Общие сведения о патологии гемостаза у новорожденных

У новорожденных детей геморрагический синдром, наблюдающийся при различных заболеваниях может быть обусловлен нарушениями рахзличных звеньев гемостаза: коагулопатий, тромбоцитопений, тромбоцитопатий и сочетанной гипокоагуляции с тромбоцитопенией.

Некоторые заболевания у новорожденных, сопровождающиеся геморрагическим синдромом, обусловленным нарушениями в различных областях гемостаза имеют синонимы, которые представлены в таблице 8.1.

Таблица 8.1. Заболевания, протекающие с геморрагическим синдромом у новорожденных: используемая терминология.

Области нарушения гемостаза	Заболевания, сопровождающиеся геморрагическим синдромом	Синонимы
Коагулопатии	Геморрагическая болезнь новорожденных (ГрБН)	Витамин К-зависимый геморрагический синдром
	Дефицит VII плазменного фактора крови	Гипоконвертинемия
	Гемофилия А	Дефицит антигемофильного глобулина А
	Гемофилия В	Болезнь Кристмаса, дефицит антигемофильного глобулина В
	Гемофилия С	Дефицит фактора XI свертывания
	Болезнь Виллебранда	Ангиогемофилия, наследственная псевдогемофилия
	Дефицит XIII плазменного фактора крови	Дефицит фибринстабилизирующего фактора, кровоточащий пупок
Тромбоцитопении (тромбоцитопенические пурпуры)	Изоиммунная тромбоцитопения	Аллоиммунная тромбоцитопения
	Трансиммунная тромбоцитопения	Трансплацентарная тромбоцитопения
	Гетероиммунная тромбоцитопения	Гаптеновая тромбоцитопения, лекарственная тромбоцитопения
	Синдром Вискота–Олдрича	Олдрича болезнь
	Гипомегакариоцитоз, амегакариоцитоз	TAR- синдром, Trombocytopenia et Atresic Radialis
	Синдром Казабаха–Мерритта	Гигантская гемангиома с тромбоцитопенией
Сочетанная гипокоагуляция и тромбоцитопения	Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови	ДВС - синдром

 

Определение 

Геморрагический синдром – это повышенная кровоточивость на фоне различных по этиологии и патогенезу заболеваний первичных или вторичных у новорожденных детей, обусловленная нарушениями в тех или иных областях гемостаза (коагулопатиями, тромбоцитопениями и тромбоцитопатиями или их сочетанием).

Код по МКБ – 10

 По международной классификации болезней (МКБ-10) установлены коды некоторых заболеваний новорожденных, сопровождающихся геморрагическим синдромом, обусловленным нарушениями в различных областях гемостаза:

I. Коагулопатиями

Геморрагическая болезнь новорожденных – Р 53

Гемофилия А – Д66

Гемофилия В – Д67

Болезнь Виллебранда – Д68.0

Гипо-а-дисфибриногенемия – Р54. Другие неонатальные кровотечения

Дефицит XIII плазменного фактора крови – Р51 Кровотечение из пуповины у новорожденного

II. Тромбоцитопениями

Изоиммунная тромбоцитопения – Р61.0 Преходящая неонатальная тромбоцитопения

Трансиммунная тромбоцитопения – Р61.0 Преходящая неонатальная тромбоцитопения

Гетероиммунная тромбоцитопения – Р61.0 Транзиторная неонатальная тромбоцитопения

Синдром Вискота-Олдрича – Р54 Другие неонатальные кровотечения

Врожденный гипо-а-мегакариоцитоз – Р54 Другие неонатальные кровотечения

Синдром Казабаха–Мерритта – Р83 Другие изменения наружных покровов, специфичные для плода и новорожденного; Р 54 Другие неонатальные кровотечения

Аномалия Мея Хеглина – Р54 Другие неонатальные кровотечения

III. Тромбоцитопатиями – Р69.1

IV. Сочетанной гипокоагуляцией и тромбоцитопенией

ДВС – Р60 Диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови у плода и новорожденного

Эпидемиология   

Частота встречаемости заболеваний, протекающих с геморрагическим синдромом, следующая:

I. Коагулопатии:

• ГрБН – 0,25 % - 1,5%

• Дефицит VII фактора крови – 1:500 000 населения при содержании менее 5 % от нормы

• Гемофилия А –1:5000-10 000 мальчиков, в 70 % случаев кровоточивость у мальчиков по материнской линии

• Болезнь Виллебранда –2 % на Европейском континенте, чаще в виде легких форм

• Гипо-а-дисфибриногенемия – встречается редко, чаще у недоношенных детей.

