Беременность и заболевания печени (острая желтая атрофия печени, внутрипеченочный холестаз, HELLP -синдром) Клиника. Диагностика. Лечение.

HELLP-синдром. Был впервые обозначен в 1982г. в США. Характеризуется микроангиопатической гемолитической анемией (H emolisis), повышением активности печеночных ферментов (E levated L iver enzymes) и тромбоцитопенией (L ow P latelet count).

HELLP-синдром регистрируется у 0,2-0,6% беременных. Встречается у 4-12% больных с тяжелой преэклампсией. Наиболее часто развивается после 32 нед. беременности. У 30% женщин появляется после родов. Риск HELLP-синдрома повышен у повторнородящих в возрасте старше 25 лет.

Причины развития синдрома окончательно не выяснены. В его развитии могут принимать участие такие факторы, как вазоспазм и гиперкоагуляция.

Пациентки с HELLP-синдромом имеют неспецифические симптомы: боли в эпигастральной области или в правом подреберье, тошнота, рвота, слабость, головные боли. У большинства выявляется умеренная артериальная гипертензия.

При физикальном исследовании специфических симптомов нет. В анализах крови: микроангиопатическая гемолитическая анемия с увеличенным уровнем лактатдегидрогеназы, непрямая гипербилирубинемия, увеличение активности трансаминаз, выраженная тромбоцитопения, снижение уровня гаптоглобина, незначительное увеличение ПВ (соответственно снижение ПИ) и ЧТВ, повышение уровня мочевой кислоты и креатинина. В анализах мочи - протеинурия.

Диагноз ставится на основании сочетания трех лабораторных признаков. Дифференциальный диагноз проводится с тяжелой преэклампсией, ОЖПБ.

В план лечебных мероприятий включается мониторирование АД, числа тромбоцитов, коагуляционные тесты. Если легкие плода созрели, или имеются признаки значительного ухудшения состояния матери или плода, то проводят немедленное родоразрешение. Если срок беременности менее 35 недель и состояние матери стабильное, то несколько дней вводят кортикостероиды, после чего проводится родоразрешение. При необходимости проводят переливание свежезамороженной плазмы, тромбоцитов.

Прогноз для матери: увеличение риска ДВС-синдрома, печеночной недостаточности, сердечно-легочной недостаточности, преждевременного отторжения плаценты. Повторные эпизоды развиваются у 4-22% пациенток.

Прогноз для плода: увеличение смертности до 10-60%, увеличение риска преждевременных родов, отставание в развитии, риск ДВС-синдрома и тромбоцитопении.

Внутрипеченочный холестаз беременных (ВХБ). Также обозначается как зуд, холестатическая желтуха, холестаз беременных. ВХБ - относительно доброкачественное холестатическое заболевание, которое обычно развивается в III триместре, самостоятельно разрешается через несколько дней после родов, и часто рецидивирует при последующих беременностях.

Заболевание обычно начинается на 28-30нед. беременности (реже - раньше) с появления кожного зуда, который характеризуется изменчивостью, часто усиливается ночью, и захватывает туловище, конечности, включая ладони и стопы. Через несколько недель от появления зуда, у 20-25% больных появляется желтуха, что сопровождается потемнением мочи и осветлением кала. При этом сохраняется хорошее самочувствие, в противоположность острому вирусному гепатиту (ОВГ). Тошнота, рвота, анорексия, боли в животе появляются редко. Размеры печени и селезенки не изменяются. В анализах крови значительно увеличена концентрация желчных кислот, что может быть первым и единственным изменением.

Повышается уровень билирубина, ЩФ, гамма-глутамилтранспептидазы (ГГТП), 5' -нуклеотидазы, холестерина и триглицеридов. Трансаминазы увеличиваются умеренно.

Диагноз ставится на основании клинических и биохимических данных. Наиболее часто ВХБ дифференцируют с холедохолитиазом, для которого характерны боли в животе и лихорадка. В этом случае помощь в диагностике оказывает ультразвуковое исследование (УЗИ).

