Гипоксия плода. 3. Выпадение петель пуповины.

4. Вколачивание ягодиц в полость таза – при крупных размерах плода.

5. Образование заднего вида – при тазовом предлежании на выведение головки дается не более 5 минут (2-3 потуги), иначе плод погибнет, т.к. после рождения туловища пуповина прижата головкой к костному кольцу таза.

6. Разгибание головки. С целью профилактики оказывают пособие по Цовьянову при чистоягодичных предлежаниях с момента прорезывания ягодиц.

7. Запрокидывание ручек. Степени запрокидывания ручек: 1 ст. – ручка лежит впереди уха, 2ст. – ручки на уровне уха, 3ст. – ручка позади уха.

 

8. Спазм маточного зева, возникающий после рождения туловища и осложняет роды ущемлением головки плода в полости матки. Для профилактики во 2 периоде родов нужно ввести спазмолитик в/в

Пособие по Цовьянову 1 (при чистоягодичном предлежании) цель – сохранить правильное членорасположение плода (т.е. профилактировать запрокидывание ручек, разгибание головки, а также максимально расширить родовые пути, подготовив их для головки). Пособие по Цовьянову при чистоягодичных предлежаниях начинают оказывать с момента рождения позадиидущей ягодицы.

Пособие по Цовьянову 2 (Метод ведения родов при ножных предлежаниях) Цель – перевести ножное предлежание в смешанное ягодичное. Не применяют, т.к. не ведут через естественные родовые пути.

Классическое ручное пособие - пособие при тазовых предлежаниях для освобождения плечевого пояса и головки плода.

Показания:

1. Отсутствие продвижения плода после рождения тазового конца в течение 2-3 мин.

2. После проведения комбинированного акушерского поворота и экстракции за тазовый конец, для освобождения ручек и головки.

 

Техника

1. Подготовительный момент: большие пальцы обеих рук акушера располагают на углах лопаток плода, ручки доступны для извлечения при классическом ручном пособии только после рождения углов лопаток.

2. Первой освобождают заднюю (нижележащую) ручку. Освобождение производят двумя пальцами одноименной руки акушера. Для этого захватывают плод за обе стопы и отводят их вверх, кпереди к противоположному паховому сгибу матери. В задний свод влагалища вводят два пальца одноименной руки, находят и легко надавливают на локтевой сгиб, ручка плода совершает «умывательное» движение и выводится.

3. Для освобождения передней ручки ее необходимо перевести в заднее положение путем поворота плода на 180°, таким образом, чтобы спинка плода прошла кпереди, а затылок под лоном. Освобождение ручки повторяется одноименной рукой акушера.

4. Выведение головки проводится по методу Морисо-Левре-Ляшапель. Прием Морисо-Левре-Ляшапель - выведение головки при запрокидывании.

Для выведения последующей головки плод располагается верхом на правом предплечье акушера, в рот плода вводят указательный палец правой руки и потягиванием на себя сгибают головку плода, указательный и средний пальцы левой руки лежат на плечах плода, тракции совершают по третьей позиции (на лицо акушера).

Пражский прием (Файт-Смелли) – разновидность выведения головки, при этом для сгибания головки плода используют надавливания указательного и среднего пальцев на верхнюю челюсть плода.

Ведение II периода родов

1. Родоусиление - окситоцина.

2. Для предупреждения спазма шейки матки - спазмолитик.

3. При прорезывании ягодиц - эпизиотомию.

4.Геморрагический шок в акушерстве. Причины возникновения. Классификация, клиника, принципы терапии.

Шок – это критическое состояние, связанное с острой массивной кровопотерей, который проявляется кризом макро- и микроциркуляции, полиорганной и полисистемной недостаточностью. Кожа: бледная, цианотичная, мраморная.

Геморрагический шок развивается вследствие уменьшения ОЦК при кровотечении, что приводит к критическому снижению тканевого кровотока и развитию гипоксии тканей.

Причины геморрагического шока в акушерстве — массивные кровотечения во второй половине беременности, во время и после родов (потеря более 1000 мл крови, т.е. ³15% ОЦК или ³1,5% массы тела).

Угрожающими жизни кровотечениями считают следующие состояния:

· потеря 100% ОЦК в течение 24 ч или 50% ОЦК за 3 ч;

· кровопотеря со скоростью 150 мл/мин или 1,5 мл/(кг´мин) в течение 20 мин и дольше;

· одномоментная кровопотеря ³1500–2000 мл (25–35% ОЦК).