• Дефицит XIII плазменного фактора крови – редко встречаемая патология, только в периоде новорожденности.

II. Тромбоцитопении

• Изоиммунная тромбоцитопения – 1:3000-5000 новорожденных детей независимо от количества беременностей

• Трансиммунная тромбоцитопения – 30-50% детей у матерей с идиопатической тромбоцитопенией при различном уровне тромбоцитов во время беременности

• Гетероиммунная тромбоцитопения – 25-45% новорожденных детей

• Синдром Вискота-Олдрича – 1: 200 000новорожденных

III. Тромбоцитопатии

•  Врожденные – 5% в популяции

IV. Сочетанная гипокоагуляция и тромбоцитопения

•ДВС – 8-15 % критически больных новорожденных детей.

Классификация

Среди заболеваний у новорожденных детей сопровождающихся геморрагическим синдромом, обусловленным нарушениями в различных областях гемостаза, выделяют генетически-детерминированные (первичные) и симптоматические (вторичные) заболевания.

Классификация заболеваний, сопровождающихся геморрагическим синдромом:

I. Коагулопатии

•Первичные

1.Геморрагическая болезнь новорожденного (ГрБН): ранняя (до 24 часов жизни), классическая (между 1-7 днями жизни), поздняя (в возрасте 2-8 недель и 6-12 мес)

2. Дефицит VII плазменного фактора крови

3. Гемофилии

4. Болезнь Виллебранда

5. Гипо-а-дисфибриногенемия

6. Дефицит XIII плазменного фактора крови

•Вторичные

1.Симптоматическая витамин К–зависимая коагулопатия при различных заболеваниях ЖКТ у новорожденных детей

II. Тромбоцитопении

■ Первичные:

а) вследствие иммунопатологического процесса:

●Изоиммунная тромбоцитопения

●Трансиммунная тромбоцитопения

б) вследствие вазопатий:

●Синдром Казабаха–Мерритта

в) вследствие аномалий строения тромбоцитов:

●Синдром Вискота–Олдрича

●Аномалия Мея-Хеглина 

● Бернара-Сулье

г) вследствие нарушения продукции тромбоцитов:

● Гипомегакариоцитоз, амегакариоцитоз (TAR-синдром)

■ Вторичные

а) вследствие иммунопатологического процесса

●Гетероиммунная тромбоцитопения

б) вследствие вазопатий

●Тромбоцитопения при синдроме системного воспалительного ответа

в) вследствие тромбоцитопатий

●Тромбоцитопении при применении лекарственных средств, ацидозе, генерализованных вирусных инфекциях, гипербилирубинемиях, фототерапии, длительном полном ПП.

г) вследствие снижения интенсивноси тромбоцитопоэза

●Тромбоцитопении при лекарственной терапии матери (тиазид, толбутамид), преэклампсии (эклампсии) матери, экстремально низкой массе тела ребенка при рождении, тяжелой антенатальной гипоксии, ГБН.

III. Тромбоцитопатии

■ Наследственные

1.Первичные

●Тромбоцитопатия с дефектом реакции высвобождения аденозиндифосфата.

●Тромбастения Гланцмана и др.

2.Вторичные

●Тромбоцитопатии, входящие в комплекс симптомов основного заболевания (при болезни Виллебранда)

■Приобретенные

●тромбоцитопатии при тяжелых патологических состояниях (гипоксия, ацидоз, инфекции)

●Тромбоцитопатии при приеме лекарственных препаратов

IV.Сочетанная гипокоагуляция и тромбоцитопения

■Вторичные

●ДВС-синдром на фоне инфекции, гипоксии, ацидоза, острого гемолиза, травм, ожогов.

Этиология

Основные причины развития заболеваний у новорожденных, сопровождающихся геморрагическим синдромом, обусловленным нарушениями в различных областях гемостаза представлены в таблице 8.2. 

