Предлежание плаценты. Классификация, этиология, клиника, диагностика, лечение.

-расположение плаценты в нижнем сегменте матки в области внутреннего зева.

Классификация: • полное предлежание плаценты, когда она полностью перекрывает внутренний зев • неполное (частичное) предлежание, когда внутренний зев перекрыт частично или плацента доходит до него нижним краем • низкое предлежание плаценты, когда она располагается на расстоянии 7 см и менее от внутреннего зева

I степень - плацента расположена в нижнем сегменте, ее край не достигает внутреннего зева, но располагается на расстоянии не менее 3 см от него;II степень - нижний край плаценты достигает внутреннего зева шейки матки, но не перекрывает его;III степень - нижний край плаценты перекрывает внутренний зев, переходя на противоположную часть нижнего сегмента, ее расположение на передней и задней стенках матки ассиметрично; IV степень - плацента симметрично расположена на передней и задней стенках матки, перекрывая внутренний зев своей центральной частью.

- центральное предлежание плаценты (placenta praevia centralis) - внутренний зев перекрыт плацентой, плодные оболочки в пределах зева не определяются - боковое предлежание плаценты (placenta praevia lateralis) - часть плаценты предлежит в пределах внутреннего зева и рядом с ней находятся плодные оболочки, обычно шероховатые - краевое предлежание плаценты (placenta praevia marginalis) - нижний край плаценты расположен у краев внутреннего зева, в области зева находятся лишь плодные оболочки

В этиологии предлежания плаценты имеют значение изменения в матке и особенности трофобласта.

Клиника: • ярко-алые кровяные выделения при безболезненной матке;• высокое стояние предлежащей части плода;• неправильные положения или тазовые предлежания плода.

Диагностика: УЗи(трансвагинально) Влагалищное исследование при предлежании плаценты проводить не рекомендуется

Тактика: Во II триместре Беременной рекомендуют исключение физических нагрузок, поездок, половой жизни. Регулярно (через 3-4 нед) следует проводить УЗИ, чтобы проследить миграцию плаценты. При появлении кровяных выделений женщину госпитализируют. Дальнейшая тактика определяется величиной кровопотери и локализацией плаценты. При массивной кровопотере производится малое кесарево сечение; при незначительных кровяных выделениях - терапия- введении спазмолитиков. В зависимости от показателей гемостаза проводят заместительную (свежезамороженная плазма), дезагрегационную (курантил, трентал) терапию или использование лекарственных препаратов, направленных на активацию гемостаза и улучшение микроциркуляции (дицинон). Одновременно проводят антианемическую терапию. Осуществляется ультразвуковой контроль за расположением плаценты. В 3 трем. При обильных кровяных выделениях показано срочное родоразрешение - чревосечение и кесарево сечение в нижнем маточном сегменте независимо от срока беременности. При отсутствии кровяных выделений возможно пролонгирование беременности до 37-38 нед, после чего при любом варианте предлежания плаценты с целью профилактики массивного кровотечения в плановом порядке производится кесарево сечение.

При неполном предлежании плаценты, отсутствии кровотечения с началом родовой деятельности возможно ведение родов через естественные родовые пути, своевременно вскрывая плодные оболочки, что предупреждает дальнейшую отслойку плаценты. После родов через естественные родовые пути обязательно осматривают шейку матки в зеркалах, так как предлежание плаценты способствует ее разрывам.

1. Климактерический синдром. Клиника. Лечение.

2. Бесплодный брак. Причины женского бесплодия. Диагностика.

3. Простой плоский таз. Биомеханизм родов при простом плоском тазе.

4. Свершившийся разрыв матки. Клиника, лечение.

1. Климактерий (климакс, климактерический период) — физиологический период жизни женщины, в течение которого на фоне возрастных изменений организма доминируют инволюционные процессы в репродуктивной системе.

Климактерический синдром — патологическое состояние, возникающее у части женщин в климактерическом периоде и характеризующееся нервно-психическими, вегетативно-сосудистыми и обменно-трофическими расстройствами.

Менопауза наступает в среднем в возрасте 50 лет. Ранней менопаузой называют прекращение менструации до 45 лет, преждевременной менопаузой — прекращение менструации до 40 лет.