Причинами массивных кровотечений во время беременности и родов может стать преждевременная отслойка нормально или низко расположенной плаценты, предлежание плаценты, разрыв матки, оболочечное прикрепление пуповины. Причины массивных кровотечений в третьем периоде родов и раннем послеродовом периоде — гипотония и атония матки, дефекты плаценты, плотное прикрепление и приращение плаценты, травма родовых путей, выворот матки, нарушение свёртываемости крови. Предложено мнемоническое обозначение причин послеродовых кровотечений — «4 Т»: тонус, ткань, травма, тромбин.

Выделяют 4 степени геморрагического шока.

I степень ГШ, 1000мл, Дефицит ОЦК до 15%. АД выше 100 мм рт.ст, ЦВД норма. Незначительная бледность кожных покровов и учащение пульса до 80-90 уд/мин, гемоглобин 90 г/л и более.

II степень ГШ. 1-1,5л, Дефицит ОЦК до 30%. Состояние средней тяжести, наблюдаются слабость, головокружение, потемнение в глазах тошнота, заторможенность, бледность кожных покровов. Артериальная гипотензия до 80-90 мм рт.ст., снижение ЦВД (ниже 60 мм вод.ст.), тахикардия до 110-120 уд/мин, снижение диуреза, гемоглобина до 80 г/л и менее.

III степень ГШ. 1,5-2,1л. Дефицит ОЦК 30-40%. Состояние тяжелое или очень тяжелое, заторможенность, спутанность сознания, бледность кожных покровов, цианоз. АД ниже 60-70 мм.рт.ст. Тахикардия до 130-140 уд/мин, слабое наполнение пульса. Олигурия.

IV степень ГШ более 2,1л Дефицит ОЦК более 40%. Крайняя степень угнетения всех жизненных функций: сознание отсутствует, АД и ЦВД, также пульс на периферических артериях не определяются. Дыхание поверхностное, частое. Гипорефлексия. Анурия.

 

Клиника: У пациенток с кровотечением 1 класса редко встречается дефицит ОЦК, признаков шока нет. При кровотечении 2 класса - необъяснимое беспокойство, чувство холода, умеренная тахикардия, тахипноэ. изменения АД, пульсовое АД 30 мм рт.ст. Тест заполнения капилляров в течение 3 с до появления белого окрашивания. В норме после окончания давления розовая окраска восстанавливается менее чем за 2 с. Кровотечение 3 класса характеризуется проявлениями умеренного геморрагического шока: выраженная гипотензия, тахикардия и тахипноэ. Нарушения периферического кровообращения выражены. Кожные покровы холодные и влажные. При кровотечении 4 класса пациентка находится в тяжёлом или декомпенсированном геморрагическом шоке: возможно отсутствие пульсации на периферических артериях, АД не опред, олигурия — диурез 0,5 мл/(кг´ч) — или анурия. В отсутствие адекватной объёмозамещающей инфузионной терапии не исключено развитие циркуляторного коллапса и остановки сердечной деятельности.

ЛЕЧЕНИЕ - экстренное родоразрешение и применение утеротоников.

При неэффективности переходят к следующим мерам:

1) селективная эмболизация маточных артерий (если есть возможность);

2) гемостатические швы: «рюкзачный» по B-Lynch, «квадратный» по Cho, «матрасный» по Hamann, а также шов, стягивающий нижний маточный сегмент;

3) перевязка магистральных сосудов (a. hypogastrica) и/или перевязка маточных артерий;

4) гистерэктомия.

Для остановки кровотечения после родов следует примененять в порядке очередности:

1) наружный массаж матки;

2) утеротоники;

3) ручное обследование матки;

4) ушивание разрывов родовых путей.

Восстановление кислородотранспортной функции крови - трансфузия эритроцитарной массы.

Показания к переливанию эритроцитарной массы — снижение Hb £60–70 г/л, кровопотеря ³40% ОЦК.

Принципы лечения.

