Классификация парентерального питания

Согласно клиническим рекомендациям Европейского общества по энтеральному и парентеральному питанию (ЕSPEN) разделяют:

- полное парентеральное питание (ПП) - одновременное использование всех макронутриентов;

- дополнительное парентеральное питание (смешанное, неполное) ПП – дополнительное использование ПП к недостаточному энтеральному питанию (ЭП).

По способу введения нутриентов в организм ПП делится на:

Центральное осуществляется через магистральные вены большого диаметра, чаще подключичную или верхнюю полую, реже – через бедренную.

Периферическое осуществляетсячерез периферические вены: локтевую, подкожную вену ноги, реже - через головную или пупочную вены.

В зависимости от места нахождения пациента при получении ПП его подразделяют на парентеральное питание проводимое в клинике или в домашних условиях – «домашнее».

Показанием к проведению парентерального питания являются состояния, при которых не возможно обеспечить адекватную нутритивную поддержку через желудочно-кишечный тракт. Однако всегда следует помнить, что ЭП – предпочтительнее, чем − ПП.

Противопоказания к проведению парентерального питания

К абсолютным противопоказаниям относятся состояния, при которых не показано начало и проведение парентерального питания, т.е. характеризующиеся нестабильностью гемодинамики.

К относительным противопоказаниям можно отнести: непереносимость отдельных ингредиентов ПП (включая аллергию); нежелательность применения каких-либо составляющих ПП при определенных видах патологии.

Режимы парентерального питания

Успех парентерального питания во многом зависит от режима его выполнении, который зависит от места проведения, длительности, состояния пациента, технической оснащенности и ряда других факторов.

Выделяют: непрерывную инфузию нутриентов в течение 24 ч (наиболее оптимально), продленную инфузию в течение 18-20 ч (позволяет обеспечить время для «отдыха» от проводимых лечебных мероприятий), циклическую инфузию в течение 8-12 ч (используется в период после адаптации к ПП).

· скорость инфузии нутриентов не должна превышать скорость их утилизации;

· гиперосмолярные растворы вводятся через центральные вены;

· системы для инфузий растворов ПП меняются каждые 24 ч;

· при проведении полного ПП обязательно используются концентрированные растворы глюкозы (желательно не более 25%).

Протокол парентерального питания

1. Оценка состояния больного, его питательного статуса, определение суточных потребностей больного в водно-электролитных, энергетических, пластических компонентах, витаминах и микроэлементах;

2. Определение противопоказаний для проведения ПП в целом или для его отдельных компонентов;

3. Выбор вида ПП с учетом реальной необходимости – полное или частичное;

4. Выбор способа введения – центральное или периферическое;

5. Расчет схемы ПП на сутки и определение приблизительной длительности его проведения;

6. В случае выбора полного ПП или длительного курса введения питательных компонентов постановка катетера в центральные вены;

7. Назначение мониторинга за ПП (антропометрические и лабораторные показатели);

8. Коррекция водно-электролитного обмена и кислотно-основного состояния;

9. Устранение волемических нарушений по глобулярному и плазменному компонентам, ликвидация гипоксии;

10. Выполнение непосредственно парентерального питания.

Таблица 4. Коэффициенты коррекции истинного расхода энергии с учетом патологического фактора

Фактор активности	Температурный фактор (центральная температура тела)	Фактор повреждения
Постельный режим (1.1)	38 °С (1.1)	пациент без осложнений (1.0)	политравма, реабилитация (1.5)
Полупостельный (1.2)	39 °С (1.2)	после операции (1.1)	политравма + сепсис (1.6)
Ходячий (1.3)	40 °С (1.3)	перелом (1.2)	ожоги 30-50% (1.7)
-	41 °С (1.4)	сепсис (1.3)	ожоги 50-70% (1.8)
-	-	перитонит (1.4)	ожоги 70-90% (2.0)

Компоненты парентерального питания

Глюкоза

Рекомендуется обеспечение за счет глюкозы 60-75% небелковых калорий. Избыток введенной глюкозы может приводить к гипергликемии и увеличению липогенеза, откладыванию жировой ткани с одновременным развитием стеатоза печени. Значительное повышение глюкозы увеличивает СО₂ продукцию и минутную вентиляцию, а также замедляет метаболизм белков. Дозу глюкозы не желательно превышать 18 г/кг в сутки: Скорость ее введения от 2 мг/кг в минуту у подростков до 8 мг/кг в минуту у детей раннего возраста (таб.2). У новорожденных инфузию глюкозы начинают с 4-8 мг/кг в минуту, повышая до значения не более 13 мг/кг в минуту. Максимальная скорость утилизации глюкозы у новорожденных составляет 8,3 мг/кг в минуту (12 г/кг в сутки), начиная с рождения.