Таблица 8.2. Этиология заболеваний у новорожденных, сопровождающихся геморрагическим синдромом                                                                                                                  

Заболевания	Этиология
Коагулопатии: ГрБН	Недостаток витамина К – синтез неактивных факторов свертывания II, VII, IX, X
Дефицит VII плазменного фактора	Дефект синтеза проконвертина (VII ф), аутосомно-рецессивный тип наследования
Гемофилия А	Дефицит фактора VIII, рецессивное, сцепленное с Х-хромосомой заболевание
Гемофилия В	Дефицит фактора IX, рецессивное, сцепленное с Х-хромосомой заболевание
Гемофилия С	Дефицит фактора ХI,аутосомный тип
Болезнь Виллебранда	Количественный дефицит или качественный дефект фактора Виллебранда – переносчика VIII фактора, обеспечивающего адгезию тромбоцитов к поврежденному сосуду
Гипо-а-дисфибриногенемия	Наследственная коагулопатия с аутосомно- рецессивным типом наследования
Дефицит XIII плазменного фактора	Наследственная коагулопатия- нестабильность фибринового сгустка, аутосомно-рецессивный тип наследовани
Тромбоцитопении:  Изоиммунная	Антигенная тромбоцитарная несовместимость с изосенсибилизацией и выработкой организмом матери антитромбоцитарных АТ к тромбоцитам плода
Трансиммунная	Трансплацентарная передача материнских антитромбоцитарных аутоантител (Jg G) или сенсибилизированных к аутотромбоцитам лимфоцитов
Гетероиммунная	Вирусные инфекции, прием антибиотиков (ампициллина, бензилпенициллина, цефтриаксона), фуросемида, ацетазоламида, барбитуратов, адсорбирующихся на поверхности тромбоцитов - выработка АТ
Синдром Казабаха – Мерритта	Причина не известна
Синдром Вискота-Олдрича	Наследственное заболевание, аутосомно-рецессивный тип наследования, сцепленное с полом – болеют мальчики
Аномалия Мея-Хеглина	Разрушение тромбоцитов из-за их гиганских размеров
Врожденный  гипомегакариоцитоз,  амегакариоцитоз	Наследственное заболевание, аутосомно-рецессивный тип наследования
Тромбоцитопатии: Наследственные: Первичные Вторичные	Причина кровоточивости первичных тромбоцитопатий - наследственный механизм: (тромбоцитопатия с дефектом реакции высвобождения аденозиндифосфата), тромбастения Гланцмана. Причина кровоточивости вторичных тромбоцитопатий – нарушение ф-ции тромбоцитов вследствие основного заболевания (болезнь Виллебранда и др.)
Приобретенные	1.При тяжелых патологических состояниях (гипоксия, ацидоз, инфекция, шок) 2.При использовании лекарственных препаратов - ингибиторы фосфолипазы А2: гидрокортизон, преднизолон; ингибиторы циклооксигеназы: индометацин, парацетамол; ингибиторы тромбоксансинтетазы: никотиновая кислота; угнетение ф-ции тромбоцитов: карбенициллин, нитрофураны, антигистаминные, фенобарбитал, витамин С в больших дозах, антиоксиданты (вит Е, К), декстраны, фуросемид, цитостатики, витамин В1, В6, хлорпромазин.
Гипокоагуляция с тромбоцитопенией:  ДВС	Критические состояния при вирусных и бактериальных инфекциях, тяжелая асфиксия и гипоксия, ацидоз, шок, острая гипотензия, гипотермия, внутрисосудистый гемолиз, массивная травма, некроз, ожоги.

 

Отдельно останавливаясь на этиологии ГрБН необходимо отметить, что снижение содержания витамина К (витамина К), необходимого для синтеза II, VII, IX, X факторов свертывания отмечается при:

•Лечение матери в последние сроки беременности антикоагулянтами непрямого действия, ацетилсалициловой кислотой, противосудорожными препаратами

 •Патологии плаценты, наличие токсикоза во время беременности у женщины на фоне низкого синтеза эстрогенов (менее 10 мг суточная экскреция с мочой)

•Дефиците витамина К у матери при заболеваниях кишечника, дисбактериозе, заболеваниях печени.

•Тяжелой интранатальной асфиксии новорожденного ребенка.

•Недоношенности

 •Преходящей недостаточности функции печени у доношенного новорожденного ребенка.

Необходимо отметить, что отчетливый дефицит витамина К встречается у новорожденных в том числе у недоношенных чаще, чем ГрБН. В тоже время снижение уровня К-витаминзависимых факторов свертывания на 2-4 день жизни у детей с неосложненным течением перинатального периода не зависит от дефицита витамина К, т.к. у них в крови не обнаруживаются патогномоничные для дефицита витамина К неактивные предшественники факторов II, VII, IX и X (PIVKA- protein induced by vitamin K - absence). Уровень факторов протромбинового комплекса у этих детей составляет не меньше 25- 35% от уровня взрослых и детей старше года.

