Ранняя анемия недоношенных новорожденных детей

Ранняя анемия недоношенных - это анемия, возникающая на 4-8 неделе жизни и отражает анатомо-физиологических особенностей гемопоэза и гемодинамики.процесс развития недоношенных детей с учетом

Код по МКБ-10 D 64

Эпидемиология

Ранняя анемия недоношенных развивается у 16-20% здоровых недоношенных детей и детей из двоен. Причем у недоношенных с массой тела более 1500 г она диагностируется у 5% детей, а у детей, родившихся до 32 недели гестации - у 50% случаев. 

Этиология:

Основными факторами, способствующими возникновению ранней анемии у недоношенных детей являются:

· угнетение эритропоэза;

· быстрое снижение эритропоэтина (высокого у плода) до нулевых цифр, т.к. преимущественно эритропоэтин синтезируется не в почках как у доношенных детей, а в печени (как у плода) – данный эритропоэтин менее чувствителен к анемии и меньше реагирует на гипоксию, вызванную снижением гемоглобина;

· укороченная продолжительность жизни эритроцитов у недоношенных (35-50 дней);

· значительное увеличение объема крови - «кровотечение в систему кровообращения»;

· сниженная способность к реутилизации эндогенного железа и отрицательный баланс железа.

Патогенез

Патогенез ранней анемии у недоношенных детей характеризуется задержкой эритропоэза на фоне увеличивающегося объема (массы) крови.    

Классификация:

В зависимости от уровня гемоглобина выделяют степени тяжести:

легкая (уровень гемоглобина 110-83 г/л)

средняя (гемоглобина 82-66 г/л)

тяжелая (гемоглобина ниже 66 г/л)

Клиническая картина

У детей с ранней анемией недоношенных отмечается:

1. Некоторая бледность кожных покровов и слизистых оболочек, нарастающая при снижении уровня гемоглобина ниже 90 г/л. (рис 7.1.)

2. Умеренное снижение двигательной активности

3. Умеренное снижение активности при сосании

4. Вероятность появления систолического шума на верхушке сердца

Диагностика

Диагностика ранней анемии недоношенных основывается на:

1.Анамнезе – наличие отягощенного соматического, акушерского и гинекологического анамнеза женщин (наличие железодефицитной анемии)

2. Клинической картине анемического синдрома у недоношенных детей

3. Данных лабораторных исследований:

• снижение уровня гемоглобина в единице объема крови при одновременном снижении числа эритроцитов и гематокрита;

• нормоцитоз;

• нормохромия эритроцитов;

• гипорегенерация эритроцитов;

• снижение уровня эритропоэтина в сыворотке крови.

 У недоношенных детей с массой при рождении 2500-1200 г лабораторно анемию диагностируют при содержании гемоглобина ниже 80 – 100 г/л, а у недоношенных с массой тела менее 1200 г – ниже 70- 90 г/л. В возрасте 3-6 нед самый низкий уровень гемоглобина составляет 70-90 г/л, а у недоношенных с очень низкой массой тела - менее 70 г/л.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальный диагноз анемии у недоношенных проводят с анемией вследствие хронической внутриутробной кровопотери, анемией вследствие острой кровопотери в родах и с другими анемиями, гемолитическими анемиями.

Отсутствие анамнестических данных о возможном остром или хроническом кровотечении, отсутствие клинической картины гиповолемии и шока, констатация недоношенности, наличие отрицательной реакции Кумбса, низкий уровень ретикулоцитов являются основными дифференциально - диагностическими критериями.

Пример формулировки диагноза

Ранняя анемия недоношенных, легкой степени тяжести. Недоношенность 36 недель.

Профилактика

Профилактика анемии у недоношенных детей:

1. Соблюдение режима дня и питания беременными женщинами

2. Лечение и профилактика токсикозов, очагов инфекции, железодефицитной анемии у беременных женщин

3. Профилактика дефицита фолатов у женщин в третьем триместре беременности и недоношенным детям 1 мг/сут в течение 14 дней

4. С целью профилактики гиповитаминоза Е недоношенным новорожденным детям с массой тела менее 2000г в первые три месяца жизни возможно назначение витамина Е в дозе 5-10 мг/кг/сут

Лечение ранней анемии недоношенных

Так как ранняя анемия недоношенных отражает процесс развития ребенка, то лечения не требуется, но необходимо:

1.Обеспечить полноценное питание для нормализации гемопоэза.

