Дифференциальная диагностика

Дифференциальная диагностика заболеваний, сопровождающихся геморрагическим синдромом, обусловленным коагулопатиями основывается на типе кровоточивости, лабораторных показателях общего анализа крови с гемосиндромом (количество тромбоцитов, время кровотечения, время свертывания) и показателях коагулограммы. В таблице 8.9 представлена направленность изменений показателей коагулограммы при различных заболеваниях.

Таблица 8.9. Дифференциальная диагностика заболеваний, сопровождающихся геморрагическим синдромом, обусловленным коагулопатиями

Заболевания	норма	ГрБН	Гемофи-лии	дефицит VIIфак-тора	болезнь Вилле-бранда	Гипоа-фибриногенемия	Дис-фибриногенемия	дефицит XIII плазменно-го фактора
Показатели
Кол-во тромбоцитов, 109/л	150 - 400	N	N	N	↓	N	N	N
Время кровотечения	3-4 ’	N	N	N	↑↑↑	N	N	N
Время свертывания	2-4’	↑	↑	↑	↑	↑↑↑	↑↑	N
ПВ	13-16 ”.	↑	N	↑	N	N	N	N
ТВ	10-16”.	N	N	N	N	↑	↑	N
АЧТВ	45- 60”.	↑	↑	N	↑	↑	↑	N
Уровень фибриногена	1,3- 3,0 г/л	N	N	N	N	↓↓↓	N	N
ПДФ	0-7 мг/мл	N	N	N	N	N	N	N

Примечание: приведенные нормы могут различаться в разных лабораториях

↑-увеличение показателя - удлинение времени; ↓-уменьшение показателя - укорочение времени

При заболеваниях новорожденных, сопровождающихся геморрагическим синдромом, обусловленным коагулопатиями, характерны нормальные показатели, характеризующие первичный гемостаз – число тромбоцитов и время кровотечения. Исключение составляет болезнь Виллебранда при содержании фактора Виллебранда более 5% с сосудисто – тромбоцитарным типом кровоточивости, при котором количество тромбоцитов снижено.

 Дифференциальная диагностика ГрБН. 

 а) Умеренные, необильные проявления мелены при ГБН необходимо диференцировать от «синдрома проглоченой крови» матери (в том числе при трещинах сосков у матери), новорожденными, у которых в первые дни жизни появляется кровь в кале.

 В данном случае используется дифференциально- диагностическая проба Апта- Даунера, когда кровянистые рвотные массы или кал разводят водой, получая раствор, содержащий Нв. Затем центрифугируют и 4 мл надосадочной жидкости смешивают с 1 мл 1 % раствора натрия оксида. Появление через 2 минуты жидкости коричневого цвета свидетельствует о наличии в ней Нв А (материнская кровь). Сохраняющийся розовый цвет жидкости констатирует наличие фетального гемоглобина ребенка (щелочно- резистентного), что является лабораторным критерием мелены.

 Обильную, рецидивирующую мелену необходимо дифференцировать с кишечными кровотечениями другой этиологии.

б) Смешанный гематомно – микроциркуляторный тип кровоточивости, наличие только удлиненных показателей времени свертывания, ПВ и АЧТВ при неизмененных показателях первичного гемостаза (число тромбоцитов и время кровотечения) и других показателях коагулограммы (уровень фибрина, ТВ и ПДФ) являются основными клинико – лабораторными критериями для дифдиагностики ГрБН с гемофилиями, тромбоцитопениями и ДВС – синдромом.

Дифференциальная диагностика дефицита VII плазменного фактора.

Дифференциальная диагностика дефицита VII плазменного фактора проводится с ГрБН и гемофилиями. От гемофилий дефицит VII плазменного фактора отличается гематомно-микроциркуляторным типам кровоточивости, не характерным для гемофилии, а подтверждением диагноза является обнаружение резкого снижения (менее 5%) содержания фактора VII.

Дифференциальная диагностика гемофилий.

Гемофилии чаще дифференцируют от дефицита VII плазменного фактора и ГрБН. Гематомно-микроциркуляторный тип кровоточивости, возникающий при ГрБН и дефиците VII плазменного фактора не характерен для гемофилий (гематомный тип). Так же учитываются данный семейного анамнеза и достоверное снижение отдельных факторов свертывания, характерных для различных видов гемофилий (гемофилия А – снижение фактора VIII, гемофилия Б – снижение фактора IX, гемофилия С – снижение фактора XI).

