Методы респираторной терапии

Все методы дыхательной терапии можно подразделить на несколько групп, причем более простые методики могут быть частично или целиком включены в состав более сложных. В интенсивной педиатрии чаще всего используются следующие методы:

§ Оксигенотерапия;

§ Ингаляция лекарственных препаратов;

§ Сурфактантная терапия;

§ Повышенное давление в дыхательных путях;

§ Искусственная вентиляция легких;

 

ОКСИГЕНОТЕРАПИЯ

Оксигенотерапия проводится с помощью повышения концентрации кислорода в дыхательной смеси.

Показания. Артериальная гипоксемия – существенное снижение уровня РаО₂ в крови, клинически проявляющееся цианозом кожных покровов при дыхании воздухом. Обычно, при отсутствии анемии, цианоз появляется, когда уровень РаО₂ становится ниже 70 мм рт. ст. (SaO₂< 90%).

Цель. Устранение гипоксемии и поддержание оксигенации крови на приемлемом уровне. Этот уровень определяется врачом с учетом возраста больного, характера патологии, вероятности развития осложнений и ряда других факторов. В большинстве случаев, при значениях SaO₂> 91%, доставка кислорода к тканям обеспечивается без существенного напряжения компенсаторных механизмов.

Условия и требования к проведению оксигенотерапии:

§ Ингаляции кислорода, как правило, исключительно симптоматическая терапия, не оказывающая положительного влияния на патогенез основного заболевания;

§ Оксигенотерапия эффективна только в тех случаях, когда причинами гипоксемии являются нарушения вентиляционно-перфузионных отношений в легких и альвеолярная гиповентиляция; Гипоксемия, связанная с право-левым шунтированием рефрактерна к оксигенотерапии и требует применения других методов респираторной терапии;

§ Концентрация кислорода в дыхательной смеси устанавливается врачем с учетом выраженности гипоксемии, характера патологии и возраста ребенка;

§ Концентрация кислорода, установленная на дозирующем устройстве и концентрация во вдыхаемой смеси могут сильно различаться, что зависит от скорости притока свежего газа, объема минутной вентиляции и герметичности дыхательного контура;

§ Оксигенотерапия не может проводиться без непрерывного мониторного контроля газового состава крови с помощью пульсоксиметрии или других методик;

§ Дыхательная смесь должна быть стерильной, увлажненной и подогретой. Ингаляция сухого и охлажденного газа нарушает транспорт мокроты, увеличивает риск инфекционный осложнений, могут вызвать бронхоспазм;

§ Дополнительное увлажнение дыхательной смеси требуется, если FiO₂ выше 0,5. При дыхании через искусственные воздухоносные пути смесь должна иметь относительную влажность 95-100% и температуру 36-37^оС;

Способы

Для ингаляций кислорода используются самые различные устройства: носовые канюли и катетеры, лицевые маски, палатки, инкубаторы и др.

Носовые катетеры не беспокоят больного и позволяют поддерживать невысокие (до 30%) концентрации кислорода в дыхательной смеси. Главный недостаток этого способа в том, что катетеры затрудняют носовое дыхание и могут повреждать слизистую носовых ходов.

Применение лицевых масок позволяет стабильно поддерживать различные, в том числе и довольно высокие (до 50-70%), концентрации кислорода в дыхательной смеси. Однако, для создания таких концентраций требуются большие потоки кислорода, также могут возникать проблемы с фиксацией и герметизацией маски.

Распространенным способом оксигенотерапии у маленьких детей остаются кислородные палатки. Они не беспокоят ребенка, позволяют контролировать концентрацию кислорода во вдыхаемом воздухе и поддерживать ее на постоянном уровне. Однако в связи с негерметичностью эти устройства требуют высоких скоростей подачи кислорода (порядка 5-15 л\мин) и даже при этом редко удается поднять его концентрацию до 30%.

Новорожденным детям кислородотерапия проводится непосредственно в инкубаторе. Эти устройства позволяют в автоматическом режиме поддерживать установленную концентрацию кислорода, температуру и влажность дыхательной смеси. Однако, при нарушениях герметичности, например, при открывании окошек, происходит быстрое изменение параметров микроклимата.

Трахеальная инсуффляция кислорода проводится через катетер, введенный в трахею. При этом способе происходит не только обогащение смеси кислородом, но и промывание анатомического мертвого пространства свежим газом. Это имеет большое значение при лечении пациентов с поверхностным дыханием, так как позволяет избежать развития гиперкапнии.

Осложнения оксигенотерапии:

§ Дыхание недостаточно увлажненным и нагретым газом приводит к нарушению функции цилиарного эпителия, замедлению движения ворсинок и сгущению слизи. Ухудшение транспорта мокроты увеличивает риск развития инфекционных бронхолегочных осложнений, нарушает проходимость мелких дыхательных путей, вызывает развитие ателектазов.

§ Ингаляция гипероксических смесей приводит к вымыванию азота (денитрогенизации) сначала из дыхательных путей, а затем и из тканей организма. При этом возникает полнокровие и отечность слизистых оболочек, нарушается нормальное функционирование реснитчатого эпителия дыхательных путей, увеличивается скорость разрушения сурфактанта. Денитрогенизация альвеол ведет к развитию адсорбционных микроателектазов, снижается растяжимость легких.

§ Оксигенотерапия в некоторых ситуациях может нарушать регуляцию дыхания. Устранение гипоксемии у больных с хронической дыхательной недостаточностью может привести к нарастанию гиперкапнии.

§ Еще более опасные последствия имеет гипероксемия (РаО₂> 100 мм рт.ст.). Чрезмерно высокий уровень РаО₂ приводит к системным и органным изменениям кровотока. Это особенно опасно при лечении недоношенных детей, у которых подобные флюктуации кровотока могут стать причиной развития перивентрикулярных лейкомаляций.

• Повышение содержания кислорода в крови нарушает нормальное течение окислительно-восстановительных реакций, происходит образование большого количества свободных радикалов, обладающих агрессивными свойствами. Возникает полнокровие органов, увеличиваеттся проницаемость капилляров.
• Гипероксемия у недоношенных и незрелых детей считается одним из этиологических факторов в развитии ретинопатии и бронхолегочной дисплазии.