Часть 3. Неотложная помощь и интенсивная терапия при некоторых патологических состояниях.

26. Электротравма (Лазарев В.В.)

27. Утопление (Лазарев В.В.)

28. Переохлаждение и отморожение (Глухова Н.Ю.,Лазарев В.В.)

29. Ожоги термические (Лазарев В.В.)

30. Анафилаксия (Лазарев В.В.)

31. Интенсивная терапия при черепно-мозговой и множественной травме (Амчеславский В.Г.)

Приложения

1. Функциональные и лабораторные показатели ребенка
2. Наиболее часто применяемые лекарственные препараты
3. Наиболее часто применяемые антибактериальные и противовирусные препараты

Авторский коллектив

Айзенберг Владимир Львович ‒ доктор медицинских наук, профессор кафедры детской анестезиологии и интенсивной терапии ФУВ ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И.Пирогова» Минздрава России, г. Москва

Амчеславский Валерий Генрихович ‒ доктор медицинских наук, профессор, руководитель отделения анестезиологии и реанимации НИИ неотложной детской хирургии и травматологии ДЗ г. Москвы

Быков Михаил Викторович ‒ кандидат медицинских наук, доцент кафедры детской анестезиологии и интенсивной терапии ФУВ ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И.Пирогова» Минздрава России, г. Москва

Глухова Наталья Юрьевна ‒ кандидат медицинских наук, доцент кафедры детской анестезиологии и интенсивной терапии ФУВ ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И.Пирогова» Минздрава России, г. Москва

Голубева Валерия Сергеевна ‒ врач анестезиолог-реаниматолог, ординатор кафедры детской анестезиологии и интенсивной терапии ФУВ ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И.Пирогова» Минздрава России, г. Москва

Гребенников Владимир Алексеевич ‒ доктор медицинских наук, профессор кафедры детской анестезиологии и интенсивной терапии ФУВ ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И.Пирогова» Минздрава России, г. Москва

Диордиев Андрей Викторович ‒ кандидат медицинских наук, доцент кафедры детской анестезиологии и интенсивной терапии ФУВ ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И.Пирогова» Минздрава России, г. Москва

Ермолаева Кыдана Романовна ‒ врач анестезиолог-реаниматолог, аспирант кафедры детской анестезиологии и интенсивной терапии ФУВ ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И.Пирогова» Минздрава России, г. Москва

Ерпулева Юлия Викторовна ‒ доктор медицинских наук, профессор кафедры детской хирургии ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И.Пирогова» Минздрава России, г. Москва

Жиркова Юлия Викторовна ‒ доктор медицинских наук, профессор кафедры детской анестезиологии и интенсивной терапии ФУВ ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И.Пирогова» Минздрава России, г. Москва

Лазарев Владимир Викторович ‒ доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой детской анестезиологии и интенсивной терапии ФУВ ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И.Пирогова» Минздрава России, г. Москва

Лужников Евгений Алексеевич – академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой клинической токсикологии ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Минздрава России, г. Москва.

Рубанский Сергей Александрович ‒ кандидат медицинских наук, врач анестезиолог-реаниматолог ФГБУ Российская детская клиническая больница», г. Москва

Суходолова Галина Николаевна ‒ доктор медицинских наук, профессор кафедры клинической токсикологии ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Минздрава России, г. Москва.

Трахтман Павел Евгеньевич ‒ доктор медицинских наук, заведующий отделением трансфузиологии, заготовки и процессинга стволовых клеток ФГБУ ФНКЦ ДГОИ им Дмитрия Рогачева,г. Москва

Хамин Игорь Геннадьевич ‒ кандидат медицинских наук, доцент кафедры детской анестезиологии и интенсивной терапии ФУВ ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И.Пирогова» Минздрава России, г. Москва

Цыпин Леонид Ефимович ‒ доктор медицинских наук, профессор кафедры детской анестезиологии и интенсивной терапии ФУВ ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И.Пирогова» Минздрава России, г. Москва

Щукин Владислав Владимирович ‒ кандидат медицинских наук, доцент кафедры детской анестезиологии и интенсивной терапии ФУВ ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И.Пирогова» Минздрава России, г. Москва

Яковлева Екатерина Сергеевна ‒ врач анестезиолог-реаниматолог, ординатор кафедры детской анестезиологии и интенсивной терапии ФУВ ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И.Пирогова» Минздрава России, г. Москва