2.Назначение фолиевой кислоты.

3.Назначение витамина Е.

4.При уровне гемоглобина < 70 г/л и гематокрита < 0,3 л/л показана гемотрансфузия небольшим объемом эритроцитной массы для подъема уровня гемоглобина до 90 г/л. Показания к трансфузии эритроцитной массы:

а) наличие выраженных клинических признаков анемии (бледность, тахикардия);

б) уровень гемоглобина менее 85 г/л;

в) показатель гематокрита меньше 30 %;

г) отсутствие или слабая выраженность клинических признаков при уровне гемоглобина ниже 70-75 г/л и гематокрита менее 27 %. Объем эритроцитной массы рассчитывают по формуле, представленной ранее. Обычно доза составляет 10 - 15 мл/кг.

Необходимо подчеркнуть, что более массивные гемотрансфузии могут затянуть процесс выздоровления за счет угнетения эритропоэза.

5. Использование рекомбинантного эритропоэтина при наличии анемии недоношенных – показания:

1) Гестационный возраст ребенка менее 34 недель.

2) Масса тела при рождении менее 1500 г .

3) Уровень эндогенного эритропоэтина менее 4 МЕ в мл.

Рекомбинантный эритропоэтин (эпокрин, эпрекс, рекормон) назначается 3 раза в неделю в дозе 200 МЕ/кг, подкожно №10.

Диспансерное наблюдение: недоношенные дети с ранней анемией недоношенных наблюдаются педиатром 1 раз в неделю с контролем анализа крови каждые 10-14 дней.

Прогноз

При проведении профилактики и своевременной терапии при анемии недоношенных прогноз благоприятный.

Апластические анемии

Апластические анемии – это группа разнородных заболеваний, при которых полностью подавляется гемопоэтическая функция костного мозга всех трех или одного, двух ростков кроветворения и проявляющаяся:

•панцитопенией различной степени тяжести;

•сниженной клеточностью костного мозга;

•отсутствием увеличенных органов РЭС – печени, селезенки, лимфатических узлов;

•отсутствием лейкоза, миелофиброза, миелодиспластического синдрома и метастазов опухоли;

•замещением кроветворных элементов костного мозга бедной клетками (ретикулярными, плазмоцитами, лимфоцитами и тучными тканевыми) жировой тканью.

Апластические анемии – это если не аутоиммунные заболевания, то иммунноопосредованные синдромы.

Общепринятым в настоящее время является термин «апластическая анемия», включающий все формы или стадии гипо- и апластических анемий, которые были отмечены ранее различными авторами.

По классификации В. И. Калиничевой (1983) выделяются следующие вари­анты болезни:

I.Наследственные апластические анемии.

1. Наследственные апластические анемии с общим по­ражением гемопоэза.

1.1.Наследственная апластическая анемия с общим поражением гемопоэза и врожденными аномалиями развития (анемия Фанкони).

1.2.Наследственная семейная апластическая анемия с общим поражением гемопоэза без врожденных ано­малий развития (анемия Эстрена — Дамешека).

2. Наследственная парциальная апластическая ане­мия с избирательным поражением эритропоэза (ане­мия Блекфена - Даймонда).

II.Приобретенные апластические анемии.

1.С общим поражением гемопоэза.

Острая апластическая анемия.

Подострая апластическая анемия.

Хроническая апластическая анемия.

2.С избирательным поражением эритропоэза (парциальная, чистая приобретенная красноклеточная апластическая анемия).

Приобретенные апластические анемии начинаются обычно в возрасте 5- 14 лет, редко отмечается более раннее начало.

Среди наследственных апластических анемий в периоде новорожденности диагностируется только самая известная форма – анемия Даймонда – Блэкфана, относящаяся к врожденным формам парциальной красноклеточной аплазии (ПККА) – это группа нозологических заболеваний, характеризующихся анемией в сочетании с ретикулоцитопенией и исчезновением или значительной редукцией предшественников эритропоэза в костном мозге.

Данные заболевания входят в классификацию парциальной красноклеточной аплазии (ПККА).