 Патогенез

У новорожденных детей патогенез геморрагического синдрома, обусловленного коагулопатиями заключается в развитии кровоточивости вследствие дефицита определенных плазменных факторов коагуляции.

Основные звенья патогенеза заболеваний у новорожденных, сопровождающихся геморрагическим синдромом, обусловленным коагулопатиями представлены в таблице 8.3.

Таблица 8.3. Патогенез заболеваний, сопровождающихся геморрагическим синдромом, обусловленным коагулопатиями

Заболевания	Патогенез
Коагулопатии: ГрБН	Дефицит витамина К у новорожденного: низкое содержание витамина К у плода, низкое содержание витамина К в грудном молоке, слабое прохождение витамина К через плаценту, поздняя (3-5 день жизни) выработка витамина К микрофлорой кишечника; наличие гепатита, атрезии желчных ходов, диареи с мальабсорбцией жиров более 1 недели, холестатические жетлтухи, целиакия, муковисцидоз определяют патогенез поздней формы ГрБН,. Вследствие дефицита витамина К → нарушение процессов гамма-карбоксилирования остатков глутаминовой кислоты в витамин К-зависимых факторах свертывания- II,VII,IX,X и антикоагулянтах - протеинах C и S → их качественные дефекты → неспособность связывать ионы Са → снижение активности витамин К-зависимых факторов → кровоточивость и связанные с нарушением синтеза протеинов C и S тромботические расстройства на фоне геморрагического синдрома. Из-за родового стресса избыток глюкокортикоидов в крови новорожденного → ишемия желудка и кишечника с образованием язвочек → развитие мелены и гематомезиса.
Дефицит VII плазменного фактора	Дефект синтеза фактора VII- нарушения свертываемости крови. При значительном дефекте - кровоточивость
Гемофилии	Дефицит плазменных факторов свертывания крови VIII,IX,XI - замедление I фазы свертывания крови/полное нарушение процессов свертывания → кровоточивость при любых повреждениях и травмах
Болезнь Виллебранда	Нарушение процессов адгезии (прилипания) гликопротеина I тромбоцитов к поврежденному эндотелию из-за качественного дефицита или количественного дефекта фактора Виллебранда, синтезируемого эндотелиальными клетками и мегакариоцитами и являющегося переносчиком фактора VIII → кровоточивость по сосудисто-тромбоцитарному типу, а снижение уровня фактора VIII → кровоточивость по гематомному типу.
Гипо-а-дисфибриногенемия	Дефицит/дефект фибриногена → нарушение III фазы свертывания крови → кровоточивость
Дефицит XIII плазменного фактора	Дефицит фибринстабилизирующего фактора XIII → образование структурно-нестабильного фибринового сгустка → кровоточивость.

 

В патогенезе ГрБН ведущая роль принадлежит метаболизму витамина К. Известно, что в организм человека витамин K поступает в виде филлохинона – витамина К1, который содержится преимущественно в растительной пище, не используемой в питании новорожденных детей. Минимальная суточная потребность в витамине К у детей до 6 месяцев составляет 5 мкг/кг. В женском молоке содержание витамина К по данным разных авторов составляет 0,6-9мкг/л, что значительно ниже, чем в коровьем или в молочных смесях - 50 мкг/л. Таким образом, женское молоко не может обеспечить полноценную потребность новорожденного в витамине К. Необходим его синтез микрофлорой кишечника. Установлено, что микрофлора кишечника синтезирует менахинон – витамин К2, всасывающийся из кишечника новорожденного ребенка в отличие от взрослого. Но становление микрофлоры кишечника на протяжении первой недели жизни ребенка происходит медленно и в первые дни жизни ребенка синтез витамина К недостаточно активен. Витамин К3 (препарат викасол, используемый для профитлактики ГрБН - водорастворимое бисульфитное производное жирорастворимого менадиона) менее эффективен, чем витамин К1. Витамин К3 оказывает лечебный эффект не сам, а через образующиеся в небольшом проценте из него в печени филлохинон или менадион.

Патогенез геморрагического синдрома, обусловленного тромбоцитопениями заключается в развитии кровоточивости из-за повышенного разрушения тромбоцитов вследствие иммунопатологического процесса, вазопатии, тромбоцитопатии или нарушения продукции тромбоцитов.

Патогенез заболеваний у новорожденных, сопровождающихся геморрагическим синдромом, обусловленным тромбоцитопениями, представлен в таблице 8.4.