Список сокращений

 

АД ‒ артериальное давление

БЛД – бронхолегочная дисплазия

в/в ‒ внутривенно (-ый, -ая, -ое)

ВДГ – врожденная диафрагмальная грыжа

ВПС – врожденные пороки сердца

ВЧД – внутричерепное давление

ВЧО ИВЛ – высокочастотная осцилляторная вентиляция легких

ГБО- гипербарическая оксигенация

ГД – гемодиализ

ГЖХ – газожидкостная хроматография

ГС – гемосорбция

ДВС-синдром ‒ диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови

ИТ- инфузионная терапия

КЛ – кишечный лаваж

КОС – кислотно-основное состояние

КТ – компьютерная томография

МРТ – магнитно-резонансная томография

МТР – масса тела при рождении

ОЗК – операция замещения крови

ОПЛ ‒ острое повреждение лёгких

ОПН – острая почечная недостаточность

ОПСС ‒ общее периферическое сопротивление сосудов

ОРДС ‒ острый респираторный дистресс-синдром

ОЦК – объем циркулирующей крови

ПЛГН – синдром персистирующей легочной гипертензии у новорожденных

РДСН – респираторный дистресс синдром новорожденных

САМ – синдром аспирации мекония

СЛР ‒ сердечно-легочная реанимация

Т°С ‒ температура (Цельсия)

ТОЭ – трансэзофагеальная эхокардиография

ТСХ – тонкослойная хроматография

ТТП ‒ тромботическая тромбоцитопеническая пурпура

УЗИ – ультразвуковое исследование

ФОИ – фосфорорганические инсектициды

ФПГ - фотоплетизмография

ХМС - хромато-масс-спектрометрия

ЧД ‒ частоты дыхания

ЧСС – частота сердечных сокращений

ЭКГ ‒ электрокардиограмма

ЭКМО – экстракорпоральная мембранная оксигкенация

ЭЭГ – электроэнцефалография

 

A/C – вспомогательная/управляемая вентиляция легких

CO– сердечный выброс

CVP – центральное венозное давление

FiO₂ ‒ фракция кислорода во вдыхаемой газовой смеси

IMV – перемежающаяся принудительная вентиляция

iNO – ингаляционный оксид азота

IPPV – вентиляция с перемежающимся положительным давлением

MAP – среднее давление в дыхательных путях

nCPAP - спонтанное дыхание с постоянно положительным давлениемчерез назальные канюли

NIPPV – неинвазивная вентиляция с перемежающимся положительным давлением

PaCO₂ – парциальное давление диоксида углерода в артериальной крови

PaO₂ – парциальное давление кислорода в артериальной крови

PAP – давление в легочной артерии

PCW – давление заклинивания легочных капилляров

PEEP ‒ положительное давление в конце выдоха

PetCO₂(etCO₂)– парциальное давление диоксида углерода в конце выдоха

PIP– пиковое давление вдоха

PSV – вентиляция с поддержкой давлением

Pt-cCO₂ – транскутанное парциальное давление диоксида углерода

Pt-cO₂ – транскутанное парциальное давление кислорода

rSO₂ – регионарное насыщение гемоглобина кислородом

SaO₂ – насыщение гемоглобина кислородом в артериальной крови

SIMV – синхронизированная перемежающаяся принудительная вентиляция

СРАР – спонтанное дыхание с постоянно положительным давлением

SpO₂ - насыщение гемоглобина кислородом, определенное методом пульсоксиметрии

SvjO₂ - насыщение гемоглобина кислородом в яремной вене

Tex – время выдоха

Tin – время вдоха

VG – вентиляция с гарантированным дыхательным объемом

V_T – дыхательный объем

 

Предисловие

Сегодня мы можем с полной уверенностью сказать, что интенсивная терапия прочно вошла как неотъемлемая часть в большинство медицинских специальностей. Наиболее востребована она в детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии, педиатрии, неонатологии, скорой помощи. Можно дискутировать по самым разнообразным вопросам в рамках проблем интенсивной терапии. Однако важно то, что ни у кого не вызывает сомнения необходимость хорошо организованной и успешно функционирующей системы оказания неотложной помощи и интенсивной терапии в структуре всех уровней системы здравоохранения. Врач педиатр, врач скорой помощи, хирург и другие специалисты фактически ежедневно сталкиваются с ситуациями, когда они вынуждены применять методы интенсивной терапии в отношении своих пациентов. Поэтому можно сказать, что интенсивная терапия сегодня является межклинической научно-практической дисциплиной.

