Политика поддержки грудного вскармливания.

Многочисленные положительные эффекты грудного вскармливания стали основой для оформления программы поддержки грудного вскармливания в приоритетное направление в области вскармливания детей грудного возраста. Первые минуты, часы и дни жизни новорожденного крайне важны для установления правильных материнско-детских взаимоотношений и успешности грудного вскармливания в последующем.

В связи с этим в 80-х годах 20 века появилась инициатива, официально одобренная в 1992 году и поддерживаемая UNICEF и ВОЗ по созданию регламентированной системы по поддержанию ЕВ в родильных домах, стационарах, педиатрической службе. Данная инициатива (Baby- friendly Hospital Initiative, BFHI) предполагает создание «больниц, доброжелательных к ребенку», что подразумевает ряд организационных мероприятий как на уровне политики внутри стран-членов ВОЗ, так и в изменении практических аспектов вскармливания в отдельны учреждениях. Последний пересмотр рекомендаций опубликован в 2006 году. (UNICEF/WHO. 2006, www.who.int/nutrition). 

Утверждены «10 ступеней к Успешному Грудному вскармливанию» (“Ten Steps to Successful Breastfeeding”). Ряд мероприятий, прописанных в рекомендациях к поддержанию грудного вскармливания, за время существования инициативы подвергался переоценке. Уровень докзательности эффективности каждой из ступеней различен, и работы по этому направлению продолжают проводиться. Тем не менее, приоритет поддержки грудного вскармливания бесспорен.

Соответственно данным рекомендациям («Десять ступеней к успешному грудному вскармливанию») каждое учреждение, осуществляющее родовспоможение и уход за новорожденными обязано:

I. Иметь документально утвержденную политику по поддержанию грудного вскармливания, доведенную до сведения всего медицинского персонала

II. Обучать весь медицинский персонал навыкам, необходимым для внедрения данной политики

III. Информировать всех беременных женщин о преимуществах и технике грудного вскармливания

IV. Помогать родильницам начинать кормления в ближайшие полчаса после родов

V. Показывать матерям как правильно кормить, как поддерживать лактацию, даже если они изолировны от ребенка

VI. Не давать грудным детям другого питания или питья кроме грудного молока, за исключением наличия медицинских показаний

VII. Практиковать совместное пребывание - разрешать матери и ребенку находиться вместе 24 часа в сутки

VIII. Поощрять грудное вскармливание по требованию

IX. Не давать детям искусственных сосок и пустышек.

X. Поощрять создание групп поддержки грудного вскармливания и направлять матерей в них после выписки из стационара.

В рекомендациях ВОЗ по данной инициативе прописаны ситуации, когда грудное вскармливание невозможно по медицинским показаниям и обозначены ситуации принимаемые за противопоказания, но не являющиеся таковыми. Перечислены следующие ситуации:

1.Дети, для которых ЕВ является оптимальным выбором, но они слишком слабы, имеют проблемы с сосанием, аномалии полости рта, разлучены с матерью, которая может сцеживать молоко. В этом случае дети могут вскармливаться сцеженным молоком через зонд, из чашки или ложки (см. комментарий ниже).

2. Дети, которые нуждаются в другом питании в добавление к грудному молоку: дети с очень низкой массой тела (родившиеся с массой менее 1500 г или на сроке менее 32 недель), дети с риском гипогликемии, связанной с заболеваниями, в случае, если грудное молоко недоступно немедленно; дети в состоянии дегидратации или гипотрофии, если только грудное молоко не может помочь восстановить дефицит. Такие дети нуждаются в индивидуальном питании, и грудное молоко должно использоваться, если возможно. Следует предпринять усилия по поощрению сцеживания молока матерью. Молоко от обследованных доноров также может использоваться. Заднее молоко имеет больше калорий и в большей степени подходит для детей с ОНМТ.

3. Дети, которые не должны получать грудное молоко, другие молочные продукты или стандартные заменители грудного молока. Это включает некоторые редкие нарушения обмена веществ, такие как галактоземия, когда используется специализированная смесь, или фенилкетонурия, когда грудное вскармливание возможно с частичной заменой специализированной смесью для больных фенилкетонурией.

