Потребность недоношенных в питании.

Эффективность выхаживания недоношенных детей во многом зависит от адекватности программы энтерального и парентерального питания. Поскольку адаптация к внеутробной жизни у недоношенных имеет ряд особенностей, целесообразно определять потребности в воде, электролитах и основных ингредиентах питания у недоношенных в зависимости от периода жизни. Выделяют транзиторный период - период физиологической убыли массы тела, период стабилизации массы тела - до восстановления массы при рождении, и период нарастания массы тела - до достижения массы 2500 г и более.

Терапевтические задачи в программе питания меняются в зависимости от периода жизни.

Транзиторный период - период перераспределения жидкости в организме. Этот период характеризуется значительными потерями жидкости через кожу, снижением реабсорбции воды в почках. Период длится от 3-5 до 7 дней. Критериями окончания этого периода могут служить следующие показатели: 1) диурез более 1мл/кг в час, осмолярность мочи больше осмолярности плазмы, 2) фракционная экскреция натрия (средние значения которой у недоношенных выше, чем у доношенных, и составляют 3-10%) снижается до 1 и менее, 3) плотность мочи более 1012.

Потребность в воде, жидкости в данный период составляет 80-120 мл для детей с массой тела при рождении 1000-1500 г и 90-140 мл для детей с массой менее 1000 г. В дополнительном введении калия, натрия и хлоридов дети в данный период не нуждаются в связи с высокой концентрацией их в плазме. О правильном проведении коррекции водно-электролитного равновесия свидетельствуют:

1)предотвращение олигурии (менее 0.5-1.0 мл/кг/ч в течение 8-12 часов), 2)поддержание нормальных концентраций электролитов, 3) в течение 3-5 дней ожидается потеря массы тела.

Период стабилизации, который наступает у недоношенных обычно на 10-14-й день жизни, характеризуется сохранением сниженного объема экстрацеллюлярной жидкости и солей. Диурез остается сниженным до уровня от 2 мл/кг/ч до 1 и менее, фракционная экскреция натрия составляет 1-3% от количества в фильтрате. В этот период снижаются потери жидкости с испарением, поэтому не требуется значительного увеличения объема вводимой жидкости, становится необходимым восполнять потери электролитов, экскреция которых почками увеличивается в этот период. Увеличение массы тела в этот период не является приоритетной задачей при условии правильного парентерального и энтерального питания. Основная терапевтическая цель вскармливания в этом периоде – постепенно повысить потребление всех ингредиентов питания до уровней, необходимых для увеличения массы тела. Потребности в воде и электролитах в этот период представлены в таблице 5.3.

Период стабильного нарастания массы: начинается обычно на 3 неделе жизни. На первое место выходят задачи обеспечения физического развития, приближающегося к развитию во внутриутробном периоде до достижения предполагаемого срока рождения (постконцептуального возраста 36 недель). Функции почек в этот период еще снижены, поэтому для введения достаточных для роста количеств пищевых веществ требуются дополнительные количества жидкости (нельзя вводить высокоосмолярные продукты в качестве питания). Потребности в воде и электролитах в этот период представлены в таблице 5.4.

Таблица 5.4. Потребность недоношенных детей в воде и электролитах в период стабилизации массы тела (до 10-14 дня жизни).

Масса тела, г	Прибавка массы, г/кг/сут	Вода, мл/кг/сут	Na, ммоль/кг/сут	Cl, ммоль/кг/сут	К, ммоль/кг/сут
< 1000	15-20	80-120	2.0 - 3.0	2.0	1.0 - 2.0
1000 - 1500		80-100	2.0 - 3.0	2.0	1.0 - 2.0

Таблица 5.5. Потребность недоношенных детей в воде и электролитах в период стабильной прибавки массы тела (после 14 дней) (см. также таблицу 5)

Прибавка массы, г/кг/сут	Объем при паренте-ральном питании, мл/кг/сут	Объем жидкости при энтеральном питании*, мл/кг/ сут	Na, ммоль/кг/сут	Cl, ммоль/кг/сут	K, ммоль/кг/сут
15-20	140-160	135-200	3.0-5.0	3.0-5.0	2.0-3.0

*При потреблении менее 100 ккал/кг/сут энтеральным путем, следует ориентироваться на потребности, указанные в графе для парентерального питания. Потребность в воде для нужд энтерального питании зависит от осмолярности продукта почечной экскреции солей, и не является показателем, идентичным потребности в воде как таковой. Некоторые дети могут требовать больших объемов для введения определенных веществ, а не жидкости как таковой.

Потребность в энергии у недоношенных детей.