Особое значение вопросы интенсивной терапии приобретают в детской практике, поскольку с периода рождения и до перехода в категорию взрослого анатомического и физиологического состояния организм ребенка претерпевает на разных возрастных этапах значительные изменения, отражающиеся на специфике проводимых лечебных мероприятий.

Представленное руководство написано специалистами в области анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии у детей, посвятившими свою профессиональную деятельность этим вопросам в течение нескольких десятков лет.

Несомненно, что эта книга будет полезна всем врачам хоть в какой-либо мере сталкивающимся с вопросами интенсивной терапии, как в теоретическом, так и в практическом плане.

 

 

Заслуженный врач РФ, профессор А.П.Зильбер

Посвящается доброй памяти основателя педиатрического направления анестезиологии и реаниматологии в СССР и России академика РАМН профессора Михельсона Виктора Аркадьевича

Введение

Интенсивная терапия ‒ понятие, которое столь широко и прочно вошло в медицину, что порой сложно бывает провести границу между «обычными» методами лечения и методиками, относящимися к категории интенсивных лечебных мероприятий. Сегодня при активно развивающихся и широко внедряющихся новых технологиях многие направления в интенсивной терапии подвергаются пересмотру с позиции последних достижений науки, новых представлений в вопросах этиологии, патогенеза и терапии неотложных и критических состояний. В значительной мере пересмотрены вопросы сердечно-легочной реанимации у детей, оценки острой патологии почек, сопровождающиеся почечной недостаточностью, изменены концепции в отношении этиологии механизмов развития и лечения анафилаксии, новыми направлениями обозначились пути седации и обезболивания в ОРИТ с применением ингаляционных анестетиков, в значительной мере обогатились положения в интенсивной терапии новорожденных, расширился технический арсенал и методики инвазивных вмешательств в рамках мероприятий интенсивной терапии.

Не так давно применение ингаляционных анестетиков в ОРИТ было связано с редкими случаями, теперь с появлением специальных систем (AnaConDa^©) дозированной, анестетик сберегающей подачи препарата больному через контур аппарата ИВЛ они начинают входить в постоянно используемый арсенал препаратов этих отделений. Расширена область применения систем долгосрочного внутрисосудистого доступа при сохраненном перечне показаний к их установке. Активнее используются скрининговые тест системы в оценке состояния больного.

Многие протоколы лечения больных в критическом состоянии сегодня основываются на клинических рекомендациях, выработанных согласительными комиссиями национальных, межнациональных и всемирных профессиональных сообществ. Это безусловно повышает доказательность представляемых положений к практическому использованию, снижает риски неблагоприятных исходов в лечении, дает весомый социальный и экономический эффект.

В рамках данного руководства, которое по своим разделам во многом пересекается с ранее представленным изданием под редакцией академика РАМН профессора В.А.Михельсона, отражены основные направления в интенсивной терапии у детей. Большинство представленного материала основывается на последних научных данных в области рассматриваемых тематик и согласуется с клиническими рекомендациями, представляемыми профессиональными обществами в анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии, аллергологии, педиатрии, комбустиологии, хирургии и др.

Данное издание представляется как руководство, но в нем даны по ряду патологических состояний краткие сведения об этиологии и патогенезе, позволяющие лучше понять причинно-следственную связь в проводимой терапии.

Безусловно, что охватить все разделы не представляется возможным, поэтому выбор был сделан в отношении наиболее значимых на наш взгляд направлений.

Хотя была проделана значительная работа по уточнению дозировок и режимов применения рекомендуемых к лечению препаратов, все же полностью исключить возможные неточности или опечатки не представляется возможным, в связи с чем мы настоятельно рекомендуем перед назначением и применением препаратов знакомиться с инструкцией и руководствоваться изложенными в ней рекомендациями. Кроме того в инструкции к препаратам периодически могут вноситься изменения, основанные на новых данных в отношении их использования, как расширяющие показания для использования, так и сужающие их.

