Ведение беременной в женской консультации. Обследования. Показания к госпитализации во время беременности и к дородовой госпитализации.

Благоприятный исход беременности во многом зависит от обследования в ранние сроки, в связи с чем важна ранняя явка пациенток (до 11-12 нед беременности). При этом решается вопрос о возможности продолжения беременности у больных с экстрагенитальными заболеваниями или у женщин с отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом. При первом обращении беременной в женскую консультацию на нее заводят «Индивидуальную карту беременной и родильницы», куда вносят все данные наблюдения.

В первой половине беременности женщина посещает врача один раз в месяц, во второй - два раза в месяц. Женщины группы высокого риска должны посещать врача один раз в 10 дней. Узаконенными профилактическими государственными мерами является проведение у беременных реакции Вассермана, определение в сыворотке крови австралийского антигена, НСV-антител и антител к ВИЧ (три раза за беременность - в первой, второй половине и после 36 нед беременности).

Для пренатальной диагностики врожденной и наследственной патологии осуществляются скрининговые обследования по следующей схеме.

• Пренатальная диагностика I уровня (проводится в женской консультации).

1. Трехкратное скрининговое ультразвуковое исследование:

- в 10-14 нед (оценка толщины воротникового пространства плода);

- в 20-24 нед (выявление пороков развития и эхографических маркеров хромосомных болезней плода);

- в 30-34 нед беременности (выявление ВПР с поздним проявлением, функциональная оценка состояния плода).

2. Исследование уровня не менее двух биохимических маркеров врожденной патологии плода:

- плазменного протеина, связанного с беременностью (PAPP-А) и хорионического гонадотропина (β -ХГ) в 11-13 нед;

- α -фетопротеина (АФП) и β -ХГ в 16-20 нед.

• Пренатальная диагностика II уровня (проводится в пренатальном центре).

1. Медико-генетическое консультирование беременных с риском поражения плода.

2. Комплексное обследование беременных:

- ультразвуковое исследование, при необходимости - допплерометрия, цветовое допплерографическое картирование;

- по показаниям - кардиотокография;

- по показаниям - инвазивные методы пренатальной диагностики (аспирация ворсин хориона, плацентоцентез, амниоцентез, кордоцентез) с последующим генетическим анализом клеток плода.

3. Выработка тактики ведения беременности при подтверждении патологии плода и рекомендации семье.

При выявлении ухудшения состояния беременной, страдающей экстрагенитальными заболеваниями, или развитии осложнений беременности пациентка госпитализируется в отделение патологии беременности, целесообразна госпитализация в специализированные родовспомогательные учреждения.

Для госпитализации беременных, состояние которых не требует круглосуточного наблюдения и лечения, рекомендуется развертывание

стационаров дневного пребывания в женских консультациях или родильных домах (отделениях). Дневной стационар обычно имеет 5-10 коек (акушерские и гинекологические), может работать в одну-две смены и оказывать помощь следующих видов. Акушерская помощь в следующих случаях:

• при ранних токсикозах;

• при угрозе прерывания беременности;

• при гестозах (водянка беременных);

• медико-генетическое обследование;

• оценка состояния плода;

• при плацентарной недостаточности;

• немедикаментозная терапия (иглорефлексотерапия и др.);

• экстрагенитальные заболевания (гипертензия, анемия и др.) Гинекологическая помощь:

• малые гинекологические операции и манипуляции (мини-аборты, лечение патологии шейки матки, полипэктомия и др.);

• лечение воспалительных заболеваний органов малого таза и других гинекологических заболеваний, не требующих госпитализации.

В 30 нед беременности женщина получает дородовый и послеродовый отпуск единовременно продолжительностью 140 календарных дней, при осложненных и оперативных родах он увеличивается на 16 календарных дней (до 156 дней). При многоплодной беременности листок нетрудоспособности по беременности и родам выдается с 28 нед беременности, при этом общая продолжительность отпуска - 180 дней.

Показаниями к госпитализации при беременности являются

· сильный токсикоз в ранних и поздних сроках беременности,

· пониженный уровень гемоглобина в крови,

· боли в пояснице и внизу живота,

· кровянистые выделения,

· повышенный тонус матки,

· пиелонефрит и наличие хронических заболеваний

Показания к дородовой госпитализации:

1. Показаниями для госпитализации беременных женщин группы низкого риска являются: отсутствие экстрагенитальной патологии у беременной женщины; отсутствие специфических осложнений гестационного процесса при данной беременности (гестоз, преждевременные роды, задержка внутриутробного роста плода); головное предлежание плода при некрупном плоде (до 4000 г) и нормальных размерах таза матери; отсутствие в анамнезе у женщины эпизодов анте-, интра- и ранней неонатальной смерти; отсутствие осложнений при предыдущих родах, таких как гипотоническое кровотечение, глубокие разрывы мягких тканей родовых путей, родовая травма у новорожденного.

