Тактика ведения новорожденных после завершения первичных реанимационных мероприятий.

Сразу по окончанию комплекса реанимационных мероприятий дети, родившиеся в состоянии асфиксии из родильного зала переводятся в палату интенсивной терапии ПИТН (на пост индивидуального наблюдения). Во время транспортировки очень важно обеспечить адекватный температурный режим и продолжить респираторную терапию. К моменту перевода ребенка, из родильного зала, на посту интенсивного наблюдения или в палате интенсивной терапии должны быть подготовлены к работе: кувез или источник лучистого тепла, оборудование для респираторной терапии, пульсоксиметр или полифункциональный монитор. Сразу после поступления в ПИТН налаживается непрерывное наблюдение за состоянием жизненно важных функций организма ребенка и продолжается лечение (см рисунок 6.1).

Если ребенок не имел показаний к катетеризации пупочной вены в родильном зале, в течение 20-30 минут от момента поступления (после согревания и стабилизации АД и ЧСС) проводится катетеризация одной из периферических вен, через которую осуществляется инфузионная терапия. Наиболее важным для детей, родившихся в асфиксии, является профилактика постнатальной гипоксии, поддержание нормального температурного режима, стабильного артериального давления и нормогликемии. Дальнейшая этиопатогенетическая терапия проводится в соответствие с принципами изложенными в соответствующих разделах руководства.

В случае нестабильных показателей центральной гемодинамики (низкое среднее АД, выраженная тахи- и брадикардия, положительный симптом бледного пятна) проводится экстренная катетеризация пупочной вены и осуществляется противошоковая терапия.

Прогноз. Прогноз жизни и здоровья детей, родившихся в состоянии асфиксии, зависит от тяжести состояния при рождении, гестационного возраста и качества медицинской помощи, оказанной ребенку на этапе родильного дома. Большое прогностическое значение имеет динамика состояния ребенка в первые минуты жизни. В случаях быстрого восстановления жизненно важных функций организма ребенка на фоне проводимых первичных реанимационных мероприятий - прогноз благоприятный. Низкая оценка по шкале Апгар (менее 4 баллов) через 5 минут после рождения свидетельствуют о неблагоприятном ближайшем и отдаленном прогнозе. Смертность в раннем неонатальном периоде, а также риск развития в будущем детского церебрального паралича (ДЦП) и умственной недостаточности у детей, имевших через 5 минут после рождения низкую оценку в 10 раз выше, чем у остальных новорожденных. Наиболее неблагоприятный прогноз для жизни и здоровья детей, родившихся в асфиксии, в случае развития шока.

Постреанимационный синдром. Проведение реанимационных мероприятий направлено на подержание функций жизненно важных органов. Однако, при восстанавлении циркуляции крови, увеличении оксигенации и перфузии тканей, организме не возвращается к исходному состоянию, а развивает ряж патофизиологических процессов, обусловленные перенесенной гипоксией-ишемией с последующей реперфузией тканей. Восстановление оксигенации и крововотока в тканях при реанимации происходит на фоне нарушенной проницаемости клеточных мембран, повышения осмотического давления внутри клеток, ацидоза, истощения запасов макроэргов, повышения активности внутриклеточных протеаз, накопления липидных перекисей и тканевых тромбопластинов. Восстановление гемодинамики и повышение АД на таком фоне могут приводить к разрывам сосудов, отеку тканей. Возникает дисбаланс между активным поступлением кислорода в системный кровоток и способностью тканей утилизировать его. Это может приводить к усилению перекисного окисления липидов. В связи с этим в постреанимационном периоде в органах и тканях развиваются состояния, объединяемые термином «постреанимационная болезнь».  

В результате после перенесенной гипоксии могут наблюдаться следующие состояния:

1) ЦНС: гипоксические и гипоксически-геморрагические поражения (см раздел «Поражения нервной системы у новорожденных»)

2) Дыхательная система: персистирующая легочная гипертензия, транзиторное тахипноэ новорожденных, инфаркты легких, синдром утечки воздуха, шоковое легкое (см раздел «Заболевания дыхательной системы..»)

3) Сердечно-сосудистая система: синдром персистирующей фетальной циркуляции, постгипоксическая кардиопатия, гиперволемия, гиповолемия, шок, полицитэмия

4) Мочевыделительная система: постгипоксическая нефропатия, острая почечная недостаточность, интерстичиальный нефрит, инфаркты почек.

5) Желудочно-кишечный тракт: некротизирующий энтероколит (см. раздел «Заболевания желудочно-кишечного тракта»), нарушение моторики, печеночная дисфункция,

6) Гемостаз: геморрагическая болезнь, ДВС-синдром, тромбоцитопения (см разлед «Патология системы гемостаза»)

7) Обмен веществ: патологический ацидоз, гипогликемия, гипонатриемия, гипокальциемия, гипомагниэмия, у недоношнных - гипераммониэмия

8) Иммунная система: вторичный иммунодефицит, активация внутриутробных инфекций

9) Эндокринная система: кровоизлияние в надпочечники, острая и хроническая надпочечниковая недостаточность, дисфункция коры надпочечников, вторичный гипоальдостеронизм, синдром избыточной секреции вазопрессина, транзиторный неонатальный гипотиреоидизм. (см раздел «Заболевания эндокринной системы»).

Подробнее данные стояния описаны в соответствующих разделах и специализированных руководствах.

АНЕМИИ НОВОРОЖДЕННЫХ.

Ильина А.Я

Анемии приводят к развитию внутриутробной и постнатальной гипоксемии, нарушению адаптации новорожденного ребенка в раннем неонатальном периоде, осложняют течение заболеваний новорожденных. Некоторые формы анемий представляют непосредственную угрозу жизни, так перинатальная смертность при синдроме трансфузии от близнеца к близнецу составляет до 70 – 100 %. Смертность детей от острой кровопотери в результате преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты составляет от 0,8 до 2 на 1000 новорожденных детей. За последние годы накоплен богатый клинический опыт, разработаны наиболее приемлемые и доступные методы диагностики анемий, для подавляющего большинства анемий у новорожденных найден молекулярный дефект, уточнен патогенез. Владеть этими знаниями – значит оптимизировать раннюю диагностику и лечение новорожденных детей в каждом конкретном случае, обеспечивая качество состояния здоровья детей в дальнейшем.