Классификация:

В климактерии выделяют следующие фазы:

• пременопауза — период от появления первых климактерических симптомов до последней самостоятельной менструации;

• менопауза — последняя самостоятельная менструация (дату устанавливают ретроспективно после 12 мес отсутствия менструации);

• перименопауза — период, объединяющий пременопаузу и 1 год после менопаузы;

• постменопауза — начинается с менопаузы и заканчивается в 65–69 лет; принято выделять раннюю (до 5 лет) и позднюю (от 5 до 10 лет) постменопаузу.

Клиническая картина:

В пременопаузе менструальные циклы могут варьировать от регулярных овуляторных или укороченных ановуляторных до длительных задержек менструаций и/или меноррагий. В перименопаузе еще возможны колебания содержания эстрогенов в крови, что клинически может проявляться нагрубанием молочных желез, тяжестью внизу живота, в пояснице и/или приливами и

другими симптомами климактерического синдрома.

По характеру и времени появления различают три вида климактерических расстройств:

• ранние;

• отсроченные (через 1–2 года после наступления менопаузы);

• поздние (через 2–5 лет после менопаузы).

Ранние симптомы климактерического синдрома:

• вазомоторные — приливы жара, ознобы, повышенная потливость, головные боли, артериальная гипотензия или гипертензия, учащенное сердцебиение;

• эмоционально -вегетативные — раздражительность, сонливость, слабость, беспокойство, депрессия, забывчивость, невнимательность, снижение либидо.

Через 1–3 года после наступления менопаузы могут возникать следующие симптомы:

• урогенитальные расстройства (УГР);

• поражение кожи и ее придатков (сухость, ломкость ногтей, морщины, сухость и выпадение волос).

К поздним проявлениям климактерия относят обменные нарушения:

• постменопаузальный метаболический синдром (атеросклероз, артериальная гипертензия, гиперлипидемия, инсулинорезистентность);

• неврологические симптомы (снижение когнитивной функции, памяти, зрения, слуха);

• костно-мышечные симптомы (oстеопороз, oстеоартрит).

Диагностика:

Климактерий характеризуется следующими показателями гормонального статуса:

• низкое содержание эстрадиола в сыворотке крови (<80 пмоль/л);

• высокое содержание ФСГ в сыворотке крови, соотношение ЛГ/ФСГ <1;

• индекс эстрадиол/эстрон <1;

• относительная гиперандрогения или дефицит андрогенов;

• низкое содержание ПССГ в сыворотке крови;

• низкая концентрация ингибина, особенно ингибина В.

Методы обследования:

• бальная оценка симптомов климактерического синдрома с помощью индекса Куппермана; тяжесть других симптомов оценивают на основании субъективных жалоб пациентки, далее суммируют баллы по всем показателям;

• цитологическое исследование мазков из шейки матки (мазок по Папаниколау);

• определение содержания ФСГ, ЛГ, эстрогенов, пролактина, ТТГ, тестостерона в крови;

• биохимический анализ крови и липидный спектр крови [креатинин, АЛТ, АСТ, ЩФ, глюкоза, билирубин, холестерин, триглицериды, липопротеины высокой плотности (ЛПВП), липопротеины низкой плотности (ЛПНП), липопротеины очень низкой плотности (ЛПОНП), липопротеид (а), индекс атерогенности];

• коагулограмма;

• измерение АД и пульса;

• маммография;

• трансвагинальное УЗИ; при утолщении М-эха более 5 мм, ГПЭ или полипе эндометрия показано раздельное диагностическое выскабливание под контролем гистероскопии с последующим гистологическим исследованием, а при ММ (с центрипетальным или субмукозным ростом узла) можно провести пайпель-биопсию (вакуум-кюретаж);

• остеоденситометрия.

Лечение: Препараты эстрагенов являются основой патогенетического лечения. Остальные мероприятия связаны с симптоматическим лечением: антигипертензивные, антидепрессанты, витамины и т.д.

3 стратегии лечебного воздействия:

1. Коррекция вазомоторных нарушений

2. Коррекция урогенитальных нарушений

3. Профилактика остеопороза

 

Монотерапию гестагенами назначают в пременопаузе женщинам с ДМК, ММ и аденомиозом (если не требуется хирургическое лечение).

Схемы лечения:

• дидрогестерон (Дюфастон), 10 мг 2 раза в день с 11-го по 25-й день цикла

• внутриматочная рилизинг-система с левоноргестрелом вводят в полость матки однократно на 3 года;

• медроксипрогестерон по 10 мг внутрь 1 раз в сутки с 5-го по 25-й день менструального цикла или 10 мг 1 раз в сутки с 16-го по 25-й день менструального цикла;

• прогестерон (микронизированный) внутрь по 100 мг 3 раза в сутки с 5-го по 25-й день менструального цикла.