4. Дети, для которых грудное молоко не доступно. Это включает ситуации гибели матери, если она удалена от ребенка или не в состоянии лактировать. Возможно вскармливание молоком другой женщины, или использование смеси возможно в виде докорма или временного мероприятия. Существует очень немного медицинских состояний, при которых грудное вскармливание не показано.

5. Состояния матери, которые могут повлиять на рекомендации по грудному вскармливанию: если мать физически слаба, принимает лекарства или имеет инфекционное заболевание. Матери, которая слаба можно оказать помощь в придании правильного положения для осуществления грудного вскармливания. Мать с лихорадкой нуждается в дополнительном количестве жидкости.

Прием матерью медикаментов: если мать принимает такие редко используемые медикаменты как антиметаболиты, радиоактивный йод, некоторые препараты, угнетающие функцию щитовидной железы, в период приема препарата грудное вскармливание должно быть прервано. Некоторые медикаменты могут вызывать вялость или другие побочные эффекты у ребенка. Следует свериться со списком медикаментов, приведенных ВОЗ, и там, где это возможно выбрать препарат, который более безопасен и наблюдать ребенка в отношении появления побочных эффектов при продолжнии грудного вскармливания.

Зависимость матери: даже в ситауциях курения, приема алкоголя или наркотических препаратов, грудное вскармливание остается методом выбора для большинства детей. Если мать принимает наркотики внутривенно, грудное вскармливание не показано.

ВИЧ-инфицированные матери: если искусственное питание доступно, осуществимо, доступно с материальной точки зрения, имеется в достаточном количестве и безопасно ( AFASS), рекомендуется избегать грудного вскармливания всем ВИЧ-инфицированным матерям. В противном случае, в первый месяц жизни рекомендуется исключительно грудное вскармливание, которое затем должно быть прекращено как только приведенные выше условия будут выполнимы. Смешанное вскармливание не рекомендуется.  

Другие инфекционные заболевания матери:

Абсцесс молочной железы: вскармливание из пораженной железы не рекомендуется, молоко должно сцеживаться из противоположной груди. Вскармливании возобновляется как только абсцесс дренируется и будет начато лечение матери антибиотиками. Грудное вскармливание должно продолжаться другой железой.

Инфекция вирусом простого герпеса 1 типа ( HSV-1): Женщины с герпетическими высыпаниями на груди должны отказаться от грудного вскармливания до устранения высыпаний

Ветрянка ( Varicella- zoster): грудное вскармливание не поощряется в период заболевания, но должно быть возобновлено после выздоровления.

Болезнь Лайма ( Lyme disease): Грудное вскармливание продолжается в период лечения матери.

Вирус Т-клеточной лейкемии человека ( HTLV- I):– грудное вскармливание не поощряется в случае наличия безопасных и осуществимых ( AFASS) методов искусственного вскармливания.

6. Состояния матери, вызывающие вопросы, при которых грудное вскармливание не противопоказано:

Гепатит В: инфицированные матери должны продолжать грудное вскармливание в обычном режиме. Дети должны быть вакцинированы против гепатита В в первые 48 часов жизни или как можно быстрее.

Туберкулез: грудное вскармливания MT-положительных матерей должно быть продолжено как обычно. Мать и ребенок должны наблюдаться и лечиться соответственно национальным рекомендациям.

Мастит: в целом грудное вскармливание рекомендуется в период антибактериальной терапии.

Практические вопросы грудного вскармливания.

Ребенок, не нуждающийся в первичных реанимационных мероприятиях (см. раздел «Асфиксия новорожденных») должен быть после отделения от матери в обнаженном виде выложен на живот матери, после чего ребенок совершает ползательные движения и находит сосок матери. Первое прикладывание к груди, как показали работы последних лет, имеет огромное значение для последующего успешного грудного вскармливания. Первые минуты после рождения являются, по-видимому, критическими в формировании паттернов поведения в дальнейшем. Контакт кожа-к-коже между матерью и ребенком помогает в регуляции температуры тела, сохранении энергии, кислотно-щелочного равновесия, адаптации к самостоятельному дыханию, способствует формированию адаптивного поведения. Соответственно ребенок становится способным привлекать внимание матери к своим нуждам, улучшается взаимодействие в паре мать-ребенок. Следует отметить, что влияние первого контакта превышает по значимости эффект раннего естественного вскармливания в отношении продолжительности исключительно грудного вскармливания, как при естественных родах, так и при кесаревом сечении.

