Катетеризация пупочной артерии у новорожденных

Показания.

1. получение образца артериальной крови для КОС и газового состава крови.

2. мониторинг инвазивного АД.

3. проведение заменного переливания крови

4. ангиография

Оборудование: стерильный материал, стерильные пеленки, антисептический раствор для обработки кожи, скальпель, зажим, ножницы, пинцет, стерильный сантиметр, шелковая нить 3-0 или пупочная лента, 10 мл шприц, физиологический раствор с гепарином 1 ЕД/мл, пупочный артериальный катетер: 3,5F масса ребенка < 1,2 кг и 5F масса ребенка > 1,2 кг.

Техника выполнения. Ребенок располагается на спине, конечности ребенка необходимо фиксировать. Для профилактики стресса и боли во время манипуляции используют 24% раствор глюкозы через соску 0,5 мл/кг до и во время процедуры. Обработать кожу в области манипуляции антисептическим раствором и накрыть вокруг стерильной пеленкой. Надеть стерильные перчатки, заполнить катетер физиологическим раствором с гепарином. Завязать шелковую нить или специальную пупочную ленту вокруг основания пуповинного остатка для предупреждения кровопотери. Срезать пуповину скальпелем или ножницами на расстоянии 1 см от кожи. На срезе пуповины обычно хорошо определяются две пупочные артерии и одна вена. Артерии меньше по размеру и расположены на 4 и 7 часов по окружности пуповины. Стенка артерий более жесткая и выступает над поверхностью. Зафиксировать пуповину с помощью зажима в вертикальном положении. Пинцетом расширить просвет артерии. Ввести катетер в просвет артерии. Расположение катетера: «низкая катетеризация» - ниже L3-L4, «высокая катетеризация» - над диафрагмой Т6-Т9 (предпочтительно). Быстрый метод расчета длины введения катетера для «низкой катетеризации» - 2/3 расстояния от пупка до середины ключицы. Завязать шелковую нить (ленту) у основания пуповины и зафиксировать катетер с помощью лейкопластырной повязки. Выполнить рентгенографию грудной и брюшной полостей для определения местонахождения катетера.

Осложнения. Инфекция, тромбоз, эмболия, инфаркт, вазоспазм сосудов нижней конечности, гипертензия при стенозе почечной артерии, кровотечение, перфорация сосуда, некротизирующий энтероколит.

Катетеризация артерий

В практике обеспечения доступа к артериальному руслу у детей используют чаще всего пункцию и катетеризацию периферической лучевой артерии (реже бедренной артерии).

Показания: измерение артериального давления прямым способом, анализ газов крови, исследование концентрации препаратов в крови (фармакокинетический анализ).

В связи с легкостью обнаружения и наличием коллатерального кровоснабжения кисти через локтевую артерию катетеризация лучевой артерии считается предпочтительней даже у недоношенных детей, т.к. не возникает ишемических повреждений в области ладони и пальцев. Для оценки коллатерального кровообращения кисти проводится тест Аллена. Для этого большим и указательными пальцами одновременно пережимают лучевую и локтевую артерии и дожидаются момента видимой ишемии пальцев (появление бледности кожи). Затем, убрав палец с локтевой артерии и освободив по ней кровоток, оценивают время восстановления (в норме 5-10 сек) исходного (нормального) цвета кожных покровов кисти. Не рекомендуется катетеризация лучевой артерии, если время более чем 14 сек.

Техника выполнения.

Для катетеризации используются катетеры на игле размером G22-24 у детей младшего возраста и G18-20 у детей старшего возраста. После пальпаторного определения положения лучевой Целесообразно проведение пункции артерии под контролем УЗИ, что дает возможность более точного, центрального расположения пункционной иглы над артерией и существенно снижает риск боковых порезов артерии с развитием в дальнейшем массивных гематом. При попадании иглы в просвет артерии в ее павильоне появляется кровь, после чего в просвет сосуда по игле вводится катетер, а игла удаляется. Затем катетер фиксируется к коже и к нему подсоединяется измерительная система для оценки артериального давления либо производятся при необходимости заборы проб крови. Уход за катетером, находящимся в артерии, выполняется также как и за катетерами в венозном русле, с соблюдением всех правил асептики. Окклюзия артерии как возможное осложнение при ее катетеризации может встречаться до 20% случаев.

Уход за катетерами заключается в соблюдении правил асептики в работе с ними (обработка рук медперсонала антисептиками, использование стерильных перчаток, фиксация катетеров прозрачными стерильными наклейками), надежной фиксации с целью профилактика непреднамеренного удаления (подшивание к коже, лонгеты на конечности, фиксирующие наклейки) и профилактике их тромбоза (не допускать нахождения крови в просвете катетера или заполнять его физиологическим раствором с гепарином (1 ЕД на 1 мл), если он не используется).