Комбинированная ЗГТ двух- или трехфазными эстроген гестагенными препаратами в циклическом или непрерывном режиме показана женщинам в перименопаузе с сохраненной маткой.

Двухфазные и трехфазные эстроген гестагенные препараты в циклическом режиме:

• Гинолиан депо – раствор для инъекций

• Дивина

• Дивитрен

• Климен

• Климоинорм

• Трисеквенс

• Фемостон

• Циклопрогинова

 

2. Согласно определению ВОЗ (1993) бесплодным считают брак, при котором у женщины детородного возраста не наступает беременность в течение 1 года регулярной половой жизни без применения методов контрацепции.

Различают следующие формы женского бесплодия:

• первичное бесплодие (отсутствие беременности в анамнезе);

• вторичное бесплодие (наличие хотя бы одной беременности в анамнезе);

• абсолютное бесплодие — невозможность возникновения беременности естественным путем (при отсутствии матки, яичников, маточных труб, аномалиях развития половых органов);

• относительное бесплодие — сохранение фертильности до вступления в брак и после его расторжения, но невозможность иметь детей именно в рассматриваемом браке (очевидная причина относительного женского бесплодия — мужская инфертильность).

Кроме того, женское бесплодие подразделяют на врожденное (пороки развития, наследственно обусловленные нарушения гормонального контроля репродуктивной функции) и приобретенное (вследствие неблагоприятного воздействия разнообразных внешних и внутренних факторов на репродуктивную систему в постнатальном периоде).

Классификация женского бесплодия, учитывающая патогенетические факторы инфертильности:

• ТПБ (трубно-перитонеальное бесплодие)— органические или функциональные нарушения проходимости маточных труб в сочетании со спаечным процессом в малом тазу или без него;

• эндокринное бесплодие — овуляторные нарушения при отклонениях гормональной регуляции репродуктивной системы;

• маточные формы бесплодия — при патологии эндометрия (ГПЭ, полипы, синехии, аденомиоз), ММ, пороках развития матки, а также при наличии цервикальных факторов.

• Эндометриоз рассматривают в качестве отдельного фактора женской инфертильности

• Женское иммунологическое бесплодие, обусловленное антиспермальными антителами (АТ), все еще убедительно не подтверждено.

Диагностика:

1. Анамнез: Когда начались месячные, половая жизнь и все подобное, перенесенные ИППП и хронические воспалительные заболевания половых органов, оперативные вмешательства на органах малого таза, особенности течения послеабортных, послеродовых, послеоперационных периодов, хронические тазовые боли, альгодисменорея, воспалительные урогенитальные заболевания у партнера.

2. Гинекологическое обследование (осмотр, мазок, исследование на окологию)

3. УЗИ

4. МРТ головного мозга

5. Гормоны крови (Пролактин, АКТГ, ФСГ, ЛГ, эстрадиола, тестостерона, ДГЭАС, ТТГ и свободного Т4)

 

3. Сравнительно часто встречающиеся формы узкого газа:

поперечносуженный таз;

плоский таз: а) простой плоский таз; б) плоскорахитический таз; в) таз с уменьшением широкой части полости.

общеравномерносуженный таз.

Б. Редко встречающиеся формы узкого таза:

кососмещенный и кососуженный таз;

таз, суженный экзостозами, костными опухолями вследствие переломов таза со смещением;

другие формы таза.

Изменение величины истинной коньюгаты позволяет выделить 4 степени сужения таза:

1 степень - величина истинной коньюгаты от II до 9 см. Роды могут произойти через естественные родовые пути живым доношенным, но не крупным плодом.

2 степень - величина истинной коньюгаты от 9 до 7 см. Роды могут произойти через естественные родовые пути живым, но недоношенным плодом.

3 степень - величина истинной коньюгаты от 7 до 5 см. Роды живым плодом через естественные родовые пути невозможны.

4 степень - величина истинной коньюгаты от 5 см. и меньше. Это абсолютно узкий таз.

 

Примерные размеры простого плоского таза выглядят следующим образом:

D. spinarum 25-26см

D. cristarum 26-29 см

D. trochanterica 31-32 см.

Conjugata ext 17-18 см

Conjugata diagon 10-11 см

Conjugata vera 8-9 cм

Простой плоский таз, сужены все прямые размеры во входе, полости и в выходе.

