Дифференциальная диагностика

Постгеморрагические анемии необходимо дифференцировать с анемиями другой этиологией, заболеваниями сердечно-сосудистой системы, нарушениями системы гемостаза, заболеваниями нервной системы.

Профилактика

1. Профилактика постнатальных наружных кровотечений у новорожденных детей: при первичной обработке пуповины

2. Профилактика возможной потери крови в плаценту (фето-плацентарных геморрагий)- исключения нахождения новорожденного при рождении выше уровня плаценты при непережатой пуповине.

3. Лечение острых гнойно-септических заболеваний у новорожденных с целью профилактики развития ДВС- синдрома и кровоизлияний в печень, надпочечники и легкие

4. Профилактика и лечение геморрагической болезни новорожденных и другой патологии системы гемостаза у новорожденных (наследственных, приобретенных коагулопатий и тромбоцитопений)

5. Соблюдение абсолютных показаний к частым заборам крови для мониторинга КОС, электролитов и др. в том числе и у недоношенных детей с целью предотвращения ятрогенных кровопотерь 

Лечение.

Вне зависимости от наличия шока ребенок должен быть помещен в кувез или под источник лучистого тепла для поддержания температуры тела 36,5° С. При необходимости проводятся реанимационные мероприятия. По показаниям (по данным мониторинга газового состава крови и КОС, нормативы см в приложении) проводится кислородотерапия.

В лечении острой постгеморрагической анемии основной задачей является ликвидация шока, т.е. восполнение ОЦК (см. раздел Тактика ведения новорожденных при отдельных патологических состояниях).

При отсутствии положительной динамики состояния на фоне восполнения ОЦК возможна продолжающаяся кровопотеря (внутриполостные или паренхиматозные кровоизлияния), требующие не только продолжения восстановления ОЦК, но и проведение исследований системы свертывания крови и при необходимости замещение дефицита прокоагулянтов свежезамороженной плазмой. 

После восстановления ОЦК определяют показания для трансфузий эритромассы. Эритроцитарная масса является основным препаратом при снижении ОЦК, сопровождающимся уменьшением гематокрита, чаще всего при массивной кровопотере (кровотечения в родах, фето-фетальная или фето-плацентарная трансузия). У новорожденных с целью снижения антигенной нагрузки также применяются: ЭМОЛТ – эритроцитарная масса, обедненная лейкоцитами, тромбоцитами; «отмытые эритроциты» в экстренном случае при острой кровопотере в родах. Может применяться эритроцитарная масса I (0), резус - отрицательная. Среди недостатков препарата – высокая частота иммунных и неиммунных осложений.

Показания к гемотрансфузиям (эритромассы) у новорожденных детей (Тодд, 1992г)

В 1-3-й день жизни:

- анемия с сократительной сердечной недостаточностью: 1 мл/кг, медленно 2-4 часа, повторные переливания если необходимо

- уровень гемоглобина менее 100 г/л

- уровень гемоглобина менее 130 г/л у детей с тяжелыми респираторными болезнями

- уровень гемоглобина менее 130 г/л при рождении

- потеря объема циркулирующей крови 5-10%

С 3 по 10-й день жизни:

- уровень гемоглобина ниже 100 г/л

В возрасте старше 10 дней:

- уровень гемоглобина 90 г/л

У недоношенных первых 7 дней жизни:

- уровень гемоглобина 100 г/л и ниже

У недоношенных детей старше 7 дней жизни:

-уровень гемоглобина 80 г/л и ниже

У недоношенных детей в возрасте старше 3-х недель:

 -уровень гемоглобина 70 г/л и ниже

 Для трансфузии используют эритроцитную массу давностью не более 3 дней консервации, которую в количестве 10-15 мл/кг вводят внутривенно медленно со скоростью 3-4 капли в 1 минуту. Это приводит в увеличению уровня гемоглобина на 20-40 г/л.

При тяжелых анемиях необходимое количество эритромассы рассчитывают по формуле Найбурга – Стокмана (1997г):

V= m (кг) · дефицит гемоглобина (г/л) · ОЦК (мл/кг)

                                         200

200 – обычный уровень гемоглобина в эритромассе в г/л; ОЦК ребенка при расчете принимается 85мл/кг. Дефицит гемоглобина=Hb желаемый-Hb ребенка. При уровне гемоглобина у ребенка менее 100г/л - желательный достигаемый уровень гемоглобина – 150 г/л; при уровне гемоглобина у ребенка менее 100г/л - желательный достигаемый уровень гемоглобина 130г/л.

Наиболее значимым лабораторным показателем, определящим необходимость гемотрансфузии является гематокрит и в меньшей степени уровень гемоглобина и число эритроцитов, потому что, во-первых, показатель гематокрита максимально коррелирует с объемом циркулирующих эритроцитов, во-вторых, у большинства новорожденных детей сниженный объем циркулирующих эритроцитов часто сочетается с нормальным показателем гемоглобина.

По показателям гематокрита (Ht) гемотрансфузии показаны при:

•уровне Ht менее 0,4 при рождении;

•уровне Ht менее 0,4 в первую неделю жизни ребенка с РДС или ВПС «синего типа»;

•уровне Ht менее 0,3 в первую неделю жизни ребенка без сердечно-легочной патологии;

•уровне Ht не менее 0,3 и необходимости в проведении хирургической операции;

•уровне Ht более 0,3 и наличие клиники тяжелоцй анемии.

Объем трансфузии можно рассчитать по следующей формуле:

V= (Ht долженствующий – Ht пациента) : Ht эритромассы · 80 мл/кг,

где Ht эритромассы – 70 %

Чтобы избежать осложнений массивной гемотрансфузии (острая сердечная недостаточность, цитратная или калиевая интоксикация, синдром гомологичной крови) общий объем гемотрансфузий не должен превышать 60% ОЦК. Остальной объем восполняется плазмозаменителями: коллоидными (5% р-р альбумина) или кристалоидными (0,9 % р-р натрия хлорида, р-р Рингера).

При достижении границ гематокрита 0,35г/л и эритроцитов 3,5 х 10¹²/л необходимо продолжить дальнейшее восполнение ОЦК гемотрансфузиями.

Об эффективности терапии острой постгеморрагической анемии судят по:

•нормализации окраски кожи и слизистых оболочек;

•нормализации температуры кожи;

•повышению системного АД до 60 мм.рт.ст.;

•восстановлению диуреза;

•уровню гемоглобина 120-140 г/л, показателям гематокрита 0,45-0,5 л/л, центрального венозного давления 4-8 мм. вод. ст и объема циркулирующей крови > 70-75 мл/кг.