В дальнейшем важным фактором поддержания естественного вскармливания является возможность совместного пребывания матери и ребенка. В поощрении естественного вскармливания велика роль медицинского персонала, в обязанности которого входит обучение матерей практике естественного вскармливания. Психологическая поддержка родильницы, уверение ее в собственной состоятельности как матери, внимательное отношение к сложностям, возникающим у нее в процессе кормления ребенка, также являются важными составляющими успешного грудного вскармливания.

Вскармливание из груди по требованию ребенка способствует быстрой компенсации физиологической убыли массы тела, оптимальному физическому развитию, улучшает материнско-детские взаимоотношения. В первые дни мать может не всегда четко дифференцировать различные потребности ребенка, большинство матерей в такой ситуации чаще берут ребенка на руки, прикладывают к груди, что и требуется в первый день жизни. Некоторые матери, особенно при осложненном течении беременности или наличии социальных проблем, могут нуждаться в помощи по взаимодействию с ребенком и уходу за ним, при тактичной помощи медицинского персонала и родных женщина быстро адаптируется и кормит грудью.

На продолжительности исключительно грудного вскармливания негативно сказывается назначение дополнительных продуктов - питья (воды, глюкозы, других растворов), продуктов для искусственного вскармливания. Это также негативно сказывается на эндокринной регуляции функций кишечника. Поэтому не следует назначать отличные от грудного молока продукты в том случае, если нет медицинских показаний к их применению. Также негативно на продолжительность грудного вскармливания влияет назначение пустышек и сосок здоровым детям.

Положение матери при кормлении грудью может быть любым удобным для матери и ребенка. Вопрос о необходимости обработки груди матери антисептиком и использования стерильного белья (стерильной пеленки между матерью и ребенком) в настоящее время пересматриваются. Мать может держать ребенка рукой со стороны используемой груди («поза мадонны»). При вскармливании ослабленных детей рекомендуется использование противоположной руки, что позволяет лучше регулировать положение головы ребенка. Голова ребенка не должна быть излишне запрокинута назад. Мать захватывает сосок 2 и 3 пальцами, несколько оттягивает ее и вкладывает в рот ребенку. Необходимо следить за тем, чтобы ребенок захватывал всю ареолу, нижняя губа не была подвернута внутрь, сосок груди находился над языком ребенка. 

В первые дни и недели жизни кратность кормления у здоровых детей устанавливается соответственно аппетиту ребенка – используется свободное вскармливание по требованию. Больные дети со сниженной коммуникабельностью могут быть не в состоянии адекватно реагировать на чувство голода или их реакция слишком слаба и не распознается матерью. В этом случае целесообразнее использовать вскармливание через установленные интервалы – обычно через 3-3.5 часа. Вопрос о целесообразности ночного кормления решается на основании аппетита ребенка и его динамики физического развития. Через определенный период адаптации самопроизвольно формируется режим питания, удобный для матери и ребенка. Длительное (более 1-2 месяцев) вскармливание с полным отсутствием режима может иметь негативные эффекты.

Адекватность питания при грудном вскармливании оценивают на основании динамики массы тела и других антропометрических показателей с использованием центильных нормограмм или таблиц. Ребенка в транзиторный период всзвешивают натощак 1 раз в день в одно и то же время, после выписки из стационара – соответственно установленным срокам осмотра. Удовлетворительное физическое развитие является критерием адекватности питания вне зависимости от объема питания, так как потребности детей могут быть вариабельны (см. выше). Поведения ребенка (спокойное поведение в интервалах между кормлениями), наличие молока в груди матери после кормления у здоровых детей также может являться критерием адекватности питания. Однако данные признаки могут ввести мать в заблуждение относительно адекватности питания при наличии соматической или неврологической патологии у ребенка. Дети с заболеваниями, например, с сердечной деностаточностью на фоне порока сердца, могут прекращать сосание до того как насытились в связи с физическим утомлением.