Классификация ПККА

I.Врожденные

1.Конституциональная

Анемия Даймонда – Блэкфана

2.Фетальные

Водянка плода вследствие внутриутробной инфекции парвовирусом В19

II.Приобретенные

1.Транзиторные

Транзиторная эритробластопения детей

Парвовирусная инфекция на фоне «напряженного» эритропоэза

2.Опухолеассоциированные

Тимома, лимфомы, хронический лимфолейкоз, миелодиспластический синдром, хронический миелолейкоз, карциномы.

3.Иммунные

Идиопатические

Системные заболевания соединительной ткани

III. Лекарственные

 

Анемия Даймонда – Блэкфана

Анемия Даймонда – Блэкфана – заболевание, при котором имеет место изолированная гипоплазия эритроидного ростка костного мозга при отсутствии патологии миелоидной и мегакариоцитарной линий и проявляющееся:

•нормохромией эритроцитов;

•макроцитарной анемией;

• ретикулоцитопенией;

• резким уменьшением эритроидных клеток в костном мозге.

Заболевание названо по имени авторов L. Diamond, F. Blecfan, которые в 1938году описали 4 детей с характерными признаками заболевания.

Код по МКБ – 10 D 61

Синонимы

Наследственная парциальная красноклеточная аплазия

Эритробластофтиз

Эпидемиология

Зарегистрированно более 500 случаев анемии Даймонда – Блэкфана, частота составляет – 4 – 10 случаев на 1000 000 родившихся, причем мальчики и девочки заболевают одинаково часто. Семейные случаи составляют 10-20 % всех анемий Даймонда – Блэкфана, в том числе анемия Даймонда – Блэкфана была диагностирона у монозиготных близнецов. Установлено, что 75 % случаев анемии Даймонда – Блэкфана диагностируются в течении первого года жизни, а у 25% детей анемия уже выявляется на момент рождения и в первые 2 недели жизни.

Этиология

Анемия Даймонда – Блэкфана является наследственным заболеванием с неясной этиологией.

Подавляющее большинство (75 %) составляют спорадические случаи заболевания. В некоторых случаях доказаны как аутосомно- доминантный (10 -15%), так и аутосомно-рецессивный пути наследования.

Патогенез

 Развитие наследственной анемии в первые недели жизни, семейные случаи заболевания, подтверждают наличие дефекта эритрона, в связи с генетически обусловленным дефицитом (повреждением) фермента (группы ферментов), участвующих в дифференцировке стволовой клетки.

Не исключается роль иммунных нарушений в патогенезе данной анемии.

В 25- 30 % случаев анемия Даймонда – Блэкфана обьясняется мутацией гена рибосомального протеина S19 . Доказан хромосомный локус 8 р22- р23, связанный с развитием анемии Даймонда – Блэкфана.

Клиническая картина

Клинически анемия Даймонда – Блэкфана характеризуется :

• рождением детей с малой массой тела; 

•прогрессирующей бледностью кожных покровов и слизистых оболочек, появившейся при рождении;

•прогрессирующей вялостью и периодическим беспокойством;

•наличием «кофейных пятен» (отложение меланина);

•отсутствием увеличения печени и селезенки в период манифестации заболевания и возникновением незначительного гепато-льенального синдрома по мере прогрессирования заболевания 

•отсутствием геморрагического синдрома;

• нормальным психомоторным развитием ребенка;

•наличием в 35 % случаев врожденных аномалий: гипертелоризма, выпуклого лба, седловидного носа («кукольное лицо»)- 19 % , аномалий кисти (трехфаланговый первый палец, раздвоение пальцев, отсутствие пальцев) – 9%, урологических аномалий – 7 %, короткой шеи – 4%, двухцветных волос на голове, толстой верхней губы.

Диагностические критерии

1.Манифестация анемии у детей до года, в четверти процентов случаев у новорожденных в первые 2 недели жизни.

2.Наличие генетических нарушений и в 10 – 20 % случаев наследственности.

3.Отсутствие предшествующих заболеваний перед манифестацией анемии.

4.Патогномоничные для данной анемии врожденные аномалии развития – «кукольное лицо», короткая шея, толстая верхняя губа, аномалии кисти, двухцветные волосы на голове.

5.Снижение уровня гемоглобина и числа эритроцитов (Нв до 15 г/л, Э до 0.6 ·1012 г/л без поддерживающих гемотрансфузий).

6.Нормохромия эритроцитов.

7. Макроцитарная анемия (MCV› 90% fl).