ВХБ относительно не опасен для матери и ребенка. Преждевременное родоразрешение необходимо редко.

Лечение симптоматическое и направлено на обеспечение максимального комфорта для матери и ребенка. В качестве средства выбора для уменьшения кожного зуда применяют холестирамин в суточной дозе 10-12г., разделенной на 3-4 приема. Препарат не обладает токсичностью, однако, его эффективность невысока. У пациенток с выраженными симптомами ночного зуда могут применяться снотворные препараты. Существуют отдельные данные о применении урсодеоксихолевой кислоты (урсосана) в лечении ВХБ. В неконтролируемых исследованиях показано уменьшение зуда и улучшение лабораторных показателей при применении короткого курса УДХК в дозе 1г. в сутки, разделенной на три приема. Положительный эффект на кожный зуд отмечен при назначении 7 дневного курса дексаметазона в суточной дозе 12 мг. В отдельных исследованиях показан положительный эффект S-аденозин-L-метионина.

У женщин с ВХБ существует повышенный риск послеродовых кровотечений, из-за сниженной абсорбции витамина К, поэтому в лечение рекомендуется включать препараты витамина К в инъекциях.

Прогноз для матери характеризуется увеличением частоты послеродовых кровотечений и инфекций мочевыводящих путей. При повторных беременностях повышен риск образования камней в желчном пузыре. Для ребенка повышается риск недоношенности, низкого веса при рождении. Увеличена перинатальная смертность.

Острая желтая (жировая) дистрофия печени (dуstrophia heрatis blava acuta), острый жировой гепатоз беременных. Заболевание впервые было описано H. L. Sheehan в 1940 г. Острый жировой гепатоз наблюдается чрезвычайно редко (1 случай на 13 000 родов) и проявляется чаще после 30 недель беременности, хотя возможно развитие заболевания уже во втором триместре. Материнская и перинатальная смертность при клинически выявляемой форме составляет около 50%.

Клиника. В ранней стадии заболевание клинически проявляется общим недомоганием, тошнотой, рвотой (70% случаев), потерей аппетита, желудочным дискомфортом в третьем триместре беременности. Желтуха присоединяется спустя 1-2 недели (95%), зуд отмечается редко. Затем возникают геморрагический диатез, лихорадка, асцит, уменьшаются размеры печени (без артериальной гипертензии). Заболевание чревато развитием тяжелых осложнений - гестоза, фульминантной (молниеносной) печеночной недостаточности, послеродовых кровотечений, печеночной энцефалопатии и комы.

Лабораторно: небольшой подъем уровня трансаминаз (до 300 Е/л) и общего билирубина (32,5-510,8 мкмоль/л), гипогликемия (часто глубокая), гипоальбуминемия (18-30 г/л), гипофибриногенемия (менее 2,4 г/л), увеличение протромбинового времени. Наблюдается лейкоцитоз (более 15 × 10⁹/л) с нейтрофильным сдвигом влево, тромбоцитопения.

Ультрасонография и компьютерная томография дают возможность визуализировать уменьшение размеров печени и ее жировую инфильтрацию. Вместе с тем чувствительность и специфичность этих методов недостаточны для точной диагностики. Для верификации диагноза рекомендуется чрескожная биопсия печени, если показатели коагуляции станут нормальными и уменьшится асцит (но только после родоразрешения).

Острый жировой гепатоз можно заподозрить, если при беременности (особенно первой) быстро прогрессирует тяжелое поражение печени с умеренной желтухой, энцефалопатией, уменьшением размеров печени на фоне отсутствия (у половины беременных) симптомов гестоза.

Дифференцированный диагноз. Вирусный и лекарственный гепатит, первичный билиарный цирроз, тромбоз печеночных вен.

Прогноз беременности в большинстве случаев неблагоприятный. Общая продолжительность заболевания - 1-2 недели. Больные умирают от печеночно-клеточной или почечной недостаточности, геморрагического панкреатита.