2. Показаниями для госпитализации беременных женщин группы среднего риска являются: пролапс митрального клапана без гемодинамических нарушений; компенсированная патология дыхательной системы (без дыхательной недостаточности); увеличение щитовидной железы без нарушения функции; миопия I и II степени без изменений на глазном дне; хронический пиелонефрит без нарушения функции; инфекции мочевыводящих путей вне обострения; заболевания желудочно-кишечного тракта (хронический гастрит, дуоденит, колит); переношенная беременность; предполагаемый крупный плод; анатомическое сужение таза I - II степени; тазовое предлежание плода; низкое расположение плаценты, подтвержденное при ультразвуковом исследовании в сроке 34 - 36 недель; мертворождение в анамнезе; многоплодная беременность; кесарево сечение в анамнезе при отсутствии признаков несостоятельности рубца на матке; рубец на матке после консервативной миомэктомии или перфорации матки при отсутствии признаков несостоятельности рубца; беременность после лечения бесплодия любого генеза, беременность после экстракорпорального оплодотворения и переноса эмбриона; многоводие; преждевременные роды, включая дородовое излитие околоплодных вод, при сроке беременности 35 недель и более, при наличии возможности оказания реанимационной помощи новорожденному в полном объеме и отсутствии возможности госпитализации в учреждение здравоохранения третьей группы (высокой степени риска); задержка внутриутробного роста плода I - II степени.

3. Показаниями для госпитализации пациенток группы высокого риска являются: преждевременные роды, включая дородовое излитие околоплодных вод, при сроке беременности 35 недель и более, при отсутствии противопоказаний для транспортировки; предлежание плаценты, подтвержденное при ультразвуковом исследовании в сроке 35 - 36 недель; поперечное и косое положение плода; преэклампсия, эклампсия; кесарево сечение в анамнезе при наличии признаков несостоятельности рубца на матке; рубец на матке после консервативной миомэктомии или перфорации матки при наличии признаков несостоятельности рубца; беременность после реконструктивно-пластических операций на половых органах, разрывов промежности III - IV степени при предыдущих родах; задержка внутриутробного роста плода II степени; изоиммунизация при беременности; метаболические заболевания плода (требующие лечения сразу после рождения); водянка плода; заболевания сердечно-сосудистой системы (кроме ревматических и врожденных пороков сердца вне зависимости от степени недостаточности кровообращения, пролапса митрального клапана с гемодинамическими нарушениями, оперированных пороков сердца, аритмий, миокардитов, кардиомиопатии); тромбофлебиты в анамнезе и при настоящей беременности; заболевания органов дыхания без развития легочной или сердечно-легочной недостаточности; диффузные заболевания соединительной ткани; заболевания почек, без почечной недостаточности или артериальной гипертензии; заболевания печени (исключая токсический гепатит, острые и хронические гепатиты, цирроз печени); эндокринные заболевания (кроме сахарного диабета любой степени компенсации, заболеваний щитовидной железы с клиническими признаками гипо- или гиперфункции, хронической надпочечниковой недостаточностью); заболевания органов зрения (миопия высокой степени с изменениями на глазном дне, отслойка сетчатки в анамнезе, глаукома); заболевания крови (исключая гемолитическую и апластическую анемию, тяжелую железодефицитную анемию, гемобластозы, тромбоцитопении, болезнь Виллебранда, врожденные дефекты свертывающей системы крови); заболевания нервной системы (исключая: эпилепсию – с частыми приступами, рассеянный склероз, нарушения мозгового кровообращения, состояния после перенесенных ишемических и геморрагических инсультов); прочие состояния, угрожающие жизни беременной женщины, при отсутствии противопоказаний для транспортировки.

 

1. Апоплексия яичника. Патогенез, клиника, степени тяжести, дифференциальная диагностика, лечение.

2. Пороки развития гениталий. Тактика ведения.

3. Гемолитическая болезнь плода и новорожденного. Причины. Патогенез. Клиника. Диагностика. Профилактика. Перечислите достоверные признаки беременности.

4. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты. Классификация. Клиника, лечение, влияние на плод.