С — circulation (восстановление кровообращение)

Восстановление кровообращения осуществляется путем сдавления грудной клетки в передне-заднем направлении. Место надавливания находится на границе средней и нижней трети грудины (на уровне сосков). Осуществлять компрессии необходимо двумя руками, поскольку это обеспечивает большую производительность по сравнению с компрессиями одной рукой. У детей до 1 года возможно сдавление грудной клетки большими пальцами рук. Глубина вдавливания грудной клетки должно быть не менее одной трети диаметра грудной клетки, примерно 5 см у детей и 4 см у младенцев.

Между сжатиями грудной клетки требуется полное ее расправление, интервалы между компрессионным сжатиями не должны превышать 10 секунд. Если реанимацию проводят 2 и более медицинских работников, то реаниматор выполняющий компрессионные сжатия должен меняться каждые 2 минуты. Рекомендованная частота компрессий грудной клетки у новорожденных более 120 в минуту, у остальных детей и взрослых не менее 100 компрессий в минуту.

Комплекс СЛР следует начинать с 30 компрессий грудной клетки (последовательность С-А-В, вместо А-В-С) с частотой не менее 100 в минуту, поскольку в первые 2 минуты остановки кровообращения для успешной СЛР достаточно кислорода имеющегося в кровеносном русле.

После выполнения первых 30 компрессионных сжатий следует освободить дыхательные пути и при необходимости начать искусственную вентиляцию легких.

Если реанимацию проводит один медицинский работник, то следует использовать соотношение частоты надавливаний и вдуваний 30:2. При проведении СЛР двумя медицинскими работниками рекомендованное соотношение надавливаний и вдуваний составляет 15:2.

При наличии интубационной трубки в трахее не следует прерывать компрессии для вентиляции в ходе СЛР двумя реаниматорами. (Первый реаниматор должен непрерывно выполнять закрытый массаж сердца, второй — делать искусственное дыхание с частотой 8–10 в 1 мин (одно вдувание каждые 6–8 с)).

А- airway

Для обеспечения проходимости дыхательных путей необходимо запрокинуть голову и выдвинуть вперед подбородок. (При необходимости — очистить ротовую полость от слизи, крови, инородных тел)

У пострадавших без сознания с подозрением на повреждение шейного отдела позвоночника первоочередным мероприятием остается восстановление проходимости дыхательных путей. Если восстановить проходимость дыхательных путей не удается путем выдвижения нижней челюсти, следует запрокинуть голову пострадавшего.

Золотым стандартом обеспечения проходимости дыхательных путей остается интубация трахеи. При этом следует помнить, что проведение интубации трахеи связано с задержкой компрессии грудной клетки длительностью в среднем 2 минуты.

Для интубации трахеи младенцев и детей допустимо использовать как интубационные трубки с манжетой, так и без манжеты. При использовании интубационной трубки с манжетой у детей массой более 3,5 кг и возрастом до 1 года целесообразно выбирать трубку с внутренним диаметром 3.0 мм. У детей от 1 до 2 лет, целесообразно использовать трубку с внутренним диаметром 3,5 мм.

У детей старше 2 лет для определения примерного размера трубки с манжетой можно использовать формулу: Внутренний диаметр (мм) = (возраст в годах/4)+3,5

Если во время интубации ощущается сопротивление необходимо заменить трубку с меньшим внутренним диаметром (на 0,5 мм), так же рекомендуется реинтубировать трубкой меньшего диаметра при стабильном состоянии пациента в случае отсутствия утечки воздуха при спущенной манжете.

Производить нажатие на перстневидный хрящь (прием Селика) для профилактики регургитации не требуется, поскольку может помешать быстрому выполнению интубации трахеи или вентиляции маской.

В качестве альтернативы эндотрахеальной интубации можно использовать технически более простые по сравнению с интубацией трахеи, но при этом также достаточно надежные методы защиты дыхательных путей.

2. ларингеальная маска или воздуховод I-gel. Следует помнить о повышенном риске развития аспирации по сравнению с интубацией трахеи. Для уменьшения риска развития аспирации необходимо делать паузу на компрессию грудной клетки при проведении искусственной вентиляции легких.

3. Двухпросветный воздуховод Combitube. Проходимость дыхательных путей будет гарантирована при любом расположении трубки воздуховода- как в трахее, так и в пищеводе. Применение воздуховода ограниченно его размером.

В — Breathing

Проведение ИВЛ методом «рот в рот» можно осуществлять только в крайнем случае из за опасности инфицирования реаниматора.

Вентиляция мешком «Амбу» через лицевую маску является предпочтительной на первых этапах в качестве экстренного метода.

При проведении ИВЛ маской или методом «рот в рот» каждый искусственный вдох следует проводит в течение 1 секунды, одновременно наблюдая за экскурсией грудной клетки (для достижения оптимального дыхательного объема и предотвращения попадания воздуха в желудок). Частота вдохов не должна превышать 10 в мин (для предупреждения гипервентиляции), что составляет 1 вдох каждые 6-8 сек. При наличии интубированной трахеи искусственная вентиляция легких производится асинхронно с компрессионными сжатиями и с контролем экскурсии грудной клетки.

В настоящее время отсутствуют конкретные рекомендации по требуемой концентрации кислорода во время реанимационных мероприятий, однако целесообразно после восстановления кровообращения по возможности снижать концентрацию кислорода во вдыхаемой воздушной смеси с целью избежать гипероксии.

Сразу после интубации трахеи необходимо начать проводить непрерывную капнометрию, для подтверждения правильности положения интубационной трубки и оценки качества компрессий грудной клетки и предупреждения гипервентиляции.

D — дефибрилляция

При наличии автоматического наружного дефибриллятора (АНД) необходимо его использовать как можно скорее. Минимальная эффективная и максимально безопасная энергия разрядного импульса для дефибрилляции детей и младенцев неизвестна, а разряды с энергией от 4 до 9 Дж/кг оказались эффективными без существенных побочных эффектов. Поэтому рекомендуется первый разряд подавать с энергией 2 Дж/кг, последующие 4 Дж/кг и выше (не превышая 10 Дж/кг). У детей до года рекомендуется использовать ручной дефибриллятор, но при его отсутствии можно использовать АНД с системой ослабления разряда или без нее. У всех остальных детей при наличии АНД с системой ослабления разряда рекомендуется использовать его, при отсутствии такого можно использовать обычный АНД.

Поскольку нет убедительных данных за преимущество выполнения дефибрилляции перед СЛР или наоборот и, учитывая необходимость подать разряд после начала фибрилляции не позже 3 минут, то рекомендуется сердечно-легочную реанимацию начинать с выполнения компрессионных сжатий, одновременно производя подготовку дефибриллятора.

При неэффективности первого разряда, второй разряд также вряд ли окажется эффективным, а возобновление СЛР принесет пользу с большей степенью вероятности, чем еще один разряд. Поэтому после подачи первого разряда необходимо сразу продолжить СЛР, вместо серии дефибрилляционных разрядов.