Таблица 2. Рекомендуемые дозировки аминокислот, жиров и углеводов

Дозы и режимы введения	Новорожденные	Взрослые и дети
Аминокислоты
Дозы	до 3,5 г/кг/сут	до 2 г/кг/сут
Скорость введения	до 0,15 г/кг/ч	до 0,15 г/кг/ч
Жиры
Дозы	до 3 г/кг/сут	до 2 г/кг/сут
Скорость введения	до 0,15 г/кг/ч	до 0,15 г/кг/ч
Углеводы (глюкоза)
Дозы	до 18 г/кг/сут	до 5-6 г/кг/сут
Скорость введения	до 0,7 г/кг/ч	до 0,7 г/кг/ч

 

Липиды

Жировые эмульсии в программе ПП – важная часть терапии. Современные рекомендации определяют обеспечение жировыми эмульсиями - 25-40% небелковых калорий. У младенцев и детей до 3 лет максимальный объем утилизации липидов составляет около 3,3–3,5 г/кг в сутки. Назначаемая доза липидов рекомендуется − 2-3 г/кг в сутки (таб.2).

Медленная скорость введения, не более 0,1 г/кг в час, позволяет обеспечить наилучшую метаболическую утилизацию липидной эмульсии.

Аминокислоты

В настоящее время доказано, что недостаток белка в рационе, отрицательно влияет на функцию коры головного мозга, ведет к ухудшению образования антител, нарушается синтез гемоглобина, замедляется нормальный рост и замедляет развитие органов и систем, особенно у детей раннего возраста.

Источником азота при ПП являются растворы кристаллических L-аминокислот. Они обеспечивают достаточную утилизацию и задержку азота (минимальное назначение аминокислот в дозировке 1,5 г/кг в сутки предотвращает отрицательный азотистый баланс).

Рекомендации по введению аминокислот в сутки различны по возрасту: у новорожденных 1,1-3,5 г/кг, у детей до 3-х лет до 2,5 г/кг, 3-5 лет – от 1 до 2,1 г/кг, старше 5 лет 1-2 г/кг массы тела (таб.2). Новорожденным и детям до 2-х лет рекомендовано использование аминокислот с повышенным содержанием цистеина и таурина.

При проведении ПП следует применять витамины, а в случае полного ПП более 14 дней обязательно применение и микроэлементов. При возможности следует добавлять жирорастворимые витамины в жировую эмульсию, чтобы увеличить их стабильность. Оптимальные дозировки витаминов и микроэлементов представлены в табл.3,4.

Таблица 3. Ежедневные потребности в витаминах при парентеральном питании.

Витамин	Недоношенные дети	Дети до 1-го года	Дети старше 1-го года
А (мкг)	75-300	300-750	450-1000
D (МЕ)	200-500	100-1000	200-2500
Е (мг)	3-15	3-10	10-15
К (мкг)	5-80	50-75	50-70
В1 (мг)	0,1-0,5	0,4-0,5	1,5-3,0
В2 (мг)	0,15-0,30	0,4-0,6	1,1-3,6
В6 (мг)	0,08-0,35	0,1-1,0	1,5-2,0
В12 (мкг)	0,3-0,6	0,3-3,0	3-100
С (мг)	20-40	25-35	20-100
Фолиевая к-та (мкг)	50-200	20-80	100-500
Биотин (мкг)	5-30	35-50	150-300
Ниацин (мг)	0,5-2	6-8	5-40

Таблица 4. Потребности в микроэлементах при парентеральном питании

Микроэлементы	Недоношенные дети	Дети до 1-го года	Дети старше 1-го года
Железо (мкг)	100-200		100-2500
Цинк (мкг)	300-500	100-250	1000-5000
Медь (мкг)	20-50	20-30	200-300
Селен (мкг)	1-2	2-3	30-60
Марганец (мкг)	1-10	1-10	50-250
Молибден (мкг)	0,25-2	0,25-10	50-70
Хром (мкг)	0,25-3	0,25-2	10-20
Иод (мкг)	1-1,5	1-5	50-100
Фтор (мкг)	-

Таблица 5. Энергетическая потребность в зависимости от возраста

Возраст	Общая энергия (ккал/кг/сут.)
Недоношенные	150-120
Новорожденные, до 1 года	120-90
1 – 7 лет	90-75
8 – 12 лет	75-60
13 – 18 лет	60-30

В назначении парентерального питания и особенно при полном парентеральном питании неоходимо соблюдать период адаптации пациента к вводимым нутриентам табл. 6.

Таблица 6. Адаптация детей к полному парентеральному питанию.

Период адаптации	Жидкость	Аминокислоты	Глюкоза	Жиры
Недоношенные и новорожденные (% от общих расчетных потребностей)
1-й день
2-й день
3-й день
4-й день
5-й день
Старшие дети
1-й день
2-й день
3-й день