Методика внутрикостной инфузии (применение специальных систем внутрикостного доступа (ВКД))

У детей в ряде случаев обеспечение сосудистого доступа является сложной проблемой, особенно в критических ситуациях. Альтернативой этому является внутрикостный доступ (ВКД), обеспечивающий возможность быстрого надежного и эффективного введения лекарственных препаратов. Алгоритмы и протоколы экстренной медицинской помощи во многих странах мира предусматривают установку ВКД как второго способа сосудистого доступа у пациентов в том случае, если установить внутривенный доступ с третьей или четвертой попытки или в течении более 90 сек не удалось.

Показания и противопоказания использования ВКД

Показания	Противопоказания
Сердечно-легочная реанимация	Переломы
Нарушенный уровень сознания	Избыточный подкожно-жировой слой и/или отсутствие явных анатомических ориентиров
Дыхательная недостаточность	Инфекция в месте установки
Гемодинамическая нестабильность	Значительные ортопедические процедуры в месте установки в анамнезе (установка ВКД в предыдущие 24 часа, искусственная конечность или сустав)
Трудность при постановке внутривенного катетера

Технические устройства. На сегодняшний день в России зарегистрированы и применяются механическое устройство для внутрикостной инфузии B.I.G. и устройство EZ-IO для ВКД с батарейным питанием.

Устройство B.I.G. используется у взрослых пациентов только для большеберцовой кости. Оператор нажимает на спусковой крючок, и пружинный механизм выстреливает иглу в медуллярное пространство большеберцовой кости.

Система EZ-IO применяется у детей для проксимального и дистального эпифиза большеберцовой кости, дистального эпифиза бедренной кости и отличается от своих предшественников тем, что использует специально разработанную иглу с буровым наконечником. Важная особенность EZ-IO состоит в том, что точное соответствие диаметра иглы и отверстия в кости предотвращает экстравазацию и позволяет точно установить иглу на любую необходимую глубину. Система EZ-IOсостоит из небольшой дрели на литиевых батарейках, рассчитанной на 10 лет работы, и скошенных полых игл-наконечников трех размеров – одного педиатрического и двух размеров для взрослых пациентов с накручивающимся съемным портом. Специальная заточка иглы позволяет не повреждать надкостницу (нет входных ворот для инфекции), после удаления иглы остается маленькое отверстие, которое закрывается окружающими тканями. В наборе с иглой имеется специальный переходник для присоединения иглы и инфузионной системы с предохранительным клапаном от попадания воздуха.

Техника выполнения установки иглы системы EZ-IO осуществляется в следующей последовательности:

1. дрель располагается под углом 90° по отношению к кости в месте установки иглы,

2. далее, надавливая на дрель, ввести иглу в толщу мягких тканей до ее упора в кость,

3. убедиться, что видны как минимум 5 мм длины катетера,

4. включив дрель и оказывая мягкое постоянное давление на нее перфорировать верхний слой кости,

5. выключить дрель и закончить процедуру установки если:

· ощущается внезапное "сопротивление" или "потеря сопротивления" до входа в костномозговое пространство,

· достигнута необходимая глубина.

6. убедиться в стабильности катетера,

7. присоединить набор EZ-коннект к замку Луэра,

8. ввести болюс 10-мл физиологического раствора при использовании взрослого набора, 5 мл − при использовании детского набора.

9. далее при адекватном функционировании ВКД – кровь свободно поступает из иглы в просвет шприца и жидкость из шприца свободно поступает во внутрикостное пространство, − вводятся лекарственные препараты по показаниям,

10. наложить фиксирующую повязку.

Осложнения, которые могут возникнуть при установке и использовании ВКД:

· экстравазация жидкости – при неправильной постановке иглы,

· синдром сдавления – при стремительной инфузии, без предварительного промывания катетера физиологическим раствором,

· смещение – при плохой фиксации внутрикостного катетера и чрезмерной подвижности пациента,

· перелом – обычно у детей, при приложении чрезмерной силы,

· боль – 1–2 балла по 10-бальной шкале,

· инфицирование.

Литература

1. 2005 American Heart Association (AHA) guidelines for cardiopulmonary resus-citation (CPR) and emergency cardiovascular care (ECC) of pediatric and neonatal patients: pediatric basic life support. c basic and advanced life support. Pediatrics. 2006 May; 117 (5): 989–1004.

2. Asai T., Shingu K. The laryngeal tube. Br. J. Anaesth. (December 2005) 95 (6): 729-736.

3. Benumof JL. Laryngeal mask airway. Indications and contraindications. Anesthesiology. // 1992 Nov;77 (5):843-846.

4. Brain A.I.J. The LM - a new concept in airway management. British journal of anaesthesia. //. 1983. -55. –.801-804.

5. Drinker C., Drinker K., Lund C. The circulation in the mammalian bone marrow. Am J Physiol 1922; 62: 1–92.

6. Frass M., Frenzer R., Zahler J. et al. Ventilation via the esophageal tracheal combitube in a case of difficult intubation. Journal of Cardiothoracic Anaesthesia 1987; 1: 565-568.

