Баланс энергии и его изменения при перинатальной патологии

ВСКАРМЛИВАНИЕ ЗДОРОВОГО И БОЛЬНОГО НОВОРОЖДЕННОГО

Чубарова А.И.

Высокая смертность людей среднего и пожилого возраста в развитых странах в настоящее время определяется сердечно-сосудистой патологией, онкологическими заболеваниями. На сегодняшний день накопилось достаточно данных, свидетельствующих о том, что на частоту таких заболеваний как атеросклероз, гипертоническая болезнь, ожирение, сахарный диабет 2 типа у взрослых людей влияет питание данных лиц во внутриутробном периоде, периоде новорожденности, грудном возрасте. Эти данные позволяют по-новому взглянуть на подходы к профилактике заболеваний, стабильно лидирующих в списке причин снижения трудоспосбоности и летальных исходов. Состояние здоровья населения, которое будет являться трудоспособным через 20-25 лет, определяется сегодня подходами к питанию детей в первую очередь в пренатальном и неонатальном периоде.

5.1. ПОТРЕБНОСТИ НОВОРОЖДЕННЫХ В ПИТАНИИ

Когда определяют потребности человека в питании, исходят из того, что питание должно обеспечивать оптимальное состояние здоровья, рост и развитие. За «эталон» нормального роста и развития по отношению к доношенным детям принимается (на основании многочисленных исследований физического, психо-моторного развития и заболеваемости) здоровый доношенный ребенок, находящийся на естественном вскармливании. Изучение скорости роста, композиции тела, фактического потребления веществ и энергии у такого ребенка, катамнестического наблюдения за ним в дальнейшем и является теоретической базой для разработки нормативов потребления. В том случае если ребенок недоношенный, или имеет заболевания, его потребности могут меняться. Оптимальным в данном случае будет такое питание, которое приблизит показатели его физического и психомоторного развития к нормальным, несмотря на наличие заболевания.

Баланс энергии и его изменения при перинатальной патологии

Энергетический баланс донош eнных детей.

Потребность в энергии определяется потреблением энергии в организме в данных условиях. Потребляемая энергия может быть представлена в виде нескольких составляющих (рисунок 5.1.1): общая потребляемая энергия делится на 2 части: часть теряется (в основном с мочой и калом) - экскретируемая энергия, основная часть используется на потребности метаболизма - метаболизируемая энергия. Метаболизируемая энергия делится на сохраняемую и расходуемую энергию. Часть энергии, которая идет на синтез новых веществ и тканей (именно этот компонент обеспечивает нарастание антропометрических показателей) - это сохраняемая энергия. Людой дефицит потребления будет в первую очередь сказываться на этом компоненте энергетического баланса, синтез новых тканей будет снижаться. Остальная энергия расходуется (общая расходуемая энергия)на основной обмен, терморегуляцию, физическую активность, затраты на химические процессы синтеза тканей. Из общей расходуемой энергии наиболее значительную часть составляет основной обмен (или примерно равный ему расход энергии в покое). На рисунке 5.1. представлено примерное соотношение компонентов энергетического баланса у стабильно прибавляющего в весе доношенного ребенка.

Рисунок 5.1. Примерное распределение энергии в организме новорожденного (приведены средние цифры без уета разброса)

 

Запасаемую энергию рассчитывают исходя из массы тела и композиции тела. Средний прирост массы тела составляет на 1 месяце жизни у девочек 20-26 г/сут, у мальчиков - 27-29 г/сут, что примерно равно 7-8 г/кг/сут.. Энергия запасаемая, необходимая для прироста массы тела, будет различаться в зависимости от того, на синтез каких тканей она затрачена. Чем большая часть приходится на жиры, тем больше ее энергетическая ценность. В среднем (без учета половых различий, которые присутствуют) на 1-2 месяце жизни от 41 до 44% нарастания массы тела у доношенных детей происходит за чет жиров, 14,4 % - за счет белка. Запасаемая энергия, рассчитанная разными методами составляет от 15 до 35 ккал/кг/сут .