Характеризуется более глубоким вдвиганием крестца в таз без изменения формы и кривизны крестца; вследствие этого крестец ближе обычного придвинут к передней стенке таза и все прямые размеры как входа, так и полости и выхода умеренно укорочены. Кривизна крестца при этом средняя, лонная дуга широкая, поперечный размер входа в таз обычно увеличен. У женщин с простым плоским тазом телосложение правильное. При наружном тазоизмерении поперечные размеры таза нормальные, а наружная конъюгата уменьшена. При влагалищном исследовании выявляется уменьшение диагональной конъюгаты.

 

Особенности биомеханизма родов при плоских тазах связаны в основном с уменьшением прямого размера входа в м/таз:

• Длительное высокое стояние головки во входе в таз, что обусловлено стоянием стреловидного шва в поперечном размере.

• Некоторое разгибание головки во входе в таз, что обеспечивает прохождение ее через прямой размер входа малым поперечным размером.

• Образование выраженного переднего асинклитизма.

• Резкая конфигурация головки с образованием родовой опухоли на передней теменной кости (брахиоцефалическая форма головки).

Механизм родов при простом плоском тазе. Головка вступает во вход так же, как при плоскорахитическом тазе. В дальнейшем она опускается в полость таза и рождается по типу затылочного предлежания. Однако нередко внутренний поворот головки не происходит потому, что наряду с прямым размером входа в таз уменьшены прямые размеры полости и выхода таза. Головка плода достигает плоскости узкой части полости таза иногда даже его дна, а сагиттальный шов находится в поперечном размере таза. Эта особенность механизма родов называется низким поперечным стоянием головки. В некоторых случаях головка плода на дне таза поворачивается затылком кпереди и рождается самостоятельно. Если поворот не произойдет возникают осложнения (вторичная слабость родовых сил, асфиксия плода и др.), являющиеся показанием к оперативному родоразрешению.

Внутренний поворот головки затылком кпереди совершается при переходе из широкой части полости в узкую, разгибание головки — в выходе таза. Иногда наблюдается косое асинклитическое вставление головки. Роды при заднем виде затылочного предлежания плода способствуют развитию клинического несоответствия таза и головки.

Течение родов при узких тазах характеризуется многочисленными осложнениями: несвоевременное излитие о/вод, слабость родовой деятельности, выпадение пуповины, асфиксия плода, инфицирование родовых путей. Длительное стояние головки в одной плоскости приводит к угрозе мочеполовых свищей. При несоответствии головки с размерами таза наступает перерастяжение нижнего сегмента матки и её разрыв. Возможно перерастяжение и разрыв лонного сочленения. В последовом периоде нередко возникает гипотоническое кровотечение. Роды при узком тазе отличаются травматизмом, высоким % оперативных вмешательств, перинатальной и детской смертности, послеродовых заболеваний.

4. Клиника совершившегося разрыва сопровождается рядом характерных признаков: резкой болью в животе на высоте одной из схваток, внезапным прекращением родовой деятельности (внезапное "затишье" после "бури"), симптомами торпидной стадии шока и внутреннего кровотечения. Кожные покровы роженицы бледнеют, зрачки расширяются, глаза западают, пульс учащается и слабеет, дыхание становится поверхностным, появляются тошнота, рвота, головокружение до потери сознания.

При полном разрыве (рис. 23.7) плод, а нередко и послед могут перемещаться в брюшную полость. Сердцебиение плода прекращается, если он не погибает еще раньше. Предлежащая часть плода, которая до этого была плотно прижата ко входу в таз, обнаруживается теперь высоко над входом

или сбоку от него; все части плода ясно определяются, а при тонкой передней брюшной стенке становятся видимыми, как будто они лежат под самой кожей. Рядом с плодом пальпируется отклонившаяся в сторону маленькая, хорошо сократившаяся матка. Наблюдается умеренное кровотечение из влагалища. В связи с проникновением в брюшную полость крови появляется болезненность при пальпации живота, развиваются явления раздражения брюшины — симптом Щеткина—Блюмберга.

Начавшийся и совершившийся разрыв матки требует чревосечения независимо от состояния плода. Одновременно с операцией необходимо провести комплекс противошоковых и противоанемических мероприятий, которые продолжают и после операции. После вскрытия брюшной полости и матки удаляют плод и послед. Если разрыв матки небольшой, линейный или рваные края его могут быть легко иссечены, а также если разрыв произошел недавно и опасность инфицирования невелика, то допустимо ушивание разрыва. При обширных разрывах, особенно с размозжением тканей и наличием инфекции, как правило, производится экстирпация матки.