-Остановка кровотечения (зависит от причины)

-Восполнение ОЦК (поддержание ОЦК) – инфузионно-трансфузионная терапия

-Выведение из шока назначением глюкокортикоидов

-Профилактика шокового легкого – ИВЛ

-Профилактика шоковой почки – лазикс 10 – 20 мг на 1 л жидкости

-Профилактика сердечно-сосудистой недостаточности – сердечные гликозиды

-Профилактика НМК – эндотрахеальный наркоз

-Профилактика ГСО – АБ широкого спектра действия (цефалоспорины 2, 3 поколения)

-Лечение ДВС + пирацетам в/в, гемостатики (все, кроме аминокапроновой кислоты)

-Коррекция КЩР – сода

-Коррекция электролитного баланса – кристаллоиды.

 

1. Трофобластическая болезнь. Этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение.

2. Рак тела матки. II патогенетический вариант. Клиника. Диагностика. Лечение.

3. Разрывы шейки маткии влагалища. Осмотр шейки матки и стенок влагалища. Определение степени разрыва шейки матки. Локализация разрывов влагалища. Методика зашивания разрывов шейки матки и влагалища. Профилактика разрывов шейки матки и влагалища. Реабилитация. Восстановительная терапия в отдалённом послеродовом периоде

4. Гестационный пиелонефрит: диагностика, профилактика, лечение.

 

Трофобластическая болезнь. Этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение.

Трофобластическая болезнь - это группа доброкачественных и злокачественных новообразований происходящих из элементов плаценты. К трофобластической болезни относятся: пузырный занос, инвазивный пузырный занос (деструир хориоаденома), хориокарцинома и трофобластическая опухоль плацентарной площадки.

Факторами риска: возраст пациенток старше 40 лет; наличие в анамнезе ранних самопроизвольных абортов; у повторнобеременных; заболевание чаще встречается в странах Востока по сравнению с западными странами.

Клиника пузырного заноса - влагалищными кровотечениями; превышением размеров матки должной величины, соответствующей сроку гестации; двусторонними кистами более 8 см. Течение ослож токсикозом, АГ, преэклампсией, признаками гипертиреоза, профузным кровотечением.

Клиника инвазивного пузырного заноса - инфильтративный рост, трансформации в хорионкарциному, возможно метастазирование в вульву, влагалище, легкие.

Трофобластическая хорионкарцинома - инфильтрировать в стенку матки, массивное кровотечение, метастазирования в легкие, органы малого таза, печень, головной мозг, почки, желудок, обуславливая соответствующую клиническую симптоматику.

Трофобластическая опухоль плацентарного ложа обладает инфильтрирующим ростом, что сопровождается разрушением серозного покрова матки, кровотечениями; может метастазировать во влагалище, брюшную полость, головной мозг.

Диагностика: подробный анамнез, гинекологическое исследование с выявлением цианоза слизистых оболочек влагалища и шейки матки, увеличения и болезненности матки, возможных метастазов.

Лучевая диагностика включает УЗИ, допплерографию, ангиографию, магнитно-резонансную (МРТ) и рентгеновскую компьютерную томографию (РКТ).

УЗИ и допплерография отличаются информативностью, простотой, надежностью и могут быть использованы для диагностики пузырного и инвазивного заноса и хорионкарциномы, а также метастазов в печень, почки, яичники.

При лабораторных исследованиях определяют уровень хорионического гонадотропина человека (ХГЧ) в моче и в сыворотке крови, плацентарного лактогена, эстриола, хорионического тиреотропина, альфа- фетопротеина.

Лечение.

Показаниями для химиотерапии являются: гистологический диагноз хорионкарциномы; наличие метастазов; стабильный или повышающийся уровень сывороточного β-ХГЧ после удаления пузырного заноса; повышение уровня β-ХГ после предварительного возвращения его к норме. Режим и разновидность химиотерапии избираются индивидуально в зависимости от характера заболевания. Химиотерапия продолжается до тех пор, пока уровень β-ХГ в сыворотке крови падает до нормального уровня. После этого проводят еще 1-3 цикла.

Для лечения используются и хирургические методы: выскабливание стенок полости матки, и в редких случаях - надвлагалищная ампутация или экстирпация матки.

Показаниями к операции служат: устойчивость к химиотерапии или токсичность при заболевании, ограниченном пределами матки, влагалищные кровотечения, перфорация матки, инфекция.

В лечении может быть использована и лучевая терапия, когда у больных с метастазами в печень или головной мозг могут развиться кровоизлияния вследствие некроза опухоли при химиотерапии.

2.Рак тела матки. II патогенетический вариант. Клиника. Диагностика. Лечение.