Особенности состава грудного молока.

Для детей всех категорий, включая недоношенных детей, оптимальным является естественное вскармливание.

Грудное молоко уникально по своей пищевой ценности для новорожденного. Усвоение макронутриентов грудного молока гораздо более полное, чем из адаптированных смесей. В грудном молоке 70% белков представляют собой сывороточный белок, за счет чего белковый компонент легко переваривается: сывороточные белки при створаживании образуют более рыхлый сгусток, чем казеин, и легче подвергаются гидролизу. Молозиво и «раннее» молоко, получаемое ребенком в раннем неонатальном периоде, содержит больше белка (таблица 5.2.).

Таблица 5.2. Содержание пищевых ингредиентов грудного молока в зависимости от срока родов и периода лактации (¹Грибакин С.Г. 1989, ²Курбатова Е.М., 2009).

Жировой состав грудного молока идеален для доношенного и недоношенного ребенка. Высокая степень эмульгации жира и наличие собственной липазы в грудном молоке обеспечивает его переваривание. Высокое содержание холестерина в грудном молоке необходимо для развития механизмов регуляции уровня холестерина. Известно, что у людей, находившихся на грудном вскармливании, впоследствии ниже риск атеросклероза. Грудное молоко содержит ферменты, способствующие лучшему перевариванию жиров (липаза). В грудном молоке в оптимальном соотношении представлены эссенциальные длинноцепочечные полиненасыщенные w-3 и w-6 жирные кислоты (ДПНЖК): линолевая (18:2w-6, LA) арахидоновая (20:4w-6, ARA), a-линоленовой (18:3w-3, ALA) и докозагексаеновая (22:6w-3, DHA), отношение линолевой к линоленовой кислоте в грудном молоке варьирует от 10/1 до 45/1. Всасывание полиненасыщенных жирных кислот из кишечника происходит более эффективно, чем насыщенных жирных кислот с той же длиной цепи.

Основным углеводом грудного молока является лактоза, которая у зрелого ребенка легко расщепляется и всасывается, обеспечивая поступление энергетического субстрата – глюкозы, и галактозы. Помимо лактозы в грудном молоке присутствуют олигосахариды, в 1 л грудного молока содержится около 3 г аминосодержащих олигосахаридов, максимальна их концентрация в молозиве.

Преимущества грудного молока обусловлены не только и не столько его ценностью как продукта питания с высокой биодоступностью, но и его функциональными свойствами. Грудное молоко содержит огромное количество компонентов, способных компенсировать недостающие у новорожденного ребенка функции и снижать последствия незрелости, стимулировать развитие целого ряда функций и таким образом способствовать адаптации к внеутробной жизни, программировать ответ клеток ребенка на известные и новые стимулы, в том числе регулировать становление биоценоза и иммунных реакций, обеспечивать питание клеток кишечника и их репарацию при повреждении. В таблице 5.2 представлены основные группы компонентов грудного молока с функциональными свойствами.

Таблица 5.3. Основные компоненты грудного молока с функциональными свойствами.

Необходимо подчеркнуть, что соответственно последним данным грудное молоко не является стерильным. Бактерии грудного молока, судя по данным исследования генома бактерий, происходят из кишечника матери и в последующем колонизируют кишечник новорожденного. Преобладание бифидобактерий в грудном молоке определяет правильное формирование биоценоза кишечника, и необходимо для программирования работы иммунной системы кишечника. Именно бифидобактерии способны стимулировать такой ответ иммунной системы кишки, который не приводит к избыточным аллергическим и воспалительным заболеваниям кишечника. Существовавшая ранее практика отмены грудного вскармливания при обнаружении бактерий в грудном молоке в настоящее время не оправдана. Пересматриваются и подходы к стерилизации молока в условиях стационара.

Как регуляторные компоненты молока могут быть рассмотрены и некоторые макронутриенты. Это прежде всего белки, такие как a-лактальбумин. a-лактальбумин - основной протеин сыворотки молока, который обладает рядом регуляторный свойств: повышает количество циркулирующих лимфоцитов, образует после частичного гидролиза в кишечнике пептиды с антибактериальными и иммуностимулирующими свойствами. Некоторые формы лактальбумина проявляют лизоцим-подобную активность. Он улучшает всасывание кальция и цинка, стимулирует рост бифидобактерий, снижает проявления диареи при экеспериментальном заражении животных. В состав белка молока входят такие условно-эссенциальные аминоксилоты как глютамин (источник для синтеза глютатиона и важный компонент питания энтероцитов), аргинин (играет важную роль в транспорте, сохранении и экскреции азота, является источником синтеза оксида азота – NO). Около 25% небелковых азотистых веществ в грудном молоке составляют нуклеотиды, являющиеся субстратом для синтеза нуклеиновых кислот и трофическим субстратом для энтероцитов.

Основной углевод молока – дисахарид лактоза помимо несомненной пищевой ценности является важным пребиотическим фактором и, опосредованно – трофическим фактором для колоноцитов. Даже для здоровых доношенных детей физиологичным является поступление некоторого количества лактозы в толстую кишку, где она становится питательным субстратом для симбионтных бактерий (бифидо и лактобактерий), то есть является пребиотиком. Бактерии-комменсалы ферментируют лактозу до короткоцепочечных жирных кислот (КЖК), воды, углекислого газа и водорода. По аналогичному пути метаболизируются и олигосахариды грудного молока.