Таблица 8.4. Патогенез заболеваний, сопровождающихся геморрагическим синдромом, обусловленным тромбоцитопениями  

Заболевания	Патогенез
Тромбоцитопении Изоиммунная	Повышенное разрушение тромбоцитов вследствие иммунопатологического процесса: антигенная несовместимость тромбоцитов матери и плода → выработка в организме матери АТ к тромбоцитам плода и новорожденного. Воздействие АТ → склеивание и лизис тромбоцитов плода и новорожденного → развитие геморрагического синдрома.
Трансиммунная	Повышенное разрушение тромбоцитов вследствие иммунопатологического процесса. Трансплацентарная передача материнских антитромбоцитарных аутоантител (JgG) или сенсибилизированных к аутотромбоцитам лимфоцитов → развитие тромбоцитолизиса под влиянием АТ → кровоточивость
Гетероиммунная	Повышенное разрушение тромбоцитов вследствие иммунопатологического процесса. Бактерии, вирусы, лекарства – это гаптены, адсорбированные на тромбоцитах с последующей выработкой АТ → развитие тромбоцитолизиса → умеренный геморрагический синдром.
Синдром  Казабаха – Мерритта	Повышенное разрушение тромбоцитов вследствие вазопатии с образованием гиганской гемангиомы неясной этиологии.
Синдром Вискота-Олдрича	Повышенное разрушение тромбоцитов вследствие тромбоцитопатии из-за меньших размеров тромбоцитов и снижение их стабильности → геморрагический синдром микроциркуляторного типа у детей на первом месяце жизни.
Аномалия Мея-Хеглина	Повышенное разрушение тромбоцитов вследствие тромбоцитопатии из-за гигантских размеров тромбоцитов→ разрушение тромбоцитов → кровоточивость по микроциркуляторному типу.
Врожденный гипомегакариоцитоз,  амегакариоцитоз	Нарушение продукции тромбоцитов при мегакариоцитарной гипоплазии. Возможно наследственное нарушение эмбриогенеза на 7–9 недели гестации → развитие гипомегакариоцитоза, амегакариоцитоза, атрезии лучевых костей и пороков развития сердца, почек и мозга.

 

Патогенез геморрагического синдрома у новорожденных детей, обусловленного тромбоцитопатиями может быть связан с первичным (генетически детерминированным) разрушением тромбоцитов – это наследственные тромбоцитопатии или с вторичным разрушением тромбоцитов при тяжелых патологических состояниях/использовании лекарственных препаратов.

Патогенез заболеваний у новорожденных, сопровождающихся геморрагическим синдромом, обусловленным тромбоцитопатиями и гипокоагуляцией с тромбоцитопенией представлен в таблице 8.5.

ДВС-синдром – неспецифический общепатологический процесс, связанный с поступлением в кровоток активаторов свертывания крови и агрегации тромбоцитов, диссеминированным микросвертыванием крови, активацией и истощением плазменных протеолитических систем, потреблением физиологических антикоагулянтов и факторов свертывания крови, образованием в зоне микроциркуляции микросгустков и агрегатов клеток крови, следствием чего является развитие блокады микроциркуляции в органах-мишенях, гипоксии, дистрофии и глубокой дисфункции этих органов.

ДВС-синдром характеризуется чрезмерной активацией системы гемостаза, всех основных ее компонентов (сосудистой стенки, тромбоцитов, плазменных компонентов) с развитием неконтролируемой тромбинемии, и ускоренному внутрисосудистому образованию фибрина, что сопровождается падением уровня тромбоцитов и факторов свертывания крови, в особенности фибриногена, с последующей блокадой микроциркуляции в органах мишенях, с их дисфункцией и дистрофическими изменениями. Процесс может сопровождаться вторичной активацией фибринолиза или его ингибицией, что вносит определенный вклад в развитие геморрагических проявлений или в прогрессирование процесса тромбообразования с развитием полиорганной недостаточности. Активация процесса свертывания крови первоначально ограничивается естественными антикоагулянтами антитромбином III с гепарином, протеинами С и S, запас которых быстро истощается, что приводит к еще более интенсивному образованию тромбина и соответственно большему превращению фибриногена в фибрин. Появление в кровотоке фибрина является пусковым моментом активации фибринолиза с образованием плазмина и продуктов деградации фибрина, в том числе и D-димера. Указанные сдвиги в системе гемостаза при остром ДВС синдроме быстротечны, буквально в течение нескольких минут могут сменять друг друга.