Физическое развитие плода во внутриутробном периоде при физиологически протекающей беременности является наиболее приемлемым ориентиром для определения потребностей недоношенного ребенка, учитывая рождение детей с разным сроком гестации. После достижения постконцептуального возраста 36 недель и более - физическое и психомоторное развитие доношенного.           

При выборе оптимальной потребности в энергии и макронутриентах для недоношенных с различным сроком гестации следует учитывать, во-первых, изменение скорости роста плода во внутриутробном периоде, которая максимальна у наименее зрелых плодов: 20-21г/кг/сут при массе плода 500-700г и около 14 г/кг/сут при массе плода 1800-2000 г. Следовательно, ребенку, родившемуся на более ранних сроках, потребуется больше питательных веществ для приближения весовой кривой к «идеальной», чем родившемуся позже. Во-вторых, композиция тела отличается у плода на разных сроках гестации. Если прирост массы тела у доношенного на примерно 40% обусловлен нарастанием количества жира в организме, то у плода на сроке 32-36 недель - только 14%. Значительную часть ежесуточно прибавляемой массы тела у плода и недоношенного ребенка составляют белки. На композиционный состав тела у недоношенного ребенка существенным образом влияет соотношение белка и небелковых калорий в питании. Повышение содержания белка в питании в определенном диапазоне ведет к увеличению доли белка в прибавке массы тела. Например, обогащение грудного молока ведет к увеличению нарастания доли белка в прибавке массы тела с 10 до 12%. При этом при стабильном потреблении белка, чем больше потребляемая энергия, тем большая часть запасается в виде жиров, вне зависимости от качества источника дополнительной энергии.

Потребность в энергии у недоношенных детей при скорости нарастания массы тела 15 г/кг/сут составляет около 90-135 ккал/кг/сут из которых: 1) расходуемая энергия (ТЕЕ): на основной обмен (обмен в покое) 45-60 ккак/кг/сут, 2) 5-10 ккал/кг/сут. при наличии активности, 3) на поддержание температуры (в зависимости от особенностей окружающей среды) - 7-8 ккал/кг/сут, 4) на синтез тканей на около 10-15 ккал/кг/сут., 5) запасаемая энергия 30-40 ккал/кг/сут. (энергия запасенная в виде вновь синтезированных веществ); 6) экскретируемая энергия составляет в среднем 10% потребляемой (то есть усваивается 90%) (см. сводную таблицу 5.7. 

Потребление калорий менее 50-90 ккал/кг/сут. будет приводить к усилению катаболизма запасов, приобретенных внутриутробно, которые у недоношенных крайне малы. Наоборот, при утилизации энергии на уровне 85% и более, потребления калорий более 120 ккал/кг/сут. обычно не требуется. Эти данные соответствуют средним данным о фактическом потреблении энергии.

Основными источниками энергии являются жиры и углеводы, но у недоношенных детей белки также активно используются для синтеза энергии. До 30% поступающего белка может использоваться на синтез энергии, особенно в условиях дефицита небелковых калорий. Для практических целей (ежедневного расчета питания у недоношенных) энергетическую ценность 1 г белка и 1 г углеводов принимают равной 4 ккал, 1 г жира – 9 ккал.

Недоношенные дети часто получают полное или частичное парентеральное питание. Основной задачей в таком случае является достижение положительного энергетического и белкового баланса. На полном парентеральном питании для предотвращения утилизации собственных жиров достаточно 70 ккал/кг/сут в виде небелковых источников энергии, а для обеспечения прибавки в весе достаточно потребления 80 ккал/кг/сут при обеспечении 3г/кг/сут белком.

Потребности в белке у недоношенных.

Потребность в белке определяется исходя из количества, (1) необходимого на синтез и ресинтез белка в организме (запасаемый белок), (2) идущего на окисление как источник энергии, (3) количеством экскретируемого белка. Потребность в белке неразрывно связана с потреблением калорий. Снижение потребления калорий ниже оптимального уровня (необходимого для покрытия энергетических затрат на основной обмен) приводит к распаду собственных белков и азотистый обмен становится отрицательным. С другой стороны, снижение потребления белка повышает потребность в небелковых источниках энергии.

Синтез белка плодом различной массы во внутриутробном периоде составляет около 13% от нарастания массы тела (от 2.5 г/кг/сут у плодов с массой 500-700 г до 2г/кг/сут. у плодов с массой 1800-2000г).

Соотношение между синтезом белка и прибавкой белка (коэффициентом обновления белка) у недоношенных составляет 4.6-6.5. Это означает, что для увеличения количества белка в организме на 2/кг/сут, количество синтезированного белка должно быть около 12 г/кг/сут, из которых 10 г будут покрывать окисление имевшегося белка. Чем меньше постконцептуальный возраст, тем больше этот коэффициент.