Тактика ведения: срочное родоразрешение по жизненным показаниям с обязательной трансфузией свежезамороженной плазмы, хотя прерывание беременности редко улучшает прогноз.

4. Роды. Периоды родов. Особенности течения первого периода родов у перво- и повторнородящих женщин.Понятие о готовности организма беременной к родам.

Нормальные роды — это роды, которые начинаются спонтанно у женщин низкого риска в начале родов и остаются таковыми в течение всех родов: ребенок рождается спонтанно в головном предлежании при сроке беременности от 37 до 42 полных недель, и после родов мать и ребенок находятся в хорошем состоянии.
Роды разделяют на три периода: период раскрытия, период изгнания и последовый период.

Средняя продолжительность нормальных родов у первородящих равна 9—12 часов, у повторнородящих — 7—8 часов. Стремительными являются роды у первородящих продолжительностью 3 часа, у повторнородящих — 2 часа. Быстрые роды соответственно 4—6 часов и 2—4 часа.
Длительность родов по периодам:
1 период: 8—11 часов у первородящей; 6—7 часов у повторнородящей;
2 период: первородящие — 45—60 мин; повторнородящие — 20—30 мин;
3 период: 5—15 мин, максимум 30 мин.

1 период родов — период раскрытия.
Этот период родов начинается после короткого или продолжительного прелиминарного периода, в нем происходит окончательное сглаживание шейки матки и раскрытие наружного зева шеечного канала до степени, достаточной для изгнания плода из полости матки, т. е. на 10 см или, как отмечали в старину, — на 5 поперечных пальцев.
Раскрытие шейки матки происходит по-разному у первородящих и повторнородящих женщин. У первородящих женщин сначала раскрывается внутренний зев, а потом уже наружный, у повторнородящих женщин внутренний и наружный зев открываются одновременно. Другими словами, у первородящей женщины сначала идет укорочение и сглаживание шейки, а уже потом раскрытие наружного зева. глаживание шейки матки и раскрытие наружного зева происходит за счет ретракций и дистракций. Средняя скорость раскрытия шейки от 1 до 2 см в час. Раскрытию шейки матки способствует перемещение околоплодных вод в сторону нижнего полюса плодного пузыря.
Когда головка опускается и прижимается ко входу в малый таз, она со всех сторон соприкасается с областью нижнего сегмента. Место охвата головки плода стенками нижнего сегмента матки называется поясом соприкосновения, который делит околоплодные воды на передние и задние. Под напором околоплодных вод нижний полюс плодного яйца (плодный пузырь) отслаивается от стенок матки и внедряется во внутренний зев канала шейки.
Во время схваток плодный пузырь наливается водой и напрягается, способствуя раскрытию шейки. Разрыв плодного пузыря происходит при максимальном растяжении нижнего полюса во время схватки. Оптимальным считается спонтанное вскрытие плодного пузыря при раскрытии шейки матки на 7—8 см у первородящей женщины, а у повторнородящей женщины достаточно раскрытия 5—6 см.

Большему напряжению околоплодного пузыря способствует продвижение головки по родовому каналу. Если воды не отходят, проводится их искусственное вскрытие, которое называется амниотомия. При несостоятельности плодных оболочек воды отходят раньше. Преждевременным считается отхождение вод до начала родовой деятельности, ранним — в первом периоде родов, но до оптимального раскрытия. При спонтанном или искусственном вскрытии плодного пузыря отходят передние околоплодные воды, а задние воды изливаются вместе с ребенком.
По мере раскрытия шейки матки (тем более после отхождения передних вод) головку ничто не удерживает, и она опускается (продвигается по родовому каналу). В течение первого периода физиологических родов головка выполняет два первых момента биомеханизма родов: сгибание и внутренний поворот; при этом головка опускается в полость малого таза или на тазовое дно.
Опускаясь, головка проходит следующие этапы: над входом в малый таз, прижата ко входу в малый таз, малым сегментом во входе в малый таз, большим сегментом во входе в малый таз, в полости малого таза, на тазовом дне. Продвижению головки способствуют регулярные схватки, характеристики которых даны. Выталкиванию плода более всего способствует контрактильная активность тела матки.