Таблица 8.5. Патогенез заболеваний, сопровождающихся геморрагическим синдромом, обусловленным тромбоцитопатиями и гипокоагуляцией с тромбоцитопенией                                

Тромбоцитопатии Наследственные: −Первичные −Вторичные Приобретенные

Нарушение агрегации тромбоцитов и снижение их адгезивной активности → возникновение кровоточивости вследствие недостаточности образования первичного тромба и снижения резистентности кровеносных сосудов →кровоточивость общая (генерализованный кожный геморрагический синдром) и местная (кровоизлияния во внутренние органы).

Гипокоагуляция с тромбоцитопенией ДВС

Повышенное разрушение тромбоцитов вследствие вазопатий – синдрома системного воспалительного ответа (инфекционного или неинфекционного). Основные звенья развития ДВС: усиленное образование тромбина и плазмина; системное поражение эндотелия; активация внутреннего и внешнего путей коагуляции; образование растворимых комплексов «фибрин–фибриноген»; полиорганная недостаточность; истощение в крови прокоагулянтов – I, II, V, VIII, XIII и естественных антикоагулянтов – ингибиторов активных сериновых протеаз; патологический фибринолиз (повышение продуктов деструкции фибрина, деградации фибриногена, протеолиз V, VIII, XII, XI, XIII факторов, изменение в гликопротеинах тромбоцитарной мембраны) → нарушение первичного и вторичного гемостаза, одновременное развитие тромбозов и повышенной кровоточивости.

 

Клиническая картина  

Известно, что характер или типы кровоточивости: гематомный (коагуляционный) и сосудисто-тромбоцитарный (капиллярный или микроциркуляторный) являются клиническим проявлением геморрагического синдрома, обусловленного нарушениями в различных областях гемостаза: коагулопатий, тромбоцитопений, тромбоцитопатий и их сочетаний.

Для коагулопатий характерен: 1) гематомный тип кровоточивости (гемофилии, болезнь Виллебранда при снижении фактора Виллебранда в крови менее 5% нормы, гипо-а-дисфибриногенемия, дефицит XIII плазменного фактора) 2) смешанный гематомно- микроциркуляторный тип кровоточивости (ГрБН, дефицит VII плазменного фактора) 3) сосудисто–тромбоцитарный тип кровоточивости (болезнь Виллебранда при уровне фактора Виллебранда более 5%)

Для тромбоцитопений и тромбоцитопатий характерен только сосудисто – тромбоцитарный тип кровоточивости.

Для гипокоагуляции с тромбоцитопенией, обуславливающей развитие ДВС - синдрома характерна кровоточивость по гематомно – микроциркуляторному типу.

Клиническая картина заболеваний у новорожденных детей, сопровождающихся геморрагическим синдромом, обусловленным коагулопатиями представлена в таблице 8.6. Таблица 8.6. Клиническая картина заболеваний, сопровождающихся геморрагическим синдромом, обусловленным коагулопатиями

Заболевания	Клиническая картина
Коагулопатии ГрБН	Кровоточивость смешанного типа: гематомно–микроциркуляторный. Ранняя форма ГрБН -при развитии ГрБН внутриутробно: в/ч кровоизлияния, кефалогематома, (Приложение – рисунок 8.1. Геморрагический синдром),  кожные геморрагии в предлежащей части, ягодицах, под апоневроз; гематомезис, легочные кровотечения, кровоизлияния в надпочечники, печень, селезенку, мелена. Классическая форма ГрБН - мелена, гематомезис, экхимозы, петехии, кровотечения при отпадении остатка пуповины, после отсечения крайней плоти, носовые кровотечения, кефалогематома (рис 8.1). Приложение – рисунок 8.2. Геморрагический синдром. У детей с тяжелой асфиксией и родовой травмой: в/ч кровоизлияния, кровоизлияния под апоневроз, внутренние гематомы, легочные кровоизлияния. Поздняя форма ГрБН – в/ч кровоизлияния (50%), обширные кожные экхимозы, мелена, гематомезис, кровотечения из места инъекции.
Дефицит VII плазменного фактора	Кровоточивость смешанного типа - гематомно–микроциркуляторный только при содержании фактора VII менее 5% нормы: мелена, экхимозы, питехии, кровотечения из пупочной ранки, кефалогематома, носовые кровотечения.
Гемофилии  А и В	Отсроченная кровоточивость гематомного типа при снижении антигемофильного глобулина менее 5% нормы: через 30’ – 1 час после отсечения пуповины или из места венопункции. Через 2-4 часа после рождения: кефалогематома, подкожные и внутримышечные гематомы, очень редко в/ч кровоизлияния. В периоде новорожденности часто наблюдаются массивные кефалогематомы и внутричерепные гематомы и редко кровотечения из культи путовины.
Гемофилия С
Болезнь Виллебранда	Кровоточивость гематомного типа при снижении фактора Виллебранда в крови менее 5% нормы: отсроченные кровотечения из культи пуповины, мест венопункции, кефалогематома, гематома в месте травм, в/ч гематома. Кровоточивость сосудисто-тромбоцитарного типа при уровне ф. Виллебранда в крови более 5%: внезапно возникающие экхимозы, петехии. В периоде новорожденности чаще у недоношенных, у детей с асфиксией, инфекционными заболеваниями и при приеме лекарственных препаратов.
Гипо-дисфиб-риногенемия (афибрино- генемия)	Тяжелая кровоточивость гематомного типа  при травмах: отсечение пуповины и кефалогематома.
Дисфибрино-генемия	Выраженная кровоточивость гематомного типа, обусловленная травмой (культя пуповины, кефалогематома) Редко в периоде новорожденности у недоношенных детей, у который определяется нормальное количество неполноценного фибриногена.
Дефицит XIII плазменного фактора (кровото-чащий пупок)	Кровоточивость гематомного типа при дефиците фактора XIII более 30% при нормальном процессе свертывания, но с образованием структурно - нестабильного фибринового сгустка. Умеренная длительная кровоточивость (от 2 до 5 недель) из пупочной ранки после отпадения или отсечения пупочного остатка, ЖКТ кровотечения, длительные в/ч кровотечения.

