Методика вскармливания недоношенных новорожденных детей.

У большинства недоношенных детей на первых этапах выхаживания в связи со сниженной толерантностью к питанию приходится сочетать энтеральное и частичное парэнтеральное питание, а иногда и использовать полное парэнтеральное питание. При этом следует стремиться к как можно более короткому периоду полного парэнтерального питания. При отсутствии пищи в полости кишечника энтероциты не получают достаточного количества трофических факторов, содержащихся в ней, и развивается атрофия ворсин слизистой оболочки кишки. Нарушаются также процессы нормального становления собственной гормональной активности кишечника (снижается выработка мотилина, энтероглюкагона), что приводит к нарушению координации моторики различных отделов желудочно-кишечного тракта, задержке становления секреторной активности. Чтобы избежать данных негативных явлений, необходимо обеспечить недоношенному ребенку хотя бы минимальное поступление питания энтеральным путем как можно раньше.

Трофическое питание. Трофическое питание – это питание с целью обеспечения трофики желудочно-кишечного тракта. Оно рекомендуется больным детям с невозможностью энтерального питания в полном объеме, для предотвращения атрофии слизистой кишечника с последующим синдромом мальабсорбции, возникающей при длительном парентеральном питании. Трофическое питание проводится в режиме постоянного введения (CREN – constasnt rate enteral nutrition).) со скоростью 1 мл/час и менее. У детей с массой менее 800 г эффективность трофического питания не изучена.

Затем, под контролем усвоения питания, доля энтерального питания увеличивается, а доля парентерального – уменьшается. Постепенно ребенка переводят на полное энтеральное питание.

Энтеральное питание новорожденные дети могут получать путем назначения per os (из груди или из бутылочки) и в виде зондового питания.

Кормление через зонд показано детям, которые могут получать энтеральное питание, но не могут сосать самостоятельно. Такой подход используется преимущественно для детей с незрелой нервной системой, которые в будущем смогут сосать самостоятельно. Некоторые специалисты рекомендуют проводить зонд в двенадцатиперстную кишку для предотвращения застоя в желудке. Питание может вводиться болюсно или в режиме постоянной инфузии. При болюсном введение продукт питания поступает в желудок под действием силы гравитации. Кормления осуществляются с интервалом от 1 до 4 часов. Чем меньше ребенок, тем меньшие интервалы следует использовать, дети с ЭНМТ должны кормиться 1 раз в 1-2 часа или в режиме CREN. Такой режим используется до достижения массы 1250-1500 г, после чего переходят на 3-часовой интервал. Но и более крупные дети, находящиеся на ИВЛ, с апноэ, брадикардией, также могут получать питание в данном режиме. Доношенные дети, нуждающиеся в питании через зонд, обычно лучше усваивают питание при кормлении через каждые 3,5-4 часа.

При кормлении через зонд, следует располагать шприц с питанием ниже уровня тела ребенка, особенно при использовании инфузионного насоса. При высоком положении шприца дети недополучают жиры, адсорбирующиеся на стенке шприца и катетера.

Постановка зонда и его использование может вызвать ряд проблем у новорожденного. Возможна неправильная постановка зонда в дыхательные пути. Стимуляция ваго-вагальных рефлексов может вести к брадикаридии и апноэ. Используется питание через орогастральный или назогастрaльный зонд. Орогастральный зонд труднее закрепить, но назогастральный зонд создает избыточное сопротивление при дыхании. После кормления зонд извлекается, хотя есть определенный риск возникновения срыгивания при этом. При использовании постоянных зондов, следует учитывать изменение их механических свойств с течение времени и возрастание риска перфорации стенки желудка.

Преимущества транспилорического зонда заключаются в уменьшении риска рефлюкса и аспирации. Недостатком является сложность постановки, риск перфорации кишечника. Поскольку пища минует желудок, может снижаться переваривание липидов, белка, нарушаться всасывание калия. Есть также риск бактериального обсеменения тонкой кишки.

Питание через зонд любым из перечисленных способов требует строгого контроля состояния новорожденного.

Попытки кормить через рот из бутылочки могут быть начаты с возраста около 33 недель, начиная с 1 кормления в день. Недоношенные, которые переходят на кормление из бутылочки после кормления через шприц, требуют внимательного наблюдения. Если ребенок не пытается сосать, или возникает обструктивное апноэ, следующую попытку необходимо отложить на несколько дней. После того, как ребенок полностью переведен на самостоятельное питание через рот, особое внимание должно быть уделено оценке нутритивного статуса. Сосание требует на 4-17% больше энергии, чем кормление через зонд.

Самостоятельное сосание, предпочтительно из груди, является целью, которую необходимо достичь у всех детей перед выпиской из стационара. Самостоятельное сосание должно стимулироваться путем прикладывание ребенка в ближайшие 30 минут после рождения к груди матери. Пустышки и соски не должны предлагаться ребенку, находящемуся на грудном вскармливании. Для матери должны создаваться условия, стимулирующие лактацию и поддерживающие ее в решении кормить грудью.