 

1. Дисфункциональные маточные кровотечения в пременопаузальном периоде. Диагностика. Лечение.

2. Рак шейки матки. Методы диагностики и принципы лечения в зависимости от стадии процесса.

3. Лактационные маститы. Классификация. Клиника. Диагностика. Профилактика и лечение.

4. Признаки доношенного и недоношенного плода. Особенности переношенного плода. Иммунитет новорожденных и опасность инфекционных заболеваний для них.

 

1. ДМК – полиэтиологическое заболевание, возникновение которого способствуют: нервное или физическое перенапряжение; психические черепно-мозговые травмы; экстрагенитальные заболевания; перенесенные воспалительные заболевания гениталий, понижающие функцию яичников; нерациональное питание; нарушения функции эндокринных желез; инфекционные заболевания; различные интоксикации, профессиональные вредности; ионизирующая радиация.

В пременопаузальном периоде патогенез ДМК связан с угасанием менструальной функции, возрастной перестройкой гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы, изменением количества рецепторов гормонов, нарушение их чувствительности к стероидам, постепенным истощением овариальных резервов (гипофункция яичников) с падением уровня овариальных эстрогенов и повышением содержания гонадотропинов.

Классификация ДМК.

v Ювенильные маточные кровотечения (пубертатный возраст).

v Дисфункциональные маточные кровотечения репродуктивного возраста.

v Дисфункциональные маточные кровотечения пременопаузального периода.

В зависимости от морфологических изменений в яичниках ДМК подразделяют на ановуляторные и овуляторные.

При ановуляторных маточных кровотечениях овуляции не происходит, желтое тело не формируется.

v Ановуляторные маточные кровотечения обусловлены:

Ø кратковременной персистенцией фолликула;

Ø длительной персистенцией фолликула;

Ø атрезией или персистенцией незрелого фолликула.

v К овуляторным маточным кровотечениям относятся:

Ø кровотечения с укорочением первой фазы цикла;

Ø кровотечения с укорочением второй фазы цикла (гиполютеинизм, недостаточнойсть лютеиновой фазы);

Ø кровотечения с удлинением второй фазы цикла (гиперлютеинизм, персистенция желтого тела).

Диагностика:

1. Гинекологический осмотр

2. Цитологическое исследование аспирата из полости матки

3. УЗИ органов малого таза

4. Гормоны: ЛГ, ФСГ, ПрЛ, прогестерон, эстраген

5. Гистероскопия

6. МРТ головного мозга

Лечение: Основные этапы лечения ДМК заключаются в проведении гемостаза и последующей профилактике рецидивов кровотечения. К основным методам гемостаза относят хирургический и гормональный.

1. Хирургический

Остановку кровотечения у женщин в репродуктивном и пременопаузальном периоде следует начинать с раздельного диагностического выскабливания слизистой матки под контролем гистероскопии, с последующим морфологическим исследованием эндометрия.

После выскабливания назначают симптоматическое лечение, направленное на укрепление сосудистой стенки, повышение свертываемости крови, сократительной способности матки и уровня гемоглобина: хлористый или глюконат кальция; аскорбиновая кислота; окситоцин; антианемические препараты. По показаниям вводится свежезамороженная плазма, эритроцитарная масса.

2. Гормонального гемостаза.

· Эстрогенный гемостаз – введение эстрогенов в больших дозах, вызывающих новую быструю пролиферацию эндометрия, блокаду продукции ФСГ, в результате чего кровотечение останавливается.

Кроме того, гемостатический эффект эстрогенов при ановуляторных кровотечениях обусловлен их укрепляющим воздействием на стенку капилляров эндометрия.

Эстрогены вводят по 20000 ЕД через 1-2 часа, кровотечение обычно останавливается через 3-4 часа. В дальнейшем либо продолжают введение эстрогенов, постепенно снижая их дозу до 10000 ЕД в сутки, либо переходят к прогестеронотерапии.