 

Клиническая картина заболеваний у новорожденных детей, сопровождающихся геморрагическим синдромом, обусловленным  тромбоцитопениями представлена таблице 8.7.

Таблица 8.7. Клиническая картина заболеваний, сопровождающихся геморрагическим синдромом, обусловленным  тромбоцитопениями

Заболевания	Клиническая картина
Тромбоцитопении Изоиммунная	Кровоточивость сосудисто-тробоцитарного типа продолжительностью до 4–12 недель: петехиальная сыпь и мелкопятнистые геморрагии на коже и слизистых оболочках в течение первых часов и суток жизни. При тяжелом течении (13%) – мелена, пупочные кровотечения, в/ч кровоизлияния.
Трансиммунная	Кровоточивость микроциркуляторного типа продолжительностью 6–12 недель: при уровне тромбоцитов менее 50 • 10 9/л - петехии, кровоточивость со слизистых оболочек и редко кровоизлияния во внутренние органы. У 50% детей не проявляется клинически (диагностика только лабораторно)
Гетероиммунная	Кровоточивость отсроченная микроциркуляторного типа, продолжительностью 5-7 дней: возникает на 2-3 день после инфекционного заболевания или приема лекарственных препаратов. Клинически прояаляется петехиями, экхимозами и очень редко кровоизлияниями со слизистых оболочек.
Синдром Казабаха– Мерритта	Кровоточивость сосудисто-тромбоцитарного типа.  Характерна триада симптомов: наличие гигантской гемангиомы, тромбоцитопении из-за лизиса тромбоцитов и гемолитической анемии (лизис эритроцитов) с желтухой.
Синдром Вискота-Олдрича	В периоде новорожденности диагностируется умеренная кровоточивость микроциркуляторного типа- петехии, экхимозы, без кровотечений со слизистых оболочек. С 2х-месячного возраста характерна триада симптомов: рецидивирующие инфекции (гуморальный дефицит синтеза JgM), атопический дерматит (повышение JgE) и геморрагический синдром вследствие тромбоцитопении из-за уменьшения диаметра тромбоцитов и срока жизни тромбоцитов.
Аномалия  Мея-Хеглина	Редко кровоточивость микроциркуляторного типа (тромбоцитопения из-за повышенного лизиса гигантских тромбоцитов): петехии на коже, мелена, повышенная склонность к геморрагиям при уколочной пробе и пробе щипка.
Врожденный гипомегакариоцитоз (амегакариоцитоз)	Кровоточивость микроциркуляторного типа (тромбоцитопения из-за сниженной продукции тромбоцитов). Характерна типичная триада симптомов: атрезия обеих лучевых костей, пороки развития (врожденная эмбрипатия на 7-9 недели гестации) и тяжелый геморрагический синдром.