У больных детей, детей с отклонением весовой кривой от нормы (норма - 25-75 центильный коридор) необходимо проведение контрольного вскармливания. Ребенка в одежде взвешивают до кормления и после него в той же одежде. Разница веса является объемом потребленного молока. Целесообразно провести 3 контрольных вскармливания в разное время суток и рассчитать средний объем кормления и суточный объем.

После этого проводится расчет питания доношенного ребенка калорийным методом (рассчитывается число калорий на килограмм массы тела в определенном суточном объеме питания и сравнивается с нормой- см раздел «Потребности…»). Для более простого расчета используется объемный метод:

В первые 10 дней

А) по формуле Финкельштейна в модификации А.Ф.Тура: V(мл/сут)=n(дни)х70 для детей с массой при рождении до 3200 г или V(мл/сут)=n(дни)х80для детей с большей массой, где V- объем питания в сутки в мл, n – дни жизни.

Б) Формуле Зайцевой V(мл/сут)=2%хM_т (г) х n (сут), где V- объем питания в сутки в мл, n – дни жизни, M_т – масса тела при рождении в г.

В) исходя из функциональной вместимости желудка: количество молока на 1 кормление (мл) =3мл х M_т (кг) х n (сут), где M_т – масса тела при рождении в кг, n – дни жизни

Начиная с 10 дня расчет объемным способом следующий: V(мл/сут)=1/5M_т (г)

При неспособности ребенка высасывать должный объем из груди он докармливается сцеженным молоком. Вопрос об использовании в этом случае бутылочек или чашки является дискутабельным. Использование бутылочки может уменьшить продолжительность исключительно грудного вскармливания, но выпаивание из чашки, к которому физиологически не готов ребенок, по данным отдельных исследований снижает темпы нарастания массы тела, повышает длительность пребывания в стационаре. На практике в России у больных и у недоношенных детей при переходе от зондового питания к самостоятельному сосанию, при снижении физической активности ребенка на фоне заболеваний используют вскармливание или докорм сцеженным грудным молоком матери из бутылочки через соску. Предлагается также использование специальных мягких ложек. Исходы такого вскармливаия в настоящее время изучаются.

При дефиците молока у матери проводится лечение гипогалактии. Немедленное назначение докорма снижает мотивацию матери по поддержанию естественного вскармливания. При этом мероприятия по лечению гипогалактии должны быть начаты немедленно.

Гипогалактия может быть ранней (до 10 дней после родов) и поздней, первичной (нарушения гормональной регуляции лактации у здоровой женщины) и вторичной (на фоне соматических и психических заболеваний матери). Выделяют 4 степени гипогалактии: I стадия — дефицит не превышает 25%; II стадия — дефицит равен 50%; III стадия — дефицит 75%; IV стадия — дефицит превышает 75%.

Только 5% родильниц имеют состояния, приводящие к невозможности грудного вскармливания, у остальных 95% основную роль в успешности грудного вскармливания играет мотивация. Мотивацию целесообразно формировать еще в прегравидарном и пренатальном периоде путем образования будущей матери.

 В лечении гипогалактии входят следующие мероприятия:

 Нормализация режима дня матери, полноценный сон (!)

Психологическая поддержка матери, особенно при разобщении с ребенком, психотерапия , направленная на поддержание доминанты грудного вскармливания

Полноценное питание

Достаточное питье – на 1 л больше чем до беременности. (Рекомендации по употреблению большого количества чая с молоком, цельного молока не имеет доказательной базы. Рациональным представляется использование тех напитков, которые мать привыкла употреблять соответственно семейным и национальным традициям, и хорошо переносимых.)

Частое прикладывание к груди, в том числе к обеим молочным железам в каждое кормление

Сцеживание молока после кормления

Физиотерапия (в простейшем случае – горячий душ на молочную железу с последующим сцеживанием)

Массаж молочных желез. Следует уделить внимание полному опорожнению всех долек, проводят поглаживание по ходу отводящих лимфатических путей, начиная сверху молочных желез по направлению к плечу и вниз к подмышечным областям, не затрагивая сосок и ареолу.