Профилактика рецидивов: (гормональный гемостаз)

· Комбинированные эстроген-гестагеновые препараты 21 денб (КОК)

· Гестогены: утрожестан, провера, оргаметрил, орколут – 2 табл. 6-8 дней

· Эстрогены: Этинилэстрадиол, микрофолин, эстрафен, прогинова – до 10 дня цикла, а далее прогестероны: дюфастон,провера, эргометрил – с 16 по 25 день

2. Классификация рака шейки матки:

• Стадия 0 - начальная стадия - «рак на месте», выживаемость пациенток, после лечения составляет 98-100%;

• Стадия 1 (А, А1,А2-1В, В1, В2)- делится на подгруппы, стадия А- опухоль прорастает в ткани шейки матки не более 5 мм, В стадия- опухоль до 4 см;

• Стадия 2 (А и В)- опухоль распространяется на матку, но без вовлечения стенок таза или верхней трети влагалища;

• Стадия 3- опухоль прорастает верхнюю треть влагалища, стенки таза или вызывает гидронефроз с одой стороны (перекрывает мочеточник, выключенная из работы почка);

• Стадия 4- прорастание в мочевой пузырь, прямую кишку или кости таза (крестец), а так же наличие отдаленных метастазов.

Лечение:

• Наиболее хорошие результаты лечения получены при начальном раке шейки матки («рак на месте»), не врастающий в окружающие ткани. У молодых пациенток, детородного возраста, планирующих деторождение, существует несколько вариантов органосохраняющего лечения: иссечение пораженного участка скальпелем в пределах здоровых тканей или лазерное испарение, криодеструкция (жидким азотом), ультразвуковое удаление шейки матки.

• При микроинвазивном раке - врастание опухоли в подлежащие ткани не более 3 мм, а так же при всех остальных стадий опухоли, обязательна операция - экстирпация матки без придатков у женщин в детородном возрасте и удаление с придатками у женщин в постменапаузальном периоде. При этом начиная с 1б стадии к лечению добавляется удаление близлежащих лимфатических узлов.

Кроме того, операция может быть дополнена лучевой терапией (облучением).

 

• При стадиях 1-2 возможна самостоятельная лучевая терапия, без операции: внутриполостное (через влагалище) и дистанционное (снаружи).
Выбор метода лечения зависит от возраста, общего самочувствия, желания пациентки.

• При врастании опухоли в окружающие органы возможна комбинированная операция (удаление матки с частью этих органов)

 

• При больших неоперабельных опухолях вариантом лечения является лучевая терапия, при условии уменьшения опухоли в размерах, следующим этапом возможна операция.

• При больших стадиях опухолевого процесса возможны паллиативные операции (облегчение симптомов): выведение колостомы на живот, формирование обходного анастомоза
Вариантом лечения может явится химиотерапия - операции или химио-лучевое лечение без операции.
При наличие метастазов в отдаленных органов - только химиотерапия.
Полное выздоровление пациентки возможно в результате использования хирургического или комбинированного воздействия.
После лечения обязательно динамическое наблюдение: явка к гинекологу для выполнения кольпоскопии и взятия мазков каждые 3 месяца.
Ни в коем случае не следует заниматься самолечением, так как благоприятный период для лечения будет за это время будет упущен.

3. Лактационный мастит – воспаление молочной железы, возникшее в послеродовом периоде на фоне лактации.

Классификация:

По характеру воспалительного процесса различают формы острого лактационного мастита:

• негнойные (серозный и инфильтративный)

• гнойные (абсцедирующий, инфильтративно-абсцедирующий, флегмонозный и гангренозный)

В зависимости от локализации очага воспаления мастит бывает:

• подкожным,

• субареолярным,

• интрамаммарным,

• ретромаммарным

• тотальным

Клиническая картина:

• Заболевание начинается остро.

• В первые часы развития мастита появляется чувство тяжести в молочной железе, затем – боль.

• Ухудшается самочувствие больных, слабость, температура тела повышается до 37,5 – 38,0°С.

• Железа незначительно увеличивается в объеме, гиперемия кожи умеренная или едва заметная.

• Сцеживание молока болезненное и не приносит облегчения, количество молока уменьшается.

• При пальпации определяются болезненность и умеренная инфильтрация тканей железы без четких границ, дольки ее теряют зернистую структуру.

• При прогрессировании процесс переходит из серозной стадии в инфильтративную, когда в молочной железе начинает пальпироваться болезненный инфильтрат с четкими границами. Гиперемия кожи не усиливается, отека ее нет.