 

Клиническая картина заболеваний, сопровождающихся геморрагическим синдромом, обусловленным тромбоцитопатиями и сочетанием гипокоагуляции с тромбоцитопенией представлена в таблице 8.8

Течение ДВС-синдрома определяется основным заболеванием, послужившим его причиной, а также быстротой и адекватностью противошоковой терапии, коррекции гиповолемии, усугубляется неоправданными трансфузиями консервированной крови, содержащей огромное количество микросгустков.

Таблица 8.8. Клиническая картина заболеваний, сопровождающихся геморрагическим синдромом, обусловленным тромбоцитопатиями и сочетанием гипокоагуляции с тромбоцитопенией              

Заболевания	Клиническая картина
Тромбоцитопатии Наследственные 1.Первичные 2.Вторичные Приобретенные	Кровоточивость микроциркуляторного типа вследствие недостаточности образования первичного тромба и снижения резистентности кровеносных сосудов: общая (генерализованный кожный геморрагический синдром, кровоточивость слизистых оболочек) и местная (кровоизлияния во внутренние органы, ВЖК, гематурия и другие в/ч кровоизлияния)
Гипокоагуляция с тромбоцитопенией ДВС синдром	Кровоточивость по гематомно–микроциркуляторному типу: кровотечение из мест инъекций, петехии*, легочные и желудочно- кишечные кровоизлияния. У новорожденных детей отсутствует четкая стадийность в развитии ДВС. Клинически проявляется тремя стадиями: Iстадия гиперкоагуляции–симптомы переносимого заболевания, синдром нарушения микроциркуляции (мраморность, цианоз, снижение температуры кистей и стоп), умеренный гепатолиенальный синдром, тахикардия, тахипноэ, снижение АД и диуреза. IIстадия коагулопатии и тромбоцитопатии потребления (острая легочно–циркуляторная недостаточность, ОПН, отек мозга); декомпенсация со стороны жизненноважных органов. IIIстадия восстановления-прекращения кровоточивости и восстановления функции пораженных органов.

* см рисунок 10.2.

Диагностика

 Диагностика заболеваний, сопровождающихся геморрагическим синдромом, обусловленным нарушениями в различных звеньях гемостаза включает: 

1.  Анамнестические данные о наследственной предрасположенности, течении беременности, лечении матери во время беременности, перенесенных детьми критических заболеваниях в перинатальном периоде и методах их лечения.

2. Клиническую картину различных заболеваний, типа кровоточивости.

3. Лабораторные критерии, характеризующие нарушения первичного или коагуляционного гемостаза

4. Дополнительные лабораторно-инструментальные методы исследования для диагностики кровоизлияний в различные органы, врожденных пороков развития и воспалительных заболеваний.

Трактовка лабораторных критериев, характеризующих нарушения первичного или коагуляционного гемостаза основывается на знаниях о физиологии нормального гемостаза.

Гемостаз – важнейший механизм защиты, который обеспечивает целостность системы циркуляции крови. Основные функции системы гемостаза: 1) сохранение жидкого состояния крови, 2) предупреждение и остановка кровотечения. Любые отклонения в равновесии этой системы могут привести к кровотечению или тромбозу.

При повреждении стенки сосуда компоненты состемы гемостаза действуют в следующем порядке:

1) сосудистая стенка поврежденного кровеносного рефлекторно сокращается, потеря или повреждение эндотелия запускает механизм гемостаза.

2) тромбоциты образуют тромбоцитарную пробку путем адгезии – «прилипания» к коллагену субэндотелия и агрегации – «склеивания» друг с другом, участвуют в коагуляции и фибринолизе, имеют ангиотрофическую функцию, поддерживают спазм поврежденного сосуда путем секреции вазоактивных веществ, стимулируют репарацию поврежденного сосуда.

3) коагуляция - образование фибриновой сети, стабилизирующей тромбоцитарную пробку - происходит с участием плазменных факторов коагуляции и запускается 2 различными механизмами (внешним и внутренним) под контролем ингибиторов свертывания.

4) фибринолиз – растворение фибринового сгустка и восстановление просвета сосудов.

Первичный (сосудисто-тромбоцитарный) гемостаз представлен стенкой кровеносных сосудов и тромбоцитами. Тестами для оценки первичного гемостаза является определение количества тромбоцитов, времени кровотечения, спонтанной и индуцированной агрегации тромбоцитов, фактора Виллебранда.

Время кровотечения соответствует времени, которое необходимо для образования тромбоцитарной пробки и характеризует функциональную активность тромбоцитов и их взаимодействие с сосудистой стенкой. Время кровотечения уд