В случае неэффективности терапии и возникновении угрозы здоровью ребенка следует назначить докорм. Предпочтительным является докорм донорским молоком. При его отсутствии ребенок докармливается адаптированной смесью для искусственного вскармливания новорожденных.

Вопросы сбора молока в родовспомогательных учреждениях, хранения его, термической обработки, организация работы молочной комнаты приведены в соответствующих приказах, но ряд из них в настоящее время находится в стадии пересмотра.

Создание банков грудного молока является перспективным направлением в обеспечении здоровья детей и взрослых.

Искусственное вскармливание

В случае необходимости докорма ребенка или полного отсутствия грудного молока проводится искусственное вскармливание. Состав современных адаптированных смесей для искусственного вскармливания детей регламентирован определенными международными и национальными документами (Европейским Экономическим Сообществом : COMMISSION DIRECTIVE of 14 May 1991 on infant formulae and follow-on formulae, CONSLEG: 1991L0321 — 22/06/1999).

Содержание макронутриентов, минеральных веществ, витаминов, ростовых факторов приближено к содержанию в грудном молоке или основано на потребностях детей в данных веществах. В таблицах приложения приведено рекомендуемое содержание различных ингредиентов в смесях для вскармливания детей от рождения, одобренное в вышеуказанной директиве ЕЭС и состав стандартных адаптированный смесей для доношенных детей.

Для искусственного или смешанного вскармливания здоровых доношенных детей в случае отсутствия или недостаточного количества грудного молока у матери предназначены адаптированные смеси для доношенных детей. Назначение неадаптированных смесей может нанести ущерб здоровью ребенка и в настоящее время не рекомендуется. Искусственное вскармливание (ИВ) приводит к отсутствию поступления целого ряда регуляторных веществ, содержащихся в грудном молоке, нарушает процесс взаимодействия матери и ребенка во время кормления. Поэтому рассматривать ИВ как равноценную замену грудного вскармливания в настоящее время нельзя.

Большинство смесей для ИВ изготавливаются из коровьего, реже- козьего молока. Особенности качественного состава коровьего молока обуславливают некоторые отличия в составе грудного молока и адаптированных смесей. В смесях используются негидролизованные белки коровьего молока (сывороточный и казеин), предпочтительным является их сочетание в соотношении 60:40. Состав адаптированных смесей для вскармливания детей первых месяцев жизни на основе коровьего и козьего молока представлен в приложении.

Также для вскармливания здоровых детей используются кисломолочные смеси. В таких смесях белок частично коагулирован, что улучшает его биодобступность и снижает аллергенность. В современных кисломолочных смесях (Нан кисломолочный) выполнены все требования к адаптированным смесям, в том числе в отношении рН и осмолярности, поэтому данные продукты могут использоваться в качестве единственного продукта питания, так же как смеси на основе неизмененного белка. Практика использования данных продуктов в дополнение к стандартым не имеет научного обоснования.

Высокое содержание белка в большинстве стандартных адаптированных смесей для доношенных детей по сравнению с грудным молоком обусловлено низким содержанием некоторых аминокислот, в первую очередь, триптофана, в коровьем молоке.       Решить задачу по снижению содержания общего количества белка без уменьшения количества триптофана и других эссенциальных аминокислот позволяет технология удаления из сыворотки казеин-глико-макропептида - белка, дефицитного по триптофану, и избыточного по треонину. Удаление казеин-глико-макропептида из сыворотки позволяет достоверно снизить уровень треонина в сыворотке и предотвратить гипертреонинемию, характерную для стандартных смесей с высоким общим содержанием белка, при этом не происходит изменений в синтезе белка и показателей белковой обеспеченности.

Улучшение переваривания жиров в отсутствии липазы грудного молока достигается путем использования триглицеридов, в которых пальмитиновая кислота помещена в sn2-положение. В этом случае она всасывается в виде моноглицерида. За счет этого уменьшается связывание кальция свободной пальмитиновой кислотой, улучшается всасывание жиров.

