Гипертоксическая форма гриппа

Определение

Грипп (Influenza)— острое массовое высококонтагиозное инфекционное заболевание, вызываемое различными серотипами вируса гриппа, характеризующееся поражением респираторного тракта, преимущественно трахеи, проявляющееся выраженной интоксикацией, лихорадкой с умеренным катаральным синдромом.

Впервые заболевание описано в 1403 году во время эпидемии в Европе. Способность вызывать эпидемии и пандемии - характерная черта вирусов гриппа.

Этиология

Возбудителями гриппа являются РНК-содержащие вирусы из семейства ортомиксовирусов. Вирусы содержат внутренние и поверхностные антигены. Внутренние антигены являются типоспецифическими, на их основании вирусы классифицируют на серотипы: А, В, С. Поверхностные гликопротеидные антигены представлены гемагглютинином (Н) и нейраминидазой (N). Вирус гриппа «А» имеет 16 разновидностей гемагглютинина (Н1—Н16) и 9 разновидностей нейраминидазы (N1—N9). Характерной особенностью гриппа «А» является изменчивость поверхностных антигенов вируса. Образование нового штамма с измененной структурой одного из антигенов вируса происходит каждые 1—3 года и приводит к возникновению эпидемий.

Смена одновременно двух поверхностных антигенов встречается редко и приводит к развитию пандемий. Вирусы гриппа «В» подвержены менее значительной антигенной изменчивости, которая происходит 1 раз в 4—5 лет. Они также могут вызывать эпидемии. Вирусы гриппа «С» имеют стабильную антигенную структуру.

Обозначение штаммов вируса гриппа происходит в соответствии с международной номенклатурой, принятой ВОЗ в 1980 году.

Источник инфекции – больные люди. Путь передачи – воздушно–капельный, но возможен и контактно-бытовой. Восприимчивость к гриппу высокая и всеобщая. Повторные случаи заболевания связаны с инфицированием новыми штаммами вирусов.

Клиника

Заболевание гриппом в тяжелой форме начинается остро с высокой температуры тела до 40⁰, выраженной интоксикации с миальгиями, головной болью и трахеальным кашлем. В течение 2–3 дней заболевание быстро прогрессирует. Вследствие циркуляторных нарушений и повреждений клеточных мембран развивается отек-набухание головного мозга, стойкие судороги, гипорефлексия и артериальная гипотония.

Появляется геморрагическая сыпь и кровоточивость из мест инъекций. Развивается легочная дыхательная недостаточность 11 – 111 степени и азотемия.

Гипертоксическая форма гриппа протекает молниеносно, по типу септического шока, (из–за высокой вириемии). На первом плане – геморрагический отек легких и менингоэнцефалический синдром c быстрым развитием вирусной пневмонии и тяжелой, прогрессирующей острой дыхательной недостаточности. В дальнейшем присоединяется бактериальная флора. Такая форма в настоящее время нередко встречается при заражении пандемическим штаммом гриппа «А» (Н 1 N 1) Калифорния/04/2009 (свиной грипп) и сопровождается высокой летальностью.

У детей первого года жизни заболевание начинается постепенно, клиническая картина стерта, в основном проявляется интоксикацией, повторной рвотой. Но бактериальные осложнения появляются чаще, особенно пневмонии, в том числе и деструктивные. Поэтому летальность от гриппа детей на первом году жизни выше, чем у пациентов после 3 лет Лабораторная экспресс - диагностика подразумевает использование прямого метода иммунофлюоресцентного анализа для выявления вирусных антител в клетках эпителия верхних дыхательных путей (мазок из носа и ротоглотки), Наиболее точный и своевременный диагноз этой инфекции дает полимеразная цепная реакция с обратной транскриптазой (ОТ - ПЦР).

Лечение

Показаниями для госпитализации детей с гриппозной инфекцией в ОРИТ является: некупируемая гипертермия, выраженная интоксикация с нарушением сознания, судороги, нарушения со стороны паренхиматозных органов в стадии субкомпенсации или декомпенсации. Но главное – это быстро прогрессирующая дыхательная недостаточность с нарушением газового состава крови.

Противовирусная терапия применяется при первом подозрении на гриппозную инфекцию в тяжелой форме или у детей из группы риска (грудные дети и пациенты до 2 лет) и длится не менее 5 дней. Назначают озельтамивир (тамифлю) детям до 2 лет в дозе 60 мг/сутки, от 2 до 7 лет – 90 мг/ сутки, старше 7 лет – 120 – 150 мг/сутки. Дозу делят на 2 приема. Или дают занамивир (реленза) в ингаляциях для детей старше 5 лет (2 инголяции по 5 мг х 2 раза в день) не более 20 мг/сутки.

После 6 лет можно применять рибавирин из расчета 10 мг/кг/сутки, разделив дозу на 4 приема. Курс длится от 3 до 5 дней. Вводят противогриппозный донорский иммуноглобулин в дозе 0,15 – 0,2 мл/кг однократно в день госпитализации. Повторное введение – через 12 часов.

Антимикробная терапия Бактериальные осложнения при гриппе возникают от присоединения к вирусной инфекции бактериальных возбудителей из разных очагов: эндогенная флора, нозокомиальная инфекция, возбудители ИВЛ – ассоциированной пневмонии и вторичная грибковая инфекция. Характер осложнений определяет спектр применяемых антибактериальных препаратов. По срокам госпитализации можно ориентироваться является ли инфекция нозокомиальной: обычно в первые 4 – 5 дней речь идет об эндогенной бактериальной инфекции.

Учитывая возрастные ограничения по отношению к препаратам из группы фторхинолонов, в арсенале эффективных антибиотиков у детей остаются: карбопенемы (меропенем и имипенем с целастатином), и линезолид, Последний препарат очень активен против стафилококков, в том числе и госпитальных штаммов. Также, в определенных ситуациях используются клацид и азитромицин из группы макролидов и цефалоспорины 111 и 1V поколения, из которых можно подобрать эффективный препарат против синегнойной палочки и ацинетобактера. При появлении лабораторных или клинических признаков грибковой инфекции дополнительно назначают флуконазол в дозе 6 – 12 мг/кг в сутки виде одноразового внутривенного введения