Мы будем искренне признательны и благодарны читателям за справедливую критику и замечания.
Часть 1. Общие вопросы интенсивной терапии

Глава 1. Мониторинг в интенсивной терапии (Щукин В.В., Глухова Н.Ю.)

Большой толковый словарь русского языка определяет термин «мониторинг» (от лат. monere ‒ предупреждать) как систему постоянных наблюдений, оценки и прогноза изменений состояния какого-либо природного, социального и т.п. объекта.

В практике интенсивной терапии требуется постоянное наблюдение за пациентом, оценка его состояния и прогноз его изменения, следовательно любой пациент отделения интенсивной терапии является объектом мониторинга.

Требование обязательного выполнения лабораторного и функционального мониторинга за адекватностью анестезии и (или) интенсивной терапии регламентировано приказом Министерства Здравоохранения РФ от 12 ноября 2012 г. N 909н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи детям по профилю анестезиология и реаниматология».

Мониторинг можно разделить на не аппаратный – производимый с помощью органов чувств врача, и аппаратный – с использованием специальной аппаратуры в автоматическом или ручном режиме, инвазивный и неинвазивный, когда не требуется введения катетеров или датчиков в сосуды, органы и ткани, непрерывным (пульсоксиметрия, ЭКГ, окси- и капнография) и дискретным (данные лабораторных исследований).

Неаппаратный мониторинг при кажущейся простоте дает большое количество информации, однако требует частого регулярного осмотра пациента. В критических ситуациях наиболее значимым является оценка гемодинамики и дыхания. К таким методам относят:

Пульс – толчкообразные колебания стенок артерий, связанные с сердечными циклами. Пальпация пульса является быстрым и простым методом исследования сердечной деятельности. При пальпации пульса можно оценить несколько его характеристик.

Частота пульса – число колебаний стенок артерий за единицу времени. Частота пульса не всегда совпадает с числом сердечных сокращений, поэтому необходимо производить подсчет пульса и числа сердечных сокращений раздельно, для выявления «дефицита пульса».

Ритмичность – сохранение постоянства интервалов между следующими друг за другом пульсовыми волнами. В случае постоянства продолжительности интервалов между пульсовыми волнами – пульс называют ритмичным (регулярным), в случае их различия – пульс аритмичный (не регулярный).

Наполнение пульса – объем крови в артерии на высоте пульсовой волны.

Характеристика наполнения может меняться от умеренного до нитевидного.

Напряжение пульса – величина силы, которую нужно приложить для полного пережатия артерии. Выделяют твердый пульс, мягкий пульс и пульс умеренного напряжения.

Высота пульса - амплидуда колебаний стенки артерии определяемая на основе суммарной оценки напряжения и наполнения пульса. Выделяют: малый пульс, большой пульс и пульс умеренной высоты.

Цвет кожного покрова позволяет выявлять цианоз – синюшного оттенка кожного покрова и слизистых оболочек. Цианоз является результатом высокой концентрации в крови восстановленного гемоглобина. Выделяют два основных вида цианоза:

Центральный (диффузный) цианоз – проявляется при дыхательной недостаточности, в случаях нарушения газообмена в малом круге кровообращения.

Периферический цианоз (акроцианоз) обусловлен резким снижением скорости кровотока при сердечной недостаточности. В результате увеличивается поглощение тканями кислорода, а в венозной крови повышается содержание восстановленного гемоглобина, что приводит к появлению цианоза в наиболее удаленных от сердца участках тела – пальцы рук и ног, кончик носа, ушные раковины, губы.

Большое диагностическое значение может играть скорость появления цианоза, так например, быстрое развитие диффузного цианоза может свидетельствовать об асфиксии.

Температура кожи может оказать помощь в дифференциации причин цианоза. При центральном типе цианоза кожа на ощупь теплая, при периферическом ‒ она будет холодной на удаленных от сердца участках тела.

Аускультация имеет исключительное значение при исследовании легких, сердца, определении кишечных шумов, измерении артериального давления по Короткову.

Время заполнения ногтевого ложа отражает скорость кровотока по сосудам ногтевого ложа большого пальца руки. Увеличение времени заполнения ногтевого ложа свидетельствует о тканевой гипоперфузии. Появление капиллярного пульса синхронного с артериальным пульсом при надавливании на ногтевую пластинку (пульс Квинке) указывает на недостаточность аортального клапана.