В современных продуктах также используются технологии, позволяющие частично возпроизвести некоторые регуляторные функции грудного молока.

Наибольшее значение придается компонентам, способным обеспечивать адекватное становление биоценоза кишечника. Существуют продукты, обогащенные a-лактальбумином, пребиотиками (олигосахаридами, пищевыми волокнами)- они представлены в таблицах приложения.

Условием для оптимальной реализации действия пребиотиков является низкая буферная емкость химуса, закисление среды возможно при условии содержания фосфора в продукте, не превышающего грудное молоко. Завышенная концентрация фосфора, помимо влияния на становление биоценоза, нарушает метаболизм кальция, увеличивает уровень фосфора крови и негативно влияет на минерализацию костной ткани, снижает всасывание железа

Моделирование иммунорегулирующей функции ДПНЖК грудного молока достигается путем обогащения смесей ARA и DHA в соотношении 1:1. Применение диеты, богатой w-3 (DHA) ведет к снижению воспалительного ответа по сравнению с диетами, содержащими w-6, но не снижают общий иммунный потенциал. Добавление DHA (0,4%) и ARA(0, 6%) у новорожденных в течение 42 дней увеличивает число зрелых CD4⁺ лимфоцитов по сравнению со стандартной смесью и снижает пропорцию наивных лимфоцитов до уровня у детей на грудном молоке, тогда как на стандартной смеси содержание наивных клеток выше. 

Некоторые адаптированные смеси содержат пробиотики (см приложение). Следует иметь в виду, что достоверно доказанным является пробиотический эффект лишь некоторых штаммов бактерий: B.bifidum Bb12 (=B. lactis), B. longum, B. infantis, L. rhamnosus GG. Данные штаммы доказали свою клиническую эффективность в отношении профлактики аллергических и инфекционных заболеваний. L.acidophilus, Str thermophilis, присутствующие в некоторых смесях не снижают риск аллергических заболеваний. Поступление бактерий с питанием, аналогично поступлению с грудным молоком, является наиболее физиологичным. Оно имеет ряд преимуществ по сравнению с поступлением в виде лекарственных препаратов.

Также современным направлением неонатальной диетологии является создание продуктов с пребиотическими свойствами. Пребиотики - это «неперевариваемый компонент пищи, который оказывает положительное влияние на состояние здоровья человека путем селективной стимуляции роста и/или активности одного или ограниченного количества штаммов бифидобактерий в толстой кишке» (Gibson GR, 1995). Требования, предъявляемые к пребиотикам: 1) устойчивость к перевариванию в тонкой кишке (доказанная на модели илеостомы); 2) способность гидролизоваться под действием кишечной микрофлоры (продемонстрированная по снижению рН), 3) способность селективно стимулировать рост и/или активность определенных штаммов бактерий в толстой кишке (доказанная в исследованиях in vitro, in vivo, ex vivo. )

В настоящий момент доказны пребиотические свойства олигосахаридов грудного молока, инулина, галакто- и фруктоолигосахаридов (ГОС/ФОС).

Для вскармливания здоровых детей с нарушениями созревания моторной функции кишечника (гастроэзофагеальным рефлюксом, запорами) предназначены продукты так называемые антирефлюксные (АР) смеси (см приложение). Следует подчеркнуть, что детям, находящимся на естественном вскармливании, не следует назначать смеси для искусственного вскармливания, даже в форме частичного искусственного вскармливания, с целью лечения функциональных нарушений (подробнее см раздел «Заболевания желудочно-кишечного тракта..»). Среди смесей, потенциально влияющих на моторику кишечника можно выделить смеси со следующими особенностями состава. Смеси с повышенным содержанием казеина увеличивают вязкость содержимого желудка, но замедляют эвакуацию из него. Смеси с более рыхлым сгустком на основе сывороточного белка обеспечивают скорейшую эвакуацию.