Дифференциальная диагностика болезни Виллебранда

Дифференциальную диагностику болезни Виллебранда чаще проводят с гемофилией и ГрБН. В коагулограмме патогномонично: уменьшение содержания фактора VIII, фактора Виллебранда, снижение агрегации тромбоцитов с ристоцетином при нормальной агрегации тромбоцитов с аденозин дифосфатом, эпинефрином и коллагеном, а также резкое увеличение времени кровотечения и снижение количества тромбоцитов.

Дифференциальная диагностика гипо-а-дисфибриногенемии

Дифференциальная диагностика гипо-а-дисфибриногенемии проводится с гемофилией. Различий в клинической картине заболеваний нет (гематомный тип кровоточивости). Только при лабороторном обследовании обнаруживают гипофибриногенемию, а а-гипофибриногенемию или аномальные фибриногены (при дисфибриногенемии с нормальной концентрацией фибриногена) и значительное удлинение времени свертывания (при нормальном количестве тромбоцитов и времени кровотичения) и умеренное удлинение тромбинового времени и АЧТВ.

Дифференциальная диагностика дефицита плазменного фактора XIII

Клинически дефицит плазменного фактора XIII необходимо дифференцировать от обычного позднего заживления пупочной ранки.

С этой целью определяют содержание фактора XIII в крови. Другие показатели коагулогаммы и общего анализа крови (число тромбоцитов время кровотечения, время свертывания не изменены).

Дифференциальная диагностика заболеваний у новорожденных, сопровождающихся геморрагическим синдромом, обусловленным тромбоцитопениями и тромбоцитопатиями, основывается на специфических клинико-лабораторных критериях, характерных для каждой из них (таблица 8.10). Сниженное число тромбоцитов (при этом выраженное при изоиммунной тромбоцитопинии и TAR-синдроме) и удлинение времени кровотечения (незначительное только при гетероиммунной тромбоцитопении) определяется при всех заболеваниях, обусловленных тромбоцитопениями и тромбоцитопатиями.

 

Таблица 8.10. Дифференциальная диагностика заболеваний, сопровождающихся геморрагическим синдромом, обусловленным тромбоцитопениями, тромбоцитопатиями

Заболевания	Тип кровоточиво-сти	Количество тромбо-цитов	Время кровоте-чения	ПВ, АЧТВ ТВ, Фибриноген ПДФ время свер-тывания	Типичные клинико - лабораторные данные
Тромбоцитопении Изоиммун-ная	Сосудисто- тромбоци-тарный	↓↓↓	↑	N	«+» р –ция тромбоаглютинации тромбоцитов с сывороткой крови матери
Трансиммун-ная	Микроцир- куляторный	↓	↑	N	Определение антитромбоцитар-ных аутоантител в крови и в грудном молоке
Гетероиммун-ная	Микроцир-куляторный	↓	↑/ N	N	↑JgG на тромбоцитах матери ↑ JgG на тромбоцитах ребенка ↑ кол–во циркулирующих иммунных комплексов
Синдром Казабаха – Мерритта	Сосудисто-тромбоцитарный	↓	↑	N	Триада: гигантская гемангиома, тромбоцитопения, гемолитическая анемия (нормохромная) с желтухой
Синдром Вискота- Олдрича	Микроциркуляторный	↓	↑	N	Уменьшение диаметра тромбоцитов Снижение IgM
Аномалия Хеглина	Микроциркуляторный	↓	↑	N	Изменение морфологии тромбоцитов (увеличен диаметр) и нейтрофилов, включения в базофилах- тельца Князькова – Деле, молекулярная диагностика- дефектный ген
Врожденный гипо-а-мегакариоци-тоз(TAR-синдром)	Тяжелый микроциркуляторный	↓↓↓	↑	N	В миелограмме – гипомегакариоцитоз (до единичных мегакариоцитов в препарате, отсутствие лейкемической инфильтрации и миелодиспластического сидрома)
Тромбоцитопатии	Микроциркуляторный	↑/ N	↑	N	Снижение агрегационной функции тромбоцитов с коллагеном, ристоцетином и эпинефрином

 

Дифференциальная диагностика ДВС – синдрома

Диагностика ДВС-синдрома основывается прежде всего на клинических признаках острого развития полиорганной недостаточности, анамнестических, лабораторных и инструментальных данных.