Частота дыхательных движений (частота дыхания) – число циклов вдох-выдох за единицу времени (как правило, за 1 минуту). Подсчет числа дыхательных движений обычно осуществляется по числу перемещений грудной клетки и передней брюшной стенки, а так же можно подсчитать число дыхательных движений по дыхательным шумам, держа стетоскоп у носа ребенка.

При всей простоте и доступности «неаппаратного» наблюдения за состоянием пациента, оно по объективным причинам не может проводиться непрерывно.

Аппаратный мониторинг позволяет получать врачу огромное количество информации о физиологических параметрах пациента, нуждающегося в интенсивной терапии.

Мониторинг гемодинамики

Электрокардиография ‒ запись колебаний разности потенциалов, возникающих на поверхности возбудимой ткани или в окружающей сердце проводящей среде при распространении волны возбуждения по сердцу. Запись ЭКГ производится с помощью электрокардиографов и различных систем отведений ЭКГ. Каждое отведение регистрирует разность потенциалов, существующую между двумя определенными точками электрического поля сердца, в которых установлены электроды.

Стандартные отведения от конечностей регистрируют при следующем попарном подключении электродов: I отведение ‒ левая рука (+) и правая рука (-); II отведение ‒ левая нога (+) и правая рука (-);. III отведение ‒ левая нога (+) и левая рука (-).Помимо стандартных и грудных отведений, которые отражают состояние передней, боковой стенки желудочков и их верхушки, предложено множество других, целью создания которых являлось исследование состояния других поверхностей миокарда. К ним относятся пищеводные отведения, отведения по Небу и т.п.

Общепринятой является следующая маркировка входных проводов: правая рука - красный цвет; левая рука - желтый цвет; левая нога - зеленый цвет; правая нога (заземление пациента) - черный цвет; грудной электрод - белый цвет.

Наиболее часто используется стандартное II отведение, которое позволяет проследить изменения ритма при его жизнеугрожающих нарушениях и распознать ишемические изменения в миокарде. Ишемия левого желудочка сопровождается депрессией сегмента ST ниже изолинии в сочетании с отрицательным зубцом Т. При субэндокардиальной ишемии отмечается депрессия сегмента ST (смещение его вниз), а трансмуральная и субэпикардиальная ишемия приводит к элевации ST (его подъему). Считается, что II стандартное отведение наиболее удобно для анализа ритма сердца, а ишемические смещения сегмента ST наиболее часто обнаруживаются в V5 отведении.

Кроме оценки состояния сердечной деятельности, ЭКГ в ряде случаев помогает заподозрить наличие некоторых электролитных нарушений.

Таблица 1. ЭКГ-признаки при различных формах электролитных нарушений

Дисэлектролитемия	ЭКГ-признаки
Гипокалиемия	· горизонтальное снижение сегмента RS - T ниже изолинии; · сглаженный, отрицательный или двухфазный (- +) зубец Т; 3) увеличение амплитуды зубца U; 4) увеличение длительности интервала Q - T
Гиперкалиемия	· высокие, узкие и заостренные положительные зубцы Т; · постепенное укорочение интервала Q - T; · нарушения внутрижелудочковой и АВ-проводимости; · синусовая брадикардия
Гипокальциемия	прогрессирующее удлинение интервала Q - T; 2) снижение амплитуды или отрицательный зубец Т; 3) укорочение интервала P - Q (R); 4) склонность к экстрасистолии.
Гиперкальциемия	1) укорочение интервала Q - T; 2) сглаженный, двухфазный или отрицательный зубец Т; 3) склонность к синусовой брадикардии; 4) замедление АВ-проводимости; 5) иногда - возникновение мерцательной аритмии

Артериальное давление в интенсивной терапии у детей чаще всего определяется осциллометрическим методом. Прибор для регистрации осцилляций давления называется сфигмоманометром. Пульсация артерий вызывает в манжетке осцилляции, динамика которых обсчитывается микропроцессором, и результаты демонстрируются на дисплее прибора. Однако следует помнить, что точность измерений зависит от размеров манжетки. Считается, что ширина манжетки должна быть на 20-50% больше диаметра конечности. Более узкая манжетка завышает систолическое АД, а широкая - занижает.