При нормальных родах первый период родов протекает гармонично в плане главных показателей: раскрытия шейки, схваток, опускания головки и отхождения вод. Первый период начинается с регулярных схваток (продолжительностью не менее 25 с, с интервалом не более 10 мин) и раскрытия шейки (при этом оптимальным являются целые воды и головка, прижатая ко входу в малый таз). Первый период заканчивается, когда шейка полностью раскрыта (на 10 см), схватки — каждые 3—4 мин по 50 с, и начинаются потуги, воды отошли, и головка к этому времени должна опуститься на тазовое дно. В первом периоде родов выделяют три фазы: латентную, активную и транзиторную.

Латентная фаза составляет 50—55% от продолжительности первого периода, начинается с момента появления регулярных схваток и начала раскрытия шейки, в конце ее схватки должны быть через 5 мин по 30—35 с, раскрытие шейки 3—4 см. Головка прижата ко входу в малый таз. Длительность этой фазы зависит от подготовленности родовых путей и составляет 4—6 ч.
Активная фаза продолжается не более 30—40% от общего времени периода раскрытия, начальные ее характеристики такие же, что и в конце латентного периода. К концу активной фазы раскрытие 8 см, схватки через 3—5 мин по 45 с, головка малым или даже большим сегментом во входе в малый таз. К концу этого периода должны отойти околоплодные воды или проводится амниотомия.
Транзиторная фаза продолжается не более 15% времени, у повторнородящих быстрее. Она заканчивается полным раскрытием шейки, схватки к ее концу должны быть каждые 3 мин по 50—60 с, головка опускается в полость таза или даже опускается на тазовое дно.

 

 

1. Наружный генитальный эндометриоз. Определение понятия, классификация. Вопросы патогенеза. Клиника, диагностика, лечение, профилактика. Реабилитация.

2. Искусственное прерывание беременности поздних сроков: индуцированный выкидыш. Сроки и условия выполнения, противопоказания.

3. Современные методы подготовки родовых путей к родам.Клиническое ведение первого и второго периодов родов.

4. Ведение родов при чисто ягодичномпредлежании плода по методу Цовьянова Н.А.

 

1. Наружный генитальный эндометриоз. Определение понятия, классификация. Вопросы патогенеза. Клиника, диагностика, лечение, профилактика. Реабилитация.

2. Искусственное прерывание беременности поздних сроков: индуцированный выкидыш. Сроки и условия выполнения, противопоказания.

3. Современные методы подготовки родовых путей к родам.Клиническое ведение первого и второго периодов родов.

4. Ведение родов при чисто ягодичномпредлежании плода по методу Цовьянова Н.А.

1.Наружный генитальный эндометриоз. Определение понятия, классификация. Вопросы патогенеза. Клиника, диагностика, лечение, профилактика. Реабилитация.

Генитальный эндометриоз - гетеротопическая локализация эндометриоподобных очагов за пределами типичной локализации эндометрия.

Классификация генитального эндометриоза:

I. внутренний эндометриоз или аденомиоз матки,

II. наружный эндометриоз:

Эндометриоз яичников (шоколадные кисты),

Эндометриоз маточных труб,

Ретроцервикальный эндометриоз,

Эндометриоз шейки матки и влагалища,

Эндометриоз послеоперационного рубца.

 

Основными клиническими симптомами являются:

· прогрессирующая альгодисменорея;

· гиперполименорея;

· нарушение менструальной функции типа меноррагии, реже метроррагии;

· нарушение функции кишечника и мочевого пузыря в резуль­тате спаечного процесса;

· бесплодие;

· анемии постгеморрагическая.

 

Для постановки диагноза применяются дополнительные специ­альные исследования:

· Кольпоскопия - на шейке матки и стенках влагалища изме­нение окраски слизистой, кисты с темнокровянистым содержанием «плачущие».