• При неэффективном или несвоевременном лечении через 3–4 дня от начала заболевания воспалительный процесс приобретает гнойный характер. При этом значительно ухудшается самочувствие больных, нарастает слабость, снижается аппетит, нарушается сон. Температура тела чаще в пределах 38–40°С. Появляются озноб, потливость, отмечается бледность кожных покровов. Значительно усиливаются боли в молочной железе, которая напряжена, увеличена, выражены гиперемия и отечность кожи. Инфильтрат резко болезненный при пальпации, увеличивается в размерах. В центре инфильтрата может иметься участок размягчения, а при наличии крупной гнойной полости появляется флюктуация. Молоко сцеживается с трудом, небольшими порциями, часто в нем обнаруживается гной. Количество лейкоцитов в анализе крови повышается до 10 000–20 000, снижается содержание гемоглобина крови до 80–90 г/л, в моче появляются белок и гиалиновые цилиндры.

Схема консервативной терапии негнойных форм острого лактационного мастита:

• сцеживание молока из обеих молочных желез (сначала из здоровой, затем из больной) через каждые 3 ч;

• внутримышечное введение 2 мл дротаверина на протяжении 3 сут. через равные промежутки времени 3 раза в день за 20 мин до сцеживания молока из больной молочной железы;

• ежедневные ретромаммарные новокаиновые блокады (100–150 мл 0,25% раствора новокаина) с добавлением антибиотиков широкого спектра действия в количестве 1/2 суточной дозы;

• внутримышечное введение антибиотиков широкого спектра действия в среднетерапевтических дозах;

• десенсибилизирующая терапия (внутримышечное введение 1 мл 1% раствора дифенгидрамина 3 раза в сутки);

• витаминотерапия (аскорбиновая кислота и витамины группы В);

• полуспиртовые компрессы на молочную железу 1 раз в сутки;

• при положительной динамике заболевания через сутки после начала консервативной терапии местно УВЧ- или УЗ-терапия;

• не следует применять местно холод и согревающие мазевые компрессы.

 

Операция по поводу гнойного лактационного мастита должна выполняться в стационаре под общим обезболиванием. При выборе доступа к гнойному очагу следует учитывать локализацию и распространенность процесса, анатомические и функциональные особенности молочной железы. При субареолярном мастите или центральном расположении гнойника выполняют полуовальный параареолярный разрез длиной 3–4 см параллельно и отступя от края ареолы на 1–2 мм. При локализации гнойного очага в нижних квадрантах разрез кожи делают на 2 см выше и параллельно нижней переходной складке молочной железы. Для вскрытия гнойника, расположенного в верхненаружном квадранте или занимающего оба наружных квадранта, делают дугообразный наружнобоковой разрез по наружному краю основания молочной железы. При тотальном или ретромаммарном мастите разрез выполняют по ходу нижней переходной складки молочной железы.

 

4. ВНЕШНИЕ морфологические признаки недоношенного ребенка:
1. Непропорциональное телосложение (длина головы колеблется от 1/4 до 1/3 роста). Преобладание мозгового черепа над лицевым. Швы и роднички открыты. Кости черепа тонкие, может быть конфигурация черепа (кости заходят одна на другую). Ядра окостенения в эпифизах обычно отсутствуют.
2. Яркая, темно-красная кожа, тонкая и глянцевая, как бы просвечивающаяся, слабая выраженность кожных складок на подошвах.
3. Лянуго – густой пушок, может быть на спине, лице, конечностях (только на разгибательных поверхностях).
4. Снижение подкожно-жирового слоя вплоть до полного отсутствия, склонность к отеку подкожно-жировой клетчатки.
5. Низко расположенный пупок.
6. Недоразвитие молочных желез (околососкового кружка и ткани), отсутствие гормонального криза.
7. Ногти тонкие, не всегда доходят до краев ногтевого ложа.
8. Мягкие хрящи ушных раковин.
9. Недоразвитие наружных гениталий.
10. Экзофтальм.
11. Мягкие кости черепа, открыты швы и малый родничок.
По совокупности морфологических признаков можно оценить зрелость ребенка.

 

Доношенный – ребенок, родившийся при сроке беременности от 37 до 42 недель, т.е. между 260 и 294 днями беременности.

Критерии доношенности плода:

· эластичность кожи с хорошо развитым подкожно-жировым слоем;

· наличие пушковых волос только в области лопаток и плечевого пояса;

· густые волосы на голове 2-3 (более 1) см;

· расширенные зрачки без перепонки, прозрачные роговицы;

· эластичные, упругие хрящи носа и ушных раковин;

· выступание ногтей на пальцах рук за их концы и дохождение до их концов на пальцах ног;

· опущенные в мошонку яички у мальчиков,

· закрытие у девочек малых половых губ большими, сомкнутость половой щели.

