Продукты для вскармливания недоношенных детей.

Грудное молоко обладает большими преимуществами перед всеми другими источниками питания и является поэтому наиболее предпочтительным в питании новорожденного. Грудное молоко женщины, родившей преждевременно, в течение первых двух недель содержит большее количество белка (около 22 г/л у матерей детей с массой при рождении менее 1500 г, и 14-17 г/л) (см таблицу 5.2.), чем молоко женщины, родившей в срок, что частично покрывает повышенные потребности недоношенного ребенка в белке. Следует отметить, что в сцеженном молоке (которое получают практически все дети до 34 нед. гестации) содержание основных пищевых ингредиентов и энергии реально оказывается несколько меньше, чем в молоке, получаемом при кормлении грудью. Кроме того, часть важных компонентов подвергается разрушению на свету. В результате, при вскармливании глубоко недоношенных детей сцеженным молоком, не всегда полностью покрываются потребности ребенка в пищевых веществах (особенно в белке, кальции фосфоре и натрии). В результате недоношенные дети, получавшие исключительно грудное молоко имеют больший риск гипонатриемии и остеопении; растут медленнее.

Для устранения этих недостатков для вскармливания глубоко недоношенных детей были разработаны обогатители (усилители) грудного молока. Они выпускаются в виде порошка или жидкости, которые смешиваются со свежим сцеженным молоком непосредственно перед кормлением. Обогатители грудного молока обеспечивают содержание белка в готовом продукте от 2.6 до 2.9 г на 100 ккал (против 1.6 в обычном грудном молоке) и калорийность до 80 ккал в 100 мл (по сравнению с 67-70 в грудном молоке женщины, родившей в срок). Обогатители позволяют обеспечить ребенка необходимыми количествами макро-, микроэлементов и витаминов. Кроме того, пищевые вещества из полученной смеси “грудное молоко+обогатитель” усваиваются лучше, чем из обычных смесей. Назначение обогатителей требуется преимущественно детям, родившимся с очень низкой массой тела или ранее 30 недель гестации. Следует учитывать, что в состав некоторых усилителей входит негидролизованный белок коровьего молока, что создает потенциальную возможность для формирования сенсибилизизации к белкам коровьего молока. Предпочтительным является использование обогатителей на основе частично гидролизованного белка. В настоящее время делаются попытки обогащать грудное молоко гидролизатом белка и жиром, полученными из донорского молока. В России проведено исследование, демонстрирующее эффективность и безопасность использования смеси на основе гидролизата сывороточного белка высокой степени (Альффаре) в качестве усилителя грудного молока для недоношенных детей в количестве 20-25% от объема грудного молока. Следует подчеркнуть, что обогатители вводятся в рацион после перевода на полное энтеральное питание. В ряде зарубежных клиник существует практика индивидуального обогащения грудного молока в зависимости от его состава у матери каждого конкретного ребенка.

Смеси для недоношенных детей разработаны с учетом потребностей недоношенных детей в энергии, макронутриентах, витаминах, микроэлементах. От смесей для доношенных детей они отличаются более высокой калорийностью (до 80 ккал на 100 мл готовой смеси), высоким содержанием белка (до 2,4 г в 100 мл), сниженным содержанием лактозы. Многие производители заменяют часть жиров с длинноцепочечными триглицеридами в смесях на жиры со среднецепочечными триглицеридами. Рекомендуется содержание линолевой кислоты в смесях для недоношенных детей в количестве 8-25% от всех жирных кислот, a-линоленовой – 1.75-4%, арахидоновой - максимум 0.6%, докозагексаеновой – 0.35% всех жирных кислот, эйкозапентаеновой – 30% от количества DHA. Оптимальным является соотношение ARA/DHA 1.5-2.0.

Выбор продукта для вскармливания недоношенных детей из имеющегося ассортимента смесей может основываться на содержании белка и лактозы: чем меньше постконцептуальный возраст ребенка, тем большее содержание белка и меньшее содержание лактозы должно быть в используемом продукте. Большинство смесей для недоношенных детей производятся на основе цельных белков коровьего молока – сывороточных белков и казеина, как правило, в соотношении 60:40. Существует смесь на основе частично гидролизованного белка коровьего молока – Пренан (Нестле, Швейцария). Частично гидролизованный белок может обладать рядом преимуществ при невозможности естественного вскармливания, поскольку снижается поступление аллергенных фракций чужеродного белка в системную циркуляцию в условиях повышенной проницаемости.

Результаты длительного катамнестического наблюдения за недоношенными детьми, получавшими различные виды питания свидетельствуют о том, что прибавка в весе и росте максимальна при вскармливании обогащенным грудным молоком и специализированными смесями для недоношенных. При этом из обогащенного молока всасывание многих ингредиентов эффективнее. На втором месте по этому критерию – не обогащенное грудное молоко, на третьем - донорское молоко и смеси для доношенных.        По неврологическому развитию (учитывался психомоторный индекс Bayley и индекс развития мозга) дети, получавшие молоко своей матери, к 7-8 и 16 годам обгоняют детей, получавших смеси. Дети, получавшие смеси для недоношенных, обгоняют получавших обычные адаптированные смеси по двигательному, психомоторному, речевому развитию. Дети, получавшие донорское молоко, по сравнению с получавшими смеси (как в виде докорма, так и в качестве единственного продукта), к 7,5 -8 интеллектуально развиты лучше, чем не получавшие никакого грудного молока.

Заболеваемость сепсисом, некротизирующим энтроколитом ниже у недоношенных получающих грудное молоко (в том числе в виде смешанного вскармливания). Эффект дозозависимый. Время, которое требуется ребенку для адаптации к полному объему энтерального питания и усвоению его на смесях для недоношенных больше, чем на грудном молоке.

Частота формирования поливалентной аллергии при отсутствии семейной предрасположенности на смесях для недоношенных и на грудном молоке равны, однако при наличии предрасположенности - выше на смесях.