У недоношенных детей самостоятельное сосание представляет определенные сложности. До возраста 34 недель дети с трудом могут координировать сосание, глотание и дыхание. Но и в большем постконцептуальном возрасте сосание, особенно из груди, представляет собой физическую нагрузку для ребенка, ведущую к увеличению расходуемой энергии и изменению мозгового кровотока. Из груди вскармливают недоношенных детей, достигших массы 1800 г в удовлетворительном состоянии. Для стимуляции навыка сосания возможно ненутритивное прикладывание к груди или использование пустышки у детей, не вскармливаемых через рот.

Первое кормление недоношенных детей и детей, потребовавших интенсивной терапии, проводится после проверки проходимости пищевода и стабилизации дыхательной функции. Стабильный новорожденный с весом более 1500 г может кормиться через несколько часов после рождения. Безопасным является, по данным последних исследований, увеличение объема питания за сутки от 15 до 35 мл/кг/сут при условии отсутствия признаков интолерантности к питанию. Детей с массой более 1500 г кормят каждые 3 часа, от 1000 до 1500 г – каждые 2 часа, детей менее 1000 г – каждый час или в режиме постоянной инфузии.

В таблице 5.8 представлен режим первого и последующих кормлений у недоношенных детей.

Контроль за эффективностью питания

При проведении энтерального питания недоношенных следует соблюдать следующие принципы:

1. Строгий контроль индивидуальной переносимости объема и состава вводимого питания.

2. При невозможности обеспечить необходимое потребление макронутриентов и калорий энтеральным путем, используется частичное парентеральное питание.

3. Переход от частичного парентерального питания к полному энтеральному питанию осуществляется постепенно под контролем усвоения энтерального питания.

Контроль усвоения объема питания осуществляется по следующим параметрам:

1. Наличие или отсутствие синдрома срыгивания.

2. Наличие или отсутствие вздутия живота

3. 4-6 раз в сутки проводится контроль застойного содержимого желудка перед кормлением. При контроле объема застойного содержимого в желудке следует учитывать, что время эвакуации из желудка составляет 60-90 минут. Следовательно, при кормлении каждый час или в режиме CREN объем желудочного аспирата будет больше. Если ребенок кормится через 2 часа или реже, объем аспирата должен быть менее 2 мл/кг.

4. Контроль частоты и характера стула.

При непереносимости назначенного объема питания проводят одно или несколько из следующих мероприятий:

1) Увеличивают кратность кормлений при сохранении суточного объема, но не более 10 раз в сутки.

2) Увеличивают время введения данного объема вплоть до перехода на постоянное введение в течение суток с помощью инфузионного насоса.

3) Уменьшают концентрацию и осмолярность вводимого питания путем разбавления водой (недостаток калорий и ингредиентов питания восполняется парентеральным путем).

4) Уменьшают объем кормления и, соответственно, суточный объем энтерального питания, увеличивают парентеральное питание.

Контроль за эффективностью питания подразумевает оценку нутритивного статуса и предотвращение возможных метаболических осложнений. Оцениваются антропометрические данные недоношенного ребенка (вес ежедневно, длина тела и окружность головы еженедельно), с учетом постконцептуального возраста сравниваются с нормограммами внутриутробного развития плода (предпочтительно – с учетом конституции – см раздел «Задержка внутриутробного развития»).

Оценка энергетического баланса мало применима для рутинного использования. Менее точным, но более доступным способом оценки композиции тела является измерение толщины кожных складок.

Состояние синтеза белка может быть оценено по протеинам сыворотки, из которых

альбумин является наименее чувствительным к колебаниям синтеза белка: его период полувыведения составляет от 10 до 21 дня, он отражает состояние обмена белка за длительное время, целесообразно его измерение 1 раз в месяц. Более информативным является измерение преальбумина (транстиретина). Он отражает недавнее потребление белка, его период полураспада 1,9 дней, поэтому мониторинг желательно проводить еженедельно. Азот мочевины и креатинин отражают катаболизм белка при отсутствии заболеваний почек. Недостаточно высокий уровень мочевины может быть свидетельством дефицита белка, а ее повышение – отражением преобладания катаболизма.

Оценка усвоения липидов проводится с помощью стандартного копрологического исследования и оценки экскреции липидных фракций с калом. Обмен липидов исследуют при стандартном биохимическом исследовании (триглицериды, холестерин), по показаниям может быть проведено исследование липидных фракций сыворотки.

Контроль над усвоением углеводов включает клиническое наблюдение (срыгивание, вздутие живота, диарея свидетельствуют о низкой толерантности к вводимым углеводам), контроль уровня глюкозы (на парентеральном питании - ежедневно), определение количества углеводов в стуле (норма - не более 0.5%).

Состояние минерального обмена оценивается по содержанию ионов в сыворотке. Информативным показателем фосфорно-кальциевого обмена является щелочная фосфатаза.

Важным критерием адекватного нутритивного статуса является также нервно-психическое развитие детей, оценку которого проводят по шкалам с учетом постконцептуального возраста.