Образующиеся в результате ферментации короткоцепочечные жирные кислоты (КЖК) также обладают регуляторным действием: являются трофическим фактором для колоноцитов – обеспечивают их энергией и активируют пролиферацию. КЖК обладают и системными эффектами: улучшают кровоток в мезентериальных сосудах, влияют на местную нервную и эндокринную регуляцию, улучшают моторику, обеспечивают закисление среды в полости толстой кишки, улучшают всасывание солей и воды.

Роль олигосахаридов грудного молока не ограничивается их способностью создавать условия для роста симбионтных бактерий. Помимо стимуляции симбионтной флоры они способны стимулировать механизмы неспецифической защиты: усиливая плотные контакты энтероцитов (уменьшая проницаемость), повышая секрецию слизистой, активируя моторику, в результате метаболизма образуются вещества, также обладающие иммуностимулирующим действием. 

Не менее важным регуляторным нутриентом грудного молока являются длинноцепочечные полиненасыщенные жирные кислоты ДПНЖК. В грудном молоке содержание w-3 ДПНЖК выше, чем в большинстве смесей для искусственного вскармливания, но широко варьирует в зависимости от диеты матери.

Низкое содержание фосфора в грудном молоке также является пребиотическим фактором, поскольку обеспечивает низкую pH в кишечнике новорожденных и замедляет конвертация b- лактозы в быстро гидролизующуюся a-лактозу, в результате чего лактоза медленее гидролизуется поступает в толстую кишку, где становится питательном субстратом для симбионтных бактерий.

Не менее важным регуляторным нутриентом грудного молока являются длинноцепочечные полиненасыщенные жирные кислоты (ДПНЖК). ДПНЖ, в особенности докозагексаеновая (DHA, 22:6 w3), арахидоновая (ARA, С20:4 w6) и эйкозапентаеновая (EPA, 22:5 w3) кислоты обладают множеством физиологических эффектов, включая участие в иммунных реакциях, воспалении, регуляции гемодинамики, регуляции костной плотности. Огромна роль ДПНЖК в регуляции процессов адаптации новорожденных к внеутробной жизни. ARA вляется предшественником ейкозаноидов – простагландинов, лейкотриенов и тромбоксанов, участвующих в регуляции иммунной функции, воспалительных и других патофизиологических процессов, что особенно важно в раннем неонатальном периоде. Содержание ДПНЖК и соотношение w-3/w-6 кислот определяет направленность Т-клеточного иммунитета. DHA создает противовес ARA в выработке провоспалительных агентов, например, подавляет выработку простагландина Е2, что позволяет новорожденному не развить интенсивный воспалительный процесс в кишечнике в ответ на «антигенную атаку» первых дней жизни и сформировать реакции пищевой толерантности. В ГМ также содержится холин и его производные. Холин является ессенциальным нутриентом, из которого синтезируются фосфатидилхолин, сфингомиелин, компоненты мембран. Холин ответственен за метаболизм метильной группы (участвующей в реациях метилирования генов), транспорт липидов и холестерола. Холин необходим для нормального развития мозга, он является предшественником ацетилхолина – важнейшего нейротрансмиттера, в период гестации регулирует пролиферацию стволовых клеток и аппоптоз.

Благодаря перечисленным и еще не изученным свойствам вскармливание грудным молоком (включая вскармливание сцеженным молоком) приводит к целому ряду положительных клинических эффектов, главными из которых являются следующие:

· Более высокое интеллектуальное развитие (изучались эффекты у детей раннего школьного возраста и подростков)

· Более быстрое созревание зрительного и слухового анализаторов

· Лучшая социализация

· Оптимальное физическое развитие

· Снижение риска инфекционных заболеваний (в том числе среди категорий детей высокого риска – недоношенных и требующих интенсивной терапии, снижается риск сепсиса, некротизирующего энтероколита новорожденных, общее число инфекционных заболеваний)

· Снижение риска развития аллергических заболеваний – атопического дерматита, ринита, бронхиальной астмы, в том числе у детей групп высокого риска (болен один из родителей или сибс).

· На грудном вскармливании формируется оптимальный состав микрофлоры кишечника с быстрым преобладанием бифидобактерий

· Происходит правильное становление иммунной системы кишечника

· На грудном вскармливании ниже проницаемость кишечника

· Более правильно происходит становление собственной нейро-эндокринной регуляции функций кишечника

Большинство приведенных эффектов касаются факта наличия вскармливания грудным молоком, исключительно грудное вскармливание (например, в ряде исследований изучалось вскармливание в возрасте 6 мес) по ряду позиций не дает преимуществ по сравнению с самим фактом наличия грудного молока в питании. Для неонатального периода тем не менее является крайне нежелательным назначение продуктов, отличных от грудного молока при отсутствии противопоказаний к грудному вскармливанию со стороны матери и ребенка.