Современные специализированные антирефлюксные смеси содержат большую долю сывороточного белка и различные загустители. Загустители используются перевариваемые в тощей кишке и неперевариваемые полисахариды (чаще всего – галакто (ГОС) и фруктоолигосахариды (ФОС) в соотношении 9/1). Неперевариваемые загустители оказывают по данным рН-метрии более выраженный эффект в плане уменьшения рефлюкса, но обладают послабляющим действием. Неперевариваемые полисахариды (галактоманан) поступают в толстую кишку, где ферментируются по пути, сходному с ферментацией олигосахаридов грудного молока бифидо- и лактобактериями, лактозоположительной кишечной палочкой и некоторыми другими бактериями до КЖК, газов и воды. Способностью являться питательным субстратом для бифидо-и лактобактерий и обусловлены пребиотические свойства ГОС/ФОС и некоторых других неперевариваемых углеводов. Данные олигосахариды отличаются по своей структуре от олигосахаридов грудного молока, поскольку не содержат сиаловых групп и фукозы, имеют более простое строение и, как следствие, существенно отличаются по своим функциональным возможностям от олигосахаридов грудного молока.

Образующиеся газы растягивают стенку кишки, что вызывает рефлекторное усиление перистальтики толстой кишки, учащается стул. Поэтому данные продукты могут также использоваться у детей, находящихся на искусственном вскармливании со склонностью к запорам. Побочным эффектом является возникновение метеоризма, диареи, снижение всасывание кальция, поэтому объем продукта, потребляемого в течении суток, подбирают индивидуально. Эффект дозозависимый, следует обратить внимание на содержание поли- или олигосахарида в продукте (см приложение). Смеси с использованием крахмала менее эффективны в отношении предотвращения рефлюкса. Их целесообразно применять у детей со склонностью к диарее, возможно их применение в полном объеме при небольшой интенсивности срыгивания.

У детей на искусственном вскармливании часто наблюдается склонность к образованию плотного стула и снижению его кратности. Для создания так называемого «комфортоного пищеварения» используются те же компоненты, что и для антирефлюксных смесей (ГОС, ФОС), но в несколько меньшей дозе. В России и некоторых других странах разрешено использование лактулозы в качестве компонента, разжижающего стул, в других странах она используется только в качестве лекарственного препарата.

Смеси на основе частично (умеренно) гидролизованного белка предназначены для вскармливания здоровых детей с высоким риском аллергических заболеваний. При наличии аллергии у обоих родителей риск развития аллергии у ребенка составляет 50-80%. В настоящее время продуктом выбора при искусственном вскармливании детей, имеющих ближайших родственников (мать, отец, сибсы) с аллергическими заболеваниями являются смеси на основе умеренно гидролизованного белка.

Целью назначения таких продуктов является формирование пищевой толерантности к коровьему белку при отсутствии формирования аллергии.        Сравнение частоты всех аллергических проявлений при профилактическом использовании смесей на основе умеренно гидролизованного белка с частотой при использовании гидролизата высокой степени показывает, что использование высокогидролизованных смесей на основе сывороточноых белка обладает меньшей профилактической эффективностью, чем смеси на основе умеренного гидролиза. Такой результат клинических исследований связан с тем, что при умеренном гидролизе белка сохраняется достаточно большое количество иммуногенных олигопептидов, которые при сниженной аллергенности способны также, как и цельный белок, индуцировать развитие пищевой толерантности. К иммуногенным пептидам относят фрагменты белка с массой от 2 до 10 кDa. Более короткие фрагменты не аллергенны, но и не способны стимулировать развитие пищевой толерантности. При отсутствии своевременного формирования толерантности к пищевым антигенам, поступление таких антигенов в организм (например, цельного коровьего молока) может в дальнейшем создать условия для быстрого формирования сенсибилизации. В таблице приложения представлен состав смесей на основе умеренно гиролизованного белка. Применение смеси на основе умеренно гидролизованного белка (испытания смеси НанГА) на 50% снижает риск развития аллергических заболеваний.

Для лечения детей, с подтвержденной аллергией к интактным белкам молока, данная группа смесей не пригодна, так как в условиях сформированной сенсибилизации продукты могут вызвать ухудшение состояния ребенка.

 

5.3. ВСКАРМЛИВАНИЕ НЕДОНОШЕННЫХ ДЕТЕЙ