8.Отчетливая ретикулоцитопения, подтверждающая гипо-арегенераторный характер анемии.

9.Нормальное или незначительно сниженное число гранулоцитов.

10. Нормальное или незначительно повышенное/пониженное число тромбоцитов. С возрастом у детей клеточность костного мозга (трепанобиопсия) может значительно снижаться → умеренная тромбоцитопения.

11. Увеличение СОЭ.

12. Повышение фетального гемоглобина, повышенная экспрессия i- антигена на эритроцитах и повышение активности аденозиндезаминазы – как признаки «стрессового гемопоэза».

13. Нормальный или повышенный уровень ферментов эритроцитов (трансаминаза, альдолаза,фосфофруктокиназа, глутатионпероксидаза) .

14 Специализированные исследования - резкое снижение количества коммитированных предшественников эритропоэза - БОЕ-Э и КОЕ-Э.

15 Резкое повышение уровня эритропоэтина.

16. Нормоклеточный костный мозг с изолированным снижением содержания эритроидных предшественников. Лейко–эритробластическое отношение увеличено (до 100:0- 484:1). Качественные изменения со стороны эритропоэза выражены в появлении клеток мелкой генерации. Характер ядра пикнотический с узким ободком цитоплазмы, нередко с рваными краями. Гранулопоэз не нарушен, иногда отмечается медуллярная задержка созревания эозинофилов, нейтрофилов на стадии миелоцитов и метамиелоцитов.

17. Длительность течения и необходимость в гемотрансфузиях и гормональной терапии.

Дифференциальная диагностика

Анемию Даймонда – Блэкфана необходимо дифференцировать с другими формами парциальной красноклеточной аплазии, главным образом с транзиторной эритробластопенией, причиной которой являются гуморальные или клеточные ингибиторы эритропоэза, приводящие к нормохромной гипорегенераторной анемии (ретикулоцитопении и полному отсутствии эритробластов в 90 % случаев)

В пользу транзиторной эритробластопении свидетельствуют следующие положения, не характерные для анемии Даймонда – Блэкфана:

 1.Отсутствие генетических нарушений и наследственности.

 2. Манифестация заболевания у детей в возрасте старше года или в 10 % случаев после трехлетнего возраста.

3.Наличие «вирусной» продромы, после которой развивается анемия.

4. Нормальные показатели клинического анализа крови до манифестации анемии .

5. Нормохромия эритроцитов .

6. Нормоцитарная анемия (MCV‹85%fl) .

7. Нормальный уровень фетального гемоглобина и i- антигена эритроцитов , а также не увеличена активность аденозин – дезаминазы.

8.Повышение уровня железа в сыворотке крови.

9. Отсутствие аномалий развития у ребенка, характерных для анемии Даймонда – Блэкфана.

10. Низкое содержание ферментов эритроцитов ( трансаминаза, альдолаза, фосфофруктокиназа, глутатионпероксидаза).

11. Спонтанное выздоровление через несколько недель и редко показания к гемотрансфузиям.

Лечение

Терапия анемии Даймонда – Блэкфана может быть достаточно успешной, если она проводится комплексно и длительно. По показаниям используются:

1. Заместительные гемотрансфузии при снижении гемоглобина ниже 60 г/л 

2. Гормональная терапия (преднизолон, метилпреднизолон)

3. Трансфузионная терапия и длительная хелационная терапия деферроксамином или деферипроном

4. Анаболические гормоны с наименьшей андрогенной активностью (дианобол, неробол, анадиол, мастодиол, ретаболил).

При неэффективности терапии глюкокортикоидами радикальным методом лечения детей с анемией Даймонда – Блэкфана является трансплантация аллогенного костного мозга.

Лечение детей с анемией Даймонда – Блэкфана ростовыми факторами - интерлейкином -3 и эритропоэтином являются абсолютно неэффективными.

Применение в лечении детей с анемией Даймонда – Блэкфана циклоспорина А терапевтически оказалось довольно сомнительным.

Прогноз

Только проводимое длительное и комплексное лечение позволяет дожить детям до возраста 8-15 лет. Причиной летальности детей является цирроз печени, острый гепатит и гемосидероз органов.

 

ПАТОЛОГИЯ СИСТЕМЫ ГЕМОСТАЗА

Ильина А.Я.