Преобладающее значение в лабораторной диагностике ДВС-синдрома принадлежит выявлению тромбоцитопении, высокого уровня маркеров тромбинемии (растворимого фибрина-мономера и D-димера) и потребления физиологических антикоагулянтов (снижение антитромбина-III, протеина С и др.). Степень снижения естественных антикоагулянтов (прежде всего антитромбина III), наряду с глубиной тромбоцитопении и выраженностью клинических проявлений, отражает тяжесть ДВС-синдрома.

Выявление гипер- или гипокоагуляционного сдвига и гипофибриногенемии имеет меньшее диагностическое значение. При трактовке общих скрининговых тестов, которые используются при обследовании больных с подозрением на острый ДВС синдром, следует помнить, что на показатели протромбинового времени и АЧТВ в значительной степени влияет тромбин. Тромбин в избытке имеется в плазме больных с острым ДВС синдромом и может стать причиной нормальных результатов даже на фоне значительного снижения прокоагулянтов.

У новорожденных детей часто отсутствует четкая фазовость (стадийность) в клинической картине ДВС – синдрома. Тем не менее, клинически фаза гиперкоагуляции ДВС–синдрома характеризуется признаками нарушения микроциркуляции, а фаза коагулопатии и тромбоцитопатии потребления – кровотечениями из мест инъекций, кровоизлияниями и симптомами полиорганной недостаточности. Острый ДВС-синдром нередко дебютирует с профузного кровотечения, сопровождает шок любой этиологии, быстро приводит к полиорганной недостаточности.

Лабораторные исследования в гиперкоагуляционную фазу ДВС-синдрома характеризуются следующим образом: укорочение активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ), повышенный уровень РФМК (положительный этаноловый тест) и D-димера, истощение антикоагулянтной активности (антитромбина III). Однако признаки потребления факторов свертывания - снижение уровня фибриногена, протромбина и тромбоцитов выражены не резко. Возможно нормальное число тромбоцитов, укорочение времени кровотечения, времени свертывания, ПВ, увеличение уровня фибриногена.

Гипокоагуляционная фаза характеризуется нарастающей коагулопатией с тромбоцитопенией, разнонаправленными сдвигами в общих коагуляционных тестах, вплоть до глубокой гипокоагуляции (полной несвертываемости крови) - удлинение времени кровотечения, удлинение АЧТВ и времени свертывания, снижение уровня фибриногена и повышение ПДФ и D-димера, резко-положительный этаноловый тест (увеличение РФМК). При ДВС-синдроме возникает парадоксальная ситуация нарастания РФМК при наличии гипофибриногенемии, что само по себе является диагностическим признаком.

Основными лабораторными критериями, используемыми для дифферинциальной диагностики ДВС – синдрома (II-фазы) с ГрБН и гемофилиями, являются удлинение времени кровотечения, снижение уровня тромбоцитов, снижение уровня фибриногена, АТ III, удлинение тромбинового времени и повышение ПДФ и D- димера, не характерных для ГрБН и гемофилий. Основными лабораторными критериями, используемыми для дифференциальной диагностики ДВС – синдрома (II-фазы) с тромбоцитопениями являются удлинение времени свертывания, снижение уровня фибриногена, удлинение ПВ, АЧТВ и ТВ, а так же повышение показателя ПДФ, D- димера, не свойственных тромбоцитопениям (табл 8.11).

Таблица 8.11. Лабораторные показатели, характеризующие фазы ДВС-синдрома.

