. 2.

Таблица 2. Объем жидкости для очистительной и сифонной клизм у детей

Возраст	Количество воды для очистительной клизмы, мл	Общее количество воды для сифонной клизмы, мл
1-8 мес	100 -200	-
9-12 мес		-
1-6 лет		2000-5000
6-10 лет	400-500	5000-8000

Детоксикационное действие очистительной клизмы также ограничено временем, необходимым для пассажа токсичного вещества из тонкой кишки в толстую. Поэтому раннее применение этого метода в первые часы после отравления обычно эффекта не дает.

В последние годы в педиатрической практике с целью очищения кишечника успешно используется кишечный лаваж (КЛ) (см. гл.8. «Методы детоксикации…»). Лечебное действие этого метода заключается в том, что он дает возможность непосредственного очищения тонкой кишки, где при позднем промывании желудка (через 2–3 ч после отравления) депонируется значительное количество яда, продолжающего поступать в кровь.

При наиболее частых отравлениях препаратами психотропного действия показаниями к кишечному лаважу является угнетение сознания до поверхностной комы (10 и менее баллов по шкале Глазго), с нарушениямигемодинамики в виде тахикардии и снижения артериального давления.

Если отравление произошло через кожные покровы, ребенок должен быть освобожден от одежды. Кожу необходимо тщательно промыть проточной водой (или теплым мыльным раствором). Вначале обрабатывают загрязненные участки, а в дальнейшем всю поверхность тела.

Если токсикант попадает через конъюнктиву, глаза промывают легкой струей теплой воды, используя 20-граммовый шприц. По окончании процедуры в конъюнктивальный мешок вводится 1% р-р новокаина или 0,5% р-р дикаина с адреналином гидрохлоридом (1:1000).

При ингаляционных отравлениях пострадавшего следует вынести из зоны пораженной атмосферы, обеспечить проходимость дыхательных путей, освободить от одежды и дать ингаляцию кислорода.

При поступлении токсичных веществ в прямую кишку ее промывают с помощью очистительной клизмы.