Энергоемкость экскретов (экскретируемая энергия) у доношенных детей примерно равна 6-10% от потребляемой энергии, то есть примерно от 5 до 15 ккал/кг/сут. При парентеральном питании данных потерь не происходит

Фактическое потребление энергии, определенное путем прямой калориметрии или расчета калорийности потребляемых ингредиентов в зависимости от вида вскармливания и пола составляет у здоровых доношенных детей от 86 до 134 ккал/кг/сут.

Таким образом, в зависимости от температуры окружающей среды, наличия активности, минимальное потребление энергии у доношенного ребенка составит 70 ккал/кг (уровень потребления ниже которого будут преобладать процессы утилизации собственных тканей) до 122 ккал/кг/сут (уровень, обеспечивающий нормальные темпы физического развития).

Поскольку после рождения происходит транзиторная убыль массы тела (потеря воды), осуществляется переход на самостоятельное питание, ребенок не способен потреблять такое количество жидкости и нутриентов, которое позволило бы ему сразу начать прибавлять в весе. Целью вскармливания (а у больных детей - нутритивной поддержки как энтеральным, так и парентеральным путем) в период транзиторной убыли массы тела является предотвращение избыточных потерь, а затем обеспечение скорейшего достижения возрастания весовой кривой и восстановления массы тела при рождении. У доношенных детей эти задачи должны быть решены в пределах раннего неонатального периода. Поэтому за 1-7 сутки жизни происходит постепенное наращивание объема потребляемого питания (то есть энергии и макронутриентов), но желательно стремиться быстрее обеспечить хотя бы минимальное потребление - 70 ккал/кг.

Таблица 5.1. Среднее рекомендуемое потребление энергии и макронутриентов доношенными детьми.

Период жизни	Белки, г/кг/сут	Жиры, г/кг/сут	Углеводы, г/кг/сут	Энергия, ккал/кг/сут
Ранний неонатальный период убыли массы тела	0.5-1*	0.5-3	7	35-70*
период стабилизации веса	1-1.8	3-4.5 (0.5-3**)	7-12	70-120
Поздний неонатальный (период стабильной прибавки в весе)	1.8-2.2	4,5-6.5	12-14	120

*Это примерно соответствует потреблению ребенком с массой при рождении 3 -3.5 кг 40-50 мл за кормление 7 раз в день.

** При полном парентеральном питании. Введение жиров начинают обычно не ранее чем через 72 часа от начала полного парентерального питания.

Изменения баланса энергии при заболеваниях новорожденных.

У детей, имеющих дыхательную недостаточность, но получающих терапию в виде искусственной вентиляции легких, общая расходуемая энергия сходна или даже уменьшена (за счет снижения двигательной активности) по сравнению с таковой у здоровых детей. Хотя нельзя исключить наличие изменений других компонентов метаболизируемой энергии, но в настоящее время используются нормативы потребления энергии здоровыми детьми и у данной группы пациентов. При отмене ИВЛ, но сохранении повышенной работы дыхания, значимо увеличивается расходуемая энергия. Так, у детей с бронхо-легочной дисплазией (см раздел «Заболевания дыхательной системы..») расходуемая энергия примерно на 10 ккал/кг выше, чем у здоровых детей. Увеличение расходуемой энергии пропорционально увеличению частоты дыхания.

У детей с сердечной недостаточностью также возрастает метаболизируемая энергия, преимущественно за счет возрастания затрат на физическую активность. Возрастание потребностей в энергии пропорционально частоте сердечных сокращений, соответственно, медикаментозная компенсация сердечной недостаточности позволяет снизить потребности ребенка и улучшить параметры физического развития.

У детей с сепсисом в первые 1-3 дня заболевания ( на высоте выраженности системного воспаления) повышается расходуемая энергия на 20% (8-10 ккал/кг).