В интервале потребления белка от 2 до 4,5 г/кг/сут синтез белка нарастает практически линейно с последующим уменьшением зависимости.

Около 70% потребляемого белка идет на синтез белков, остальные 30% потребляемого количества окисляются и экскретируются (что составляет около 1 г/кг/сут). При этом не выявлено существенных различий этого показателя у детей с разным сроком гестации.

В таблице 5.5 суммированы данные о рекомендуемом потреблении энергии и белка для достижения темпов физического развития, соответствующих росту плода во внутриутробном периоде.

Таблица 5.6. Рекомендуемое потребление энергии и белка, необходимое для достижения скорости роста плода во внутриутробном периоде [Ziegler E.E., 2006].

Масса тела (г) в период измерения	500-700	700-900	900-1200	1200-1500	1500-1800		1800-2200
Энергия, ккал/сутки
Парентеральное введение	89	92	101	108	109	111
Энтеральное введение	105	108	119	127	128	131
Белок/энергия, г/100 ккал
Парентеральное введение	3.9	4.1	3.5	3.1	2.9	2.7
Энтеральное введение	3.8	3.7	3.4	3.1	2.8	2.6

 

Исходя из факта наличия дефицита белка в раннем неонатальном периоде и возможностью увеличения синтеза белка при увеличении потребления в определенных рамках рекомендуется суточное потребление белка от 3.5 до 4.0 г/кг для детей с массой от 1000 до 1800 г и 4.0-4.5 г/кг для детей с ЭНМТ (3.2 и 4.1 г соответственно на 100 ккал) (см. сводную таблицу 5.6).

Немаловажным является также тот факт, что у недоношенных пути метаболизма ряда аминокислот (цистеина, таурина, глицина) являются незрелыми, и эти аминокислоты становятся незаменимыми.   

Потребность в жирах определяется на основании тех же компонентов обмена, как и у доношенных. Различия заключаются в том, что для недоношенных детей еще более важным является поступление ДПНЖК.

У недоношенных детей с массой тела менее 1750 г арахидоновая (ARA), докозагексаеновые (DHA) кислоты могут быть условно эссенциальными в связи с незрелостью систем элонгации жирных кислот. Рекомендуемое потребление линолевой кислоты составляет 385-1540мг/кг/сут, a-линоленовой – более 55 мг/кг/сут (0,9% всех жирных кислот), DHA - 12-30 мг/кг/сут, ARA – 18-42 мг/кг/сут (см. сводную таблицу 5). Соотношение ARA/DHA должно быть в рамках от 1/1 до 2/1, эйкозапентаеновая кислота (EPA) не должна превышать 30% DHA.

Относительно нормативов потребления при полном энтеральном питании ориентировочно можно опираться на следующие факты: внутриутробное накопление жира составляет около 3 г/кг/сут. В связи с низкой способностью расщеплять и всасывать липиды недоношенные дети могут терять от 10 до 40% жиров, получаемых с питанием. Еще 15% - за счет непредотвратимого окисления и сохранения адсорбированных триглицеридов в тканях, что уменьшает таким образом использование триглицеридов в качестве источника энергии.

Исходя из данных расчетов и содержания липидов в грудном молоке (4.4-6.0г/100 ккал) рекомендовано потребление жира недоношенными в количестве от 3.8 до 4.8 г/кг/сут, при энтеральном питании – 4,8 – 6,6 г/кг/сут (см. таблицу 5.6).

Потребность в углеводах будет определяться у недоношенных также исходя из потребнорстей энергообмена и необходимости предотвращения гликогенолизи и глюконеогенеза. Эндогенная выработка глюкозы у недоношенных новорожденных начинается при любой скорости поступления глюкозы менее 7.5-8 мг/кг/мин (44 мкмоль/кг/мин или 11.5 г/кг/сут), побочные эффекты в виде повышения продукции СО₂ появляется при употреблении углеводов в количестве более 18 г/кг/сут (12.6 мг/кг/мин). См также таблицу 5.6

Витамины, макро- и микроэлементы.

В таблице 5.6 приведено рекомендуемое потребление витаминов и микроэлементов недоношенными детьми. Данные о необходимости обогащения питания недоношенного ребенка, находящегося на исключительно естественном вскармливании, витаминами или микроэлементами имеются в отношении кальция (при условии его оптимального соотношения с фосфором), витамине Д, витамине К (хотя общепринятой профилактической дозыдля детей, находящихся на исключительно грудном вскармливании не отработано), витамине С, рибофлавине (В₂), фолиевой кислоты. У детей с ЭНМТ может также быть повышена потребность в натрии и хлоре, у детей с БЛД – в витамине А.