	Кол-во тромбоцитов	Время кровотечения	ВСК	ПВ	АЧТВ	Фибри-ноген	Фак-торы сверт-я	АТ-III	РФМК	Этано-ловый тест	D-димер\ ПДФ
Фаза гипер-коагуляции	N	↓	↓	N	N/↓	N/↑	N	↓	N/↑	+	N/↑
Фаза гипо-коагуляции	↓↓	↑	↑	↑	↑	↓↓	↓↓	↓↓	↑↑	+++	↑↑

Примечание: Время свертывания (N 2-4 ’) Время кровотечения (N 3-4 ’) количество тромбоцитов (N150 - 400•109/л) Протромбиновое время (ПВ)- N 13 - 16 ”. Тромбиновое время (ТВ) N- 10 - 16”. Активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ)- N – 45- 60 ”. Фибриноген N 1,3- 3,0 г/л. Продукты деградации фибрина (ПДФ) – N 0-7 мг/мл

↑- увеличение показателя, удлинение времекни, ↓ - уменьшение показателя, укорочение времени.

 

Профилактика

В настоящее время разработана профилактика сочетанной гипокоагуляции и тромбоцитопении (синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови), а также геморрагической болезни новорожденных.

Основными принципами профилактики синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови являются:

1. Предотвращение развития критических состояний, ассоциированных с ДВС-синдромом.

2. Своевременная терапия начальной стадии шока расстройств микроциркуляции, кровотечения, ацидоза и сепсиса.

3. При лечении кровотечений, инфекций, ожогов, травм избегать прием лекарственных препаратов, повышающих коагуляционный потенциал крови.

4. Избегать проведения необоснованных трансфузий (консервированной крови с длительным сроком хранения).

5. При проведении терапии гнойно-декструктивных заболеваний использовать свежезамороженную плазму с гепарином, препараты улучшающие реологию крови, ингибиторы протеаз, антиагреганты и микроциркулянты.

6. Детям, находившимся на полном парентеральном питании использование гепарина натрия 0,3-0,5 ЕД/1 мл жидкости(недоношенным 0,2-0,3 ЕД/1 мл) для получения ребенком за 1 час 3-5 ЕД препарата.

В России профилактика ГрБН включает:

1.Сбалансированность пищевого рациона беременной женщины и кормящей матери продуктами богатыми витамином К, в том числе пищевыми добавками и витаминно-минеральными комплексами

2.Прекращение приема беременной женщиной за 2 недели до родов препаратов, вызывающих снижение витамина К

3.Беременным женщинам, составляющим группу риска за 12-24 часа до родов вводят 0.5 мл 1% р-ра викасола, а получающим противосудорожные препараты за 2 недели до родов внутрь назначают витамин К в дозе 20 мг в сутки.

4.Раннее и частое прикладывание ребенка к груди матери в режиме свободного вскармливания 

5.Новорожденным детям из группы высокого риска по развитию ГрБН, используют как парентеральный так и оральный способы введения витамина К:

• детям, родившимся у матерей, принимавших во время беременности антикоагулянты непрямого действия (неодикумарины), противотуберкулезные или противосудородные препараты, а также антибиотики широкого спектра действия в максимальных дозах.

• детям, родившихся у матерей, беременность которых протекала с гестозом на фоне низкого синтеза эстрогенов (с мочой ‹10 мг в сутки)

• детям, родившихся у матерей, страдающих энтеропатиями, гепатопатиями, а также дисбиозами (дисбактериозами) кишечника

• детям с хронической гипоксией, асфиксией или родовой травмой, родившимся путем Кесарева сечения.

• недоношенным детям

• детям, находящимся на искусственном вскармливании, на лечении антибиотиками.

• детям, родившимся у матерей с гипогалактией

Препарат и дозы

Новорожденным детям из группы высокого риска ГрБН необходимо сразу после рождения однократно в/м вводить 0.2 – 0.5 мл 1 % р-ра викасола (витамина К₃) (1 мг/кг или 0,1 мл/кг – водорастворимого бисульфитного производного от жирорастворимого менадиона) или внутрь в течение 1-2 дней по 1мг 3 раза в день. Витамин К в дозе 2 мг, принятый энтерально не уступает по эффективности 1 мг, введенному в/м. В зарубежных странах вводят 1 мг в/м жирорастворимого аналога витамина К1-фитоменадиона, гораздо эффективного, менее токсичного в сравнении с викасолом. Детям с обструктивной желтухой, больным недоношенным детям, получающим антибактериальную терапию, находящимся на парентеральном питании назначается в/м витамин К 3– викасол в дозе 1-2 мг 1 раз в 5 дней.