Немаловажным является вопрос об изменении потребностей у новорожденных вследствие оперативных вмешательств. Непосредственно после вмешательства на брюшной полости у доношенных новорожденных наблюдается короткий период повышения потребления кислорода и расхода энергии в покое примерно на 15%, к 12-24 часам после операции оба показателя возвращаются к исходному уровню, и не изменяются в течение ближайших 5-7 дней. Другие компоненты расходуемой энергии также существенно не меняются. Не выявлено изменений баланса энергии и у детей при оперативном закрытии артериального протока. То есть при отсутствии сепсиса в послеоперационном периоде дети требуют лишь кратковременного увеличения нутритивной поддержки.

Таким образом, потребность в энергии увеличена у следующих категорий доношенных детей:

· У детей с дыхательной недостаточностью, находящихся на самостоятельном дыхании

· У детей с деокмпесированной сердечной недостаточностью

· У детей с сепсисом в первые дни заболевания

Потребности в белке.

Потребность в белке определяется исходя из количества, (1) необходимого на синтез и ресинтез белка в организме (запасаемый белок), (2) идущего на окисление как источник энергии, (3) количеством экскретируемого белка. Потребность в белке неразрывно связана с потреблением калорий. Снижение потребления калорий ниже оптимального уровня (необходимого для покрытия энергетических затрат на основной обмен) приводит к распаду собственных белков и азотистый обмен становится отрицательным. С другой стороны, снижение потребления белка повышает потребность в небелковых источниках энергии. Таким образом, для снижения потребностей в калориях необходимы достаточные уровни потребления белка и наоборот.

Потребность в белке у доношенных новорожденных, определенная в работах 90-х годов методом, основанным на суммирований количества, необходимого для адекватного физического развития и компенсации неощутимых потерь, составляет 1,98-1,99 г/кг/сут, что совпадает с данными о фактическом потреблении, полученными при естественном вскармливании: фактическое потребление белка доношенными детьми, находящимися исключительно на вскармливании грудным молоком, на первом месяце составляет у мальчиков 1.83±0.28, у девочек - 1.69±0.36 г/кг/сут. На искусственном вскармливании потребление белка выше и составляет у мальчиков 2.06±0.39 г/кг/сут, у девочек - 2.1±0.46. В работах последних десятилетий показано, что повышенной потребление белка в первые месяцы жизни, наблюдаемое у доношенных детей, находящихся на искусственном вскармливании, является фактором риска развития ожирения, инсулинрезистентности, гипертонической болезни.

В отечественных рекомендациях за последние почти 2 десятилетия изменений не происходило. Рекомендуемые среднесуточные нормы физиологических потребностей детей в белке, утвержденные МЗ РФ в 1991 г, равны 2, 2 г белка на кг массы тела в сутки в первые 3 мес жизни.

Для практических целей следует ориентироваться на нормальный уровень потребления равный 1.8-2.2 г/кг/сут.

Изменения потребностей в белке при заболеваниях новорожденных.

У детей, требующих ИВЛ, сохраняются те же взаимоотношения между общей калорийностью питания и белковым обменом, что и у стабильных детей. Дл достижения положительного азотистого баланса необходимо достаточное обеспечение калорий.

У новорожденных с сепсисом, параллельно нарастанию тяжести заболевания возрастает потребление кислорода и снижается уровень азотистого баланса. Следовательно, повышение потребления белка может быть целесообразным при сепсисе у новорожденных.

При оперативных вмешательствах на кишечнике существенных изменений азотистого баланса или коэффициента обновления белка у новорожденных не отмечено. При тяжелом синдроме мальабсорбции, в основном при массивной резекции тощей кишки и развитии синдрома короткой кишки увеличиваются потери белка при энтеральном питании. Ориентировочно можно считать, что всасывание белка снижается на 20%.

Данные об оптимальном количестве белка в питании детей с нарушением функции почек противоречивы. Однако, известно, что у детей с хронической почечной недостаточностью нарастание ацидоза ведет к существенному нарастанию катаболизма белка.

При парентеральном пути введения азотистых веществ в виде аминосислот их использование более эффективно за счет уменьшения потерь, отсутствие затрат на расщепление белка.

Таким образом, более высокое потребление белка может быть целесообразно у доношенных детей при:

· сепсисе

· синдроме короткой кишки и пострезекционном синдроме

Потребность в жирах.