7. Helen Hamilton, Andrew R. Bodenham, Wiley-Blackwell Central venosus catheters.2009.

8. Hintzenstern U.V., Sakka S.G. Praxibuch Invasives hamodynamiches Monitoring 2006.

9. MacDonald M.G., Ramasethu J. Atlas of Procedures in Neonatology, 4th Edition LippincottWilliams&Wilkins.2007. 408р.

10. McGee D.C., Gould M.K. Preventing complications of central venous catheterization. N.Engl.J.Med. 2003 348(12) 1123-1133.

11. Membership of the Difficult Airway Society Extubation Guidelines Group: Popat M., Mitchell V., Dravid R. et al. Difficult Airway Society Guidelines for the management of tracheal extubation // Anaesthesia. – 2012. – V. 67. – P. 318–340.

12. Orlowski J.P. My kingdom for an intravenous line. American Journal of Diseases of Children 1984; 138: 803.

13. Б.Р. Гельфанд, А.И Салтанов и соавт. Интенсивная терапия. Национальное руководство том 1-2. ГОЭТАР-Медиа 2009.

14. Быков М.В. Ультразвуковые исследования в обеспечении инфузионной терапии в отделениях реанимации и интенсивной терапии. Москва. 2011.

15. Маркуччи К., Коэн Н.А., Метро Д.Г., Кирш Д.Р. Анестезиология как избежать ошибок. 2011.

16. Шевченко В.П. «Физиологические основы и проблемы использования ларингеальной маски». Новосибирск, 1997.
Глава 11. Транспортировка детей в критических состояниях (Щукин В.В.)

Наиболее оптимальные условия для лечения пациента, находящегося в критическом состоянии, как правило, реализуются в палате специализированного отделения интенсивной терапии. Но достаточно часто возникает необходимость транспортировки больного за ее пределы. Это может быть транспортировка пациента из одного лечебного учреждения в другое (иногда со сменой нескольких транспортных средств) - межгоспитальная, или транспортировка пациента к месту проведения операции или исследования - внутригоспитальная.

Внутрибольничная транспортировка может сопровождаться проявлением нежелательных явлений у пациентов до 70% случаев. Наиболее часто наблюдаются аритмии, артериальная гипотензия или гипертензия, повышение внутричерепного давления, изменение частоты дыхания, гиперкапния, гипокапния и значительная гипоксемия, однако не было описано ни одного смертельного случая, причиной которого бы явилась транспортировка. [3]

До 30% причин развития нежелательных явлений у пациентов во время транспортировки связаны с оборудованием. К рискам связанным с состоянием пациента относятся: наличие механической вентиляции легких, высокая критичность состояния пациента определенная по оценочным шкалам и вентиляция легких с положительным давлением в конце выдоха. [2,3]. Возраст пациента, продолжительность перевозки, персонал сопровождающий пациента не связаны с повышением частоты осложнений.

При этом в случае транспортировки пациента для диагностических процедур (КТ, МРТ) полученные результаты исследований приводили к значительной смене терапии примерно в 50% случаев, что является хорошим показателем риск-польза. [3].

Случаи межгоспитальных переводов возрастают в связи с появлением специализированных центров, однако из-за недостатка специализированных медицинских бригад транспортировка пациентов в критическом состоянии нередко ложится на плечи специалистов (без учета их профессионального профиля) учреждения, где находится больной.

В подготовке и выполнении транспортировки пациентов, находящихся в критическом состоянии, следует привлекать специалистов имеющих необходимое медицинское образование и опыт по уходу за ребенком. Важными факторами являются организационные и технические аспекты способные повлиять на результат транспортировки. [1,4,5]

При любой транспортировке существует ряд ключевых компонентов, решение которых осуществляется в следующей последовательности:

1. Сбор основной информации

2. Координация действий персонала

3. Связь

4. Клиническая оценка пациента

5. Подготовка, укладка пациента и установка оборудования

6. Транспортировка

Сбор основной информации

Сбор основной информации должен быть тщательным и методичным, так как он дает сведения, на основе которых будут планироваться все передачи пациента на этапах транспортировки. Ошибки при сборе информации могут привести к неверным действиям и задержкам. Полностью собранная информация может дать ответы на следующие вопросы:

‒ Какая имеется проблема?

‒ Что делается для ее решения?

‒ Имеется ли эффект от предыдущих действий?

‒ Что необходимо сейчас?

Информация о имеющейся проблеме обычно уже отражена в истории болезни пациента. Ответы на следующие три вопроса помогут подготовить все необходимое для успешной транспортировки.