Пульсоксиметрия ‒ метод оценки насыщения гемоглобина крови кислородом, основанный на изменении поглощения света с разной длиной волн в красном и инфракрасном диапазоне проходящего через ткани с пульсирующим кровотоком. Степень насыщения гемоглобина крови кислородом в процентах отображается на мониторе. Помимо степени насыщения крови кислородом пульсоксиметр определяет число пульсовых волн (частоту пульса) и объем пульсовой волны. Объем пульсовой волны отображаться на экране монитора в виде фотоплетизмограммы (ФПГ) или столбика с меняющейся амплитудой. Считается, что ФПГ зависит от тонуса микрососудов и УО сердца. Снижение амплитуды ФПГ может служить признаком периферической вазоконстрикции и /или уменьшения УО, а её повышение – показателем противоположных изменений.

Поскольку пульсоксиметр способен определить степень насыщения крови кислородом только в пульсирующем потоке все состояния способные привести к вазодилятации будут сопровождаться занижением показателей монитора.

Сатурацией гемоглобина кислородом называют отношение количества оксигемоглобина к общему количеству гемоглобина в крови, выраженное в процентах. Сатурацию обозначают символами: SaO₂ или SpO₂. Определение сатурации можно записать в виде формулы: SpО₂ = (НbО₂ / НbО₂ + Нb) х 100%.

Существует некоторая путаница, обусловленная употреблением аббревиатур SpO₂ и SaO₂. Употреблять сокращение SpO₂ следует в том случае, когда речь идет о сатурации, измеренной неинвазивным (без внутреннего вмешательства) методом. Термин SaO₂ следует употреблять для обозначения истинной сатурации, измеренной лабораторным инвазивным методом.

Показатели SpO₂ связаны с парциальным давлением кислорода в крови (PaO₂), которое в норме составляет 80-100 мм рт. ст.

Снижение PaO₂ влечет за собой снижение SpO₂, однако зависимость носит нелинейный характер, например:

80-100 мм рт.ст. PaO₂ соответствует 95-100% SpO₂

60 мм рт.ст. PaO₂ соответствует 90% SpO₂

40 мм рт.ст. PaO₂ соответствует 75% SpO₂

Существует некоторая задержка между изменением альвеолярной оксигенации и отражением этого изменения по данным пульсоксиметра. В целом при использовании пальцевого датчика задержка больше (24-35с), чем при применении ушного (10-20с).

На точность измерений SpO₂ могут влиять некоторые внешние и внутренние факторы. В частности высокие концентрации карбоксигемоглобина (отравление угарным газом) может давать значение сатурации около 100%. Метгемоглобин поглощает красный и инфракрасный свет так же, как и гемоглобин, насыщенный кислородом на 85%. Наличие в крови фетального гемоглобина не отражается на показателях пульсоксиметра.

К искажению данных регистрации SpO₂ могут приводить также медицинские красители, введенные внутривенно, лак для ногтей и накладные ногти, движение пальца в датчике, его неправильное положение, блокировка кровотока в зоне регистрации датчика, яркий свет.

Среди неинвазивных методик оценки показателей сердечной деятельности используются трансторакальная биоимпедансометрия, эхокардиография, допплерография, неинвазивный мониторинг сердечного выброса по методу Фика.

Трансторакальная биоимпедансометрия (биоимпеданс) − метод основан на измерении циклических изменений биоимпеданса (электрического сопротивления) грудной клетки во время систолы. Ряд электродов, напоминающих ЭКГ-электроды, устанавливается на грудную клетку и шею пациента. Измерения выполняются за счет пропускания электрического тока небольшой силы, который не вызывает болевых ощущений.Возможен опосредованный расчет значений ударного объема и СВ. Также возможно измерение содержания жидкости в грудной клетке. Среди всех методов измерения СВ данный метод является наименее инвазивным и исходно разрабатывался для мониторинга гемодинамики у космонавтов. Существующие сегодня аппараты позволяют оценивать параметры у детей в возрасте от 5 лет или при весе от 20 кг.