В 1 г жиров содержится более чем в 2 раза энергии, чем в 1 г углеводов или белков.  Количество поступающих жиров должно быть достаточным для поддержания положительного энергетического и белкового обмена и обеспечения нарастания массы тела. Это количество включает липиды, окисляемые при выработке энергии, необходимой для поддержания основного обмена и обеспечения энергетических затрат на синтез тканей, а также поставку пула жирных кислот, необходимых для синтеза триглицеридов жировой ткани. Особенно важным обеспечение жирами становится в условиях дефицита других макронутриентов. В условиях снижения доставки углеводов жиры становятся наиболее значимым субстратом для глюконеогенеза, например, у недоношенных детей позволяют предотвратить гипогликемию при падении экзогенного введения глюкозы на 30 и даже 60%.

Кроме того, должно поступать такое количество w-3 и w-6 эссенциальных жирных кислот (ЖК), какое необходимо для поддержания оптимального состава жирных кислот в тканях, функционирование растущих тканей, синтеза эйкозаноидов.

У здоровых доношенных новорожденных при определении потребностей в жирах обычно ориентируются на фактическое потребление жиров при естественном вскармливании, которое составляет 4.5 г/кг/сут у девочек и 4.6 г/кг/сут у мальчиков. На искусственном вскармливании фактическое потребление жиров выше и составляет на первом месяце 5.95 г/кг/сут у мальчиков и 6.34 г/кг/сут у девочек.

Согласно рекомендациям ВОЗ (1994) для детей от 0 до 4-6 мес рекомендуется потребление жиров в количестве, обеспечивающем 50-60% потребности в энергии Комитет по Питанию Европейского общества детских гастроэнтерологов, гепатологов и педиатров (ESPGAN CN, 1991 и 1994) рекомендует потребление 40-58,5% энергии в виде жиров для детей до 6 мес.

У больных детей потребность в жирах определяется потребностью в энергии. У детей, не получающих энтерального питания, прежде всего необходимо исключить дефицит эссенциальных жирных кислот. Дефицит эссенциальных жирных кислот может развиться в течение 72 часов, если липиды не вводятся, но их потребность компенсируется при введении парентерально 0.5-1 г/кг липидов в сутки. Липиды используются в больших количествах при невозможности обеспечения достаточного потребления энергии ипользованием исключительно углеводов и белка.

Рекомендуемое потребление представлено в таблице 5.1.

Потребность в углеводах.

Глюкоза является основным энергетическим субстратом для клеток, потребность в углеводах будет определяться потребностью в энергии с одной стороны, и необходимостью поддерживать постоянство концентрации глюкозы в плазме при минимальном расходовании запасов глюкозы в организме, с другой стороны.

Для предотвращения расходования эндогенных запасов гликогена и синтеза глюкозы из других веществ доношенному ребенку необходимо поступление около 5.5 мг глюкозы на 1кг/мин (7.2 г/кг/сут).

Избыток глюкозы также может привести к нежелательным последствиям. Если экзогенно введенная глюкоза не окисляется, то она переводится в гликоген или жир. Это не только энергетически невыгодно, но и приводит к повышению продукции углекислоты, что нежелательно у детей с дыхательной недостаточностью. Обнаружено, что такой эффект появляется при употреблении углеводов в количестве более 12.6 мг/кг/мин (18 г/кг/сут).

Таким образом, потребление углеводов доношенными новорожденными лежит в диапазоне от 7 (минимально допустимый уровень) до 18 г/кг/сут. Для практических целей вскармливания детей со стандартными энергетическими потребностями и отсутствием интолерантности к глюкозе рекомендуется потребление 12-14 г/кг/сут у стабильно прибавляющего в весе ребенка (таблица 5.1.).

Рекомендуемое содержание витаминов и микроэлементов в продуктах питания доношенных новорожденных представлено в приложении.

5.2. ВСКАРМЛИВАНИЕ ЗДОРОВЫХ ДОНОШЕННЫХ ДЕТЕЙ

5.2.1.Естественное вскармливание.