· УЗИ – эхографическая картина зависит от стадии внутреннего эндометриоза. Методика: УЗИ исследование дважды, до и после менструации с использованием трансвагинального датчика. нечеткие, неровные контуры внутриматочного М-эха; повышение эхогенности стенок и неоднородная их структура (наличие анэхогенных включений и полостей); увеличение передне-заднего размера матки более 43 мм накануне менструации и круглая форма матки; утолщение одной из стенок матки более чем на 5 мм по отношению к другой.

· Гистероскопия - изменение окраски слизистой и деформации полости матки.

· Гистеросальпингография - наличие законтурных теней раз­личных форм, деформация расположения труб, спастическое сокра­щение.

· Аспирационная биопсия за 2-3 дня до менструации, гисто­логически выявляется измененная ткань эндометрия.

· Кульдоскопия, лапороскопия.

Лечение: Лечение эндометриоза - комплексное, комбинированное:

- прием высококоларийной пищи с огра­ничением острых и пряных блюд

- пребывание на свежем воздухе и лечеб­ную гимнастику

- исключение умственной, физической и эмоциональной перегрузок

- назначение седативных средств (валериана, пустырник), психотерапия, малые транквилизаторы (тазепам)

- иммунокоррекция

- витами­нотерапия (витамин А, В1, В6)

- удаление очагов эндометриоза - применение антиэндометроидных препаратов - антигормонов, угнетающих систему регуляции репродуктивной функции на различных уровнях:

1) комбинированные эстрогенгестагенные препараты (оральные контрацептивы): с монофазным (ригевидон, регулон) и многофазным (трирегол) действием

2) прогестины (дериваты гидроксипрогестерона - медроксипрогестерон, мегестрол и хлормадинон и производные 19-нортестостерона - норгестрел, левоноргестрел)

3) антиэстроге­ны (тамоксифен)

4) антипрогестины (гестринон)

5) ингибиторы гонадотропинов (даназол)

6) агонисты гонадолиберина (декапептил, золадекс)

- использование радоновых вод

- ферментные препараты: лидаза, ронидаза, химотрипсин, химопсин

Удаление эндометроидных гетеротопий хирургический путем не устраняет имеющихся эндокрин­ных расстройств и часто не купирует болевой синдром, стойкости которого способствуют спаечный процесс вокруг патологического очага и хронический сальпингоофарит, нередко сопутствующий эндометриозу. В этой связи очень важна правильная реабилитационная терапия в послеоперационном периоде, которая по нашему мнению, должна состоять из трех этапов. Задача первого этапа - предупреж­дение послеоперационных локальных осложнений, второго (основ­ного этапа) - ликвидация или уменьшение структурных изменений в малом тазу, сопутствующих эндометриозу, а также вторичных невралгий тазовых нервов. Задача третьего этапа - устранение эндокринных расстройств. На первом этапе рекомендуется проведение 12-15 воздействий ультразвуком в импульсном режиме излу­чения, одновременно электрофорез йода и цинка. Электрофорез про­водится импульсным током низкой частоты - синусоидальным модулированным или флюктурирующим.
На втором и третьем этапе целесообразно проводить санаторно-курортное лечение с использованием преформированных физических факторов, не обладающих способностью передавать тканям или генерировать в них тепло и не вызы­вающих локальную гиперемию тазовых органов. При проведении реа­билитационной терапии больным генитальным эндометриозом показа­но санаторно-курортное лечение радоновыми водами курорта Белокуриха. В комплекс лечения больных эндометриозом на курорте включаются терренкур, аэротерапия, лечебная гимнастика, гидропатия, назначение общих ванн и влагалищных орошений лечебной водой по принятой методике. В процессе лечения отмечается аналгезирующий эффект, улучшаются гемореологические характеристики в органах малого таза, нормализуются показатели содержания по­ловых и гонадотропных гормонов в плазме крови у больных эндометриозом. Необходимо лишь правильно проводить отбор больных генитальным эндометриозом для направления на лечение естественными и преформированными физическими факторами курорта Белокуриха.