Эхокардиография (Трансэзофагеальная эхокардиография (TOE)) – метод регистрации сердечного выброса с помощью аппарата УЗ диагностики, как транскутанно через грудную клетку, так и транспищеводно. В последнем случае специальный датчик устанавливается в пищевод и в реальном времени обеспечивает получение ультразвукового изображения с высоким разрешением. Помимо значения СВ возможно измерение разнообразных гемодинамических параметров. Из недостатков можно отметить цену датчиков, которая остается высокой, а аппаратура достаточной сложной и громоздкой. Установка датчика сопряжена с определенным риском травмы. Во время работы датчики могут вырабатывать тепло и нагреваться, что делает невозможным длительное непрерывное измерение.

Допплерография (эзофагеальная доплероскопия, -графия) ориентирована на оценку параметров гемодинамики, измерения кровотока в сосудах. Как и при эхокардиографии измерения могут выполняться через поверхность тела. либо с расположением датчика внутри полостей тела. При трансэзофагеальном исследовании доплеровский датчик устанавливается в дистальный отдел пищевода и ориентируется на нисходящий отдел аорты. Монитор рассчитывает СВ, измеряя диаметр нисходящей аорты, который определяется либо по возрастной номограмме, либо непосредственно на месте (при использование новых моделей). Методика проста для понимания, легка в освоении и относительно неинвазивна. Производятся датчики для использования у детей. Было описано несколько осложнений, но наиболее вероятным из них представляется повреждение пищевода. Использование трансэзофагеальной допплероскопии противопоказано при варикозном расширении вен пищевода.

Неинвазивный мониторинг сердечного выброса по методу Фика (NICO) основан на модифицированном методе Fick оценки элиминации CO₂ при выдохе пациента. Этот подход к измерению СВ является относительно неинвазивным, хотя область его применения ограничивается интубированными пациентами. Между T-коннектором респиратора и пациентом устанавливается небольшой кольцевой одноразовый патрубок из пластика (возвратный контур). Эта «петля» содержит клапан рециркуляции (повторного вдыхания газа), пневмотахограф дифференциального давления и линейный инфракрасный анализатор CO₂. Прикроватный монитор создает эпизоды повторной ингаляции выдыхаемой газовой смеси (partial rebreathing) каждые 3 минуты, при этом каждый эпизод длится 50 секунд. Рециркуляция газовой смеси ведет к повышению парциального давления CO₂ в конце выдоха (PetCO₂) на 3,0–4,5 мм рт. ст. (0,4–0,6 кПа). Путем модификации принципа элиминации CO₂ Фика может быть охарактеризован тотальный легочной кровоток, значение которого соответствует искомому СВ.

Капнометрия (капнография) – измерение и цифровое отображение концентрации или парциального давления углекислого газа во вдыхаемой и выдыхаемой пациентом газовой смеси во время дыхательного цикла, а графическое отображение динамики изменения этой концентрации называется капнография.

Технически капнография может быть реализована несколькими методами:

- масс-спектрометрия

- инфракрасный фотоакустический анализ

- рамановская спектрометрия

- инфракрасная спектрометрия

Наибольшее распространение в современных капнографах получил метод инфракрасной спектрометрии, который основан на способности газов, молекулы которых состоят из разных атомов, поглощать инфракрасное излучение в разной степени. В зависимости от способа доступа к пробе газа они делятся на 2 основных типа.

Прибор с измерением в основном потоке. Датчик прибора соединенный со специальной «кюветой» с окошками не поглощающими ИК-излучение встраивается в дыхательный контур между тройником и адаптером пациента.

Прибор с измерением в боковом потоке, отличается тем, что измерительный модуль спрятан в основном корпусе, куда для анализа отбирается воздух из дыхательного контура по специальному тонкому пробоотборнику. Скорость отбора пробы может достигать 200-300 мл в мин.

Таблица 2. Сравнительная характеристика приборов в зависимости от способа забора пробы газа для капнометрии

Преимущества	Недостатки
Mainstream (в основном потоке)
- Незначительное число расходных материалов (кювета) - Высокая скорость реакции - Возможность работы на минимальных потоках	- Недостаточная защищенность датчика
Sidestream (в боковом потоке)
- Хорошая защищенность датчика - Возможность осуществлять длительный мультигазовый анализ - Возможность использования у неинтубированных пациентов	- Необходимость включения в контур водоотделителя (увеличение числа расходных материалов) - При работе на низких потоках требуется обеспечить возврат пробы газа в дыхательный контур - Задержка измерений связанная с временем доставки пробы газа

При графическом изображении парциального давления углекислого газа в дыхательных путях пациента в течение вдоха и выдоха получается характерная кривая рис.1.