 

Переношенная беременность — беременность, длящаяся 42 и более недель, т.е. на две недели больше нормального срока. Роды при такой беременности называются запоздалыми. Ребёнок, родившийся в таком сроке, как правило имеет признаки перезрелости (синдром Беллентайна-Рунге - Ballantyne-Runge):

· Мацерация кожи, особенно на кистях и стопах ("банные" стопы и кисти)

· Уменьшение количества сыровидной смазки

· Истощение подкожной жировой клетчатки и образование складок, снижение тургора кожи

· Крупные размеры ребёнка

· Длинные ногти на руках

· Плотные кости черепа, узкие швы и роднички

· По статистике, перенашивание происходит в 4–14% всех беременностей, а у такого ребёнка в 2–5 раз чаще встречают выраженные поражения ЦНС.

Фагоциты новорожденных практически полностью функциональны, хотя пониженная опсонирующая активность сыворотки крови новорожденного ребенка в отношении разных микроорганизмов дает повод говорить о фагоцитарной недостаточности. Причину дефицита опсонинов в сыворотке крови у новорожденных можно объяснить низким уровнем IgM, IgG и некоторых компонентов комплемента. Система комплемента новорожденного. Уровень комплемента в сыворотке новорожденного составляет около 50% уровня компонентов комплемента – С1, С2, С3 и С4 в материнской сыворотке, где этих компонентов комплемента в 1,5-2 раза выше, чем в сыворотке их новорожденных детей, т.е. имеет место физиологический дефицит комплемента, что сказывается на антиинфекционной резистентности новорожденного. Т-клеточная система. Содержание Т-лимфоцитов в периферической крови достаточное, поэтому нет оснований говорить о дефиците Т-клеточной системы иммунитета по количественным показателям. В-клеточная система новорожденного. Выявляется высокое содержание В-лимфоцитов в пуповинной крови новорожденного. Количество В-лимфоцитов, имеющих поверхностные иммуноглобулины, в первые дни жизни несколько снижено. Основная масса иммуноглобулинов новорожденного при рождении представлена материнским IgG, содержание его почти полностью коррелирует с уровнем IgG в сыворотке крови матери. IgM содержится в пуповинной сыворотке в количестве 1/8-1/10 части от материнского уровня, т.е. в пределах 0,25-0,30 г/л сыворотки. IgA в сыворотке крови пуповины в норме не обнаруживается. IgE выявляется в крайне низких количествах, средние цифры его определения колеблются в пределах 10-100 МЕ/л. Уровень его повышен у новорожденных, предрасположенных к аллергии.

 

1. Кровотечения в постменопаузе. Причины. Методы диагностики. Лечение.

2. Эндометриоз женских половых органов. Классификация. Этиология. Патогенез. Методы диагностики.

3. Второй период родов, оценка состояния плода. Возможные осложнения со стороны плода.

4. Разрывы промежности. Классификация. Диагностика, тактика ведения.

 

1. ДМК – полиэтиологическое заболевание, возникновение которого способствуют: нервное или физическое перенапряжение; психические черепно-мозговые травмы; экстрагенитальные заболевания; перенесенные воспалительные заболевания гениталий, понижающие функцию яичников; нерациональное питание; нарушения функции эндокринных желез; инфекционные заболевания; различные интоксикации, профессиональные вредности; ионизирующая радиация.

В пременопаузальном периоде патогенез ДМК связан с угасанием менструальной функции, возрастной перестройкой гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы, изменением количества рецепторов гормонов, нарушение их чувствительности к стероидам, постепенным истощением овариальных резервов (гипофункция яичников) с падением уровня овариальных эстрогенов и повышением содержания гонадотропинов.

Классификация ДМК.

v Ювенильные маточные кровотечения (пубертатный возраст).

v Дисфункциональные маточные кровотечения репродуктивного возраста.

v Дисфункциональные маточные кровотечения пременопаузального периода.

В зависимости от морфологических изменений в яичниках ДМК подразделяют на ановуляторные и овуляторные.

При ановуляторных маточных кровотечениях овуляции не происходит, желтое тело не формируется.

v Ановуляторные маточные кровотечения обусловлены:

Ø кратковременной персистенцией фолликула;