Рис.1. Нормальная капнограмма

На участке 1-2 (начальная фаза выдоха)концентрация углекислого газа равна нулю. В точке 2 к воздуху находящемся в анатомическом мертвом пространстве присоединяется воздух находящийся в альвеолярном пространстве, что на капнограмме отражается наклоном кривой на участке 2-3. На участке 3-4 через измерительную камеру проходит газ поступающий из альвеолярного пространства, что на кривой отображается в виде плато. Концентрация газа полученная в точке 4 достигает максимального значения, которое называется конечно-экспираторной концентрацией углекислого газа ‒ PetCO₂. Поскольку величина альвеолярного мертвого пространства в норме очень мала принимается, что PetCO₂ равен РаСО₂ (в норме различие составляет 2-4 мм рт.ст.). В точке 4 начинается вдох, и кривая капнограммы резко снижается до уровня концентрации СО₂ во вдыхаемом газе. Если она больше 0 то участок 5-1 оказывается приподнят над изолинией, что свидетельствует о примеси к дыхательной смеси углекислого газа.

Следует помнить, что величина PetCO₂ будет соответствовать PaCO₂ только при нормальном вентиляционно-перфузионном отношении, в противном случае судить о PaCO₂ по конечно-экспираторной концентрации углекислого газа нельзя. Кроме этого – нарушения механики дыхания или отбора проб воздуха может привести к непоступлению альвеолярного воздуха к анализатору, что также будет занижать парциальное давление углекислого газа в конце выдоха по сравнению с парциальным давлением углекислого газа в артериальной крови.

Капнограмма содержит информацию, позволяющую судить о функциях сердечно-сосудистой и дыхательной систем, а также о состоянии системы доставки газовой смеси к больному (дыхательный контур и вентилятор) (табл.3).

Таблица 3. Характерные изменения формы капнограммы и причины их обуславливающие

Изменения формы капнограммы	Причина
Зубцы на нисходящем колене капнограммы, синхронные с работой сердца	Увеличение ударного объема сердца или брадипноэ
Внезапное падение PetCO2 почти до нулевого уровня	1.Интубация пищевода; 2.Полная обструкция интубационной трубки; 3. Разъединение в дыхательном контуре; 4.Остановка вентилятора.
Внезапное падение PetCO2 до низких, но не нулевых значений	1.Выдыхаемый газ просачиваться в атмосферу через плохо раздутую манжетку эндотрахеальной трубки или плохо пригнанную маску. 2. Утечка в дыхательном контуре. 3. Частичная обструкция дыхательной трубки.
Экспоненциальное снижение PetCO2	1. Резкая гипотензия (массивная кровопотеря); 2. Остановка кровообращения с продолжающейся ИВЛ; 3. Эмболия легочной артерии
Постоянно низкое значение PetCO2 без выраженного плато	1. Бронхоконстрикция или скопление секрета в бронхиальном дереве; 2. Частичный перегиб эндотрахеальной трубки, перераздутие ее манжеты; 3. У маленьких детей с небольшим дыхательным объемом забор газа для анализа может превышать газоток в конце выдоха. При этом происходит разведение анализируемого газа свежим газом из дыхательного контура. Снижение газотока в контуре или перемещение точки забора газа ближе к эндотрахеальной трубке восстанавливают плато капнограммы и повышают ЕтСО2 до нормального уровня
Постоянно низ 12345678910Следующая ⇒ Поделиться с друзьями: Своеобразие русской архитектуры: Основной материал – дерево – быстрота постройки, но недолговечность и необходимость деления... Индивидуальные и групповые автопоилки: для животных. Схемы и конструкции... Семя – орган полового размножения и расселения растений: наружи у семян имеется плотный покров – кожура... Адаптации растений и животных к жизни в горах: Большое значение для жизни организмов в горах имеют степень расчленения, крутизна и экспозиционные различия склонов...  © cyberpedia.su 2017-2024 - Не является автором материалов. Исключительное право сохранено за автором текста. Если вы не хотите, чтобы данный материал был у нас на сайте, перейдите по ссылке: Нарушение авторских прав. Мы поможем в написании вашей работы! 0.103 с.