Синдром Шершевского-Тернера. Этиология, клиника, диагностика, лечение.

Синдром Шерешевского–Тернера (СШТ) — генетически детерминированное заболевание, развивающееся в результате качественного либо количественного нарушения одной половой Х-хромосомы. Основыне проявления - низкий рост (132 см), выраженный половой инфантилизм — первичная аменорея, отсутствие вторичных половых признаков, недоразвитие внутренних гениталий.

Этиология. Нерасхождение половых хромосом в процессе мейоза у родителей.
Патогенез. В основе заболевания лежит аномалия половых хромосом, что в свою очередь приводит к врожденной аномалии половой дифференцировки, а нередко и к различным соматическим аномалиям. Вместо присущих женскому организму XX половых хромосом чаще всего имеется лишь одна Х-хромосома. Это происходит вследствие потери второй половой хромосомы в процессе мейоза. В связи с этим возникает неполный хромосомный набор (кариотип 45Х). Однако при этом заболевании могут быть различные варианты мозаицизма: 45Х/46ХХ; 45X/46XY; 45Х/47ХХХ и др. Врожденное отсутствие половых желез в пубертатный период вызывает гипогенитализм. Сопутствующие характерные симптомы (задержка роста, врожденные пороки сердца, пороки развития почек и т. д.) зависят от генной патологии аутосом.

Клиника. Больные низкого роста, обычно не выше 150 см, задержка роста пропорциональная. Отставание в росте начинается обычно уже в первые годы жизни ребенка, однако наиболее выраженным оно становится в период полового созревания. Часто наблюдается укорочение нижней челюсти. Ушные раковины расположены низко. Сзади на шее отмечается низкая граница роста волос. Шея обычно короткая. Нередко имеются кожные складки, идущие от головы к плечам, что придает больному вид сфинкса. Грудная клетка широкая. Часто отмечаются аномалии скелета: вдавление в области грудины, укорочение IV и V пястных костей, умеренное отставание костного возраста от паспортного, не превышающее обычно 3 лет, высокое твердое небо, умеренный остеопороз и т. д.
Нередко отмечаются пороки развития внутренних органов: незаращение межжелудочковой перегородки и артериального (боталлова) протока, стеноз легочной артерии, перешейка аорты и т. д. Вследствие окклюзии почечных артерий нередко развивается артериальная гипертония. В ряде случаев возникают пороки развития почек (двойные лоханки, гипоплазия или подковообразная почка и т. д.). Нередко имеются врожденные дефекты органа зрения (птоз, дальтонизм, косоглазие и т. д.). Вторичные половые признаки отсутствуют или слабо выражены (скудное оволосение на лобке и под мышками, отсутствие молочных желез, аменорея). Отмечаются гипоплазия больших и малых половых губ, матки, узкое влагалище. Яичники не определяются. При наличии у больных зачатков ткани яичка (хромосомный комплекс 45X/46XY) возникают черты вирилизации (гипертрофия клитора, гирсутизм, гипертрихоз и т. д.). Иногда отмечается некоторое снижение интеллекта. Частота соматических симптомов в процентах при дисгенезии гонад (Н. А. Зарубина) представлена ниже.

Лабораторные данные. В крови уровень гонадотропных гормонов повышен, а эстрогенов — резко снижен, иногда отмечается небольшое повышение уровня гормона роста. Содержание СБЙ в пределах нормы.
Отмечается значительное выделение с мочой гонадотропинов и низкое — эстрогенов. Выделение с мочой 17-КС и 17-ОКС находится на нижней границе нормы. Содержание СБЙ в пределах нормы. Отмечается некоторое ускорение поглощения l3lI щитовидной железой. Основной обмен в норме или несколько понижен.
Диагностические пробы. С целью определения генетического пола проводят исследование хромосомного комплекса и полового хроматина. При исследовании хромосомного комплекса чаще всего выявляется кариотип 45Х (рис 66, 67). Мозаицизм может быть представлен в виде 45Х/46ХХ; 45X/46XY; 45Х/ /47ХХХ и т. д. Половой хроматин отрицателен при наборе хромосом 45Х или 45X/46XY; при клоне 45Х/46ХХ он определяется в малом количестве. Исследование полового хроматина приводят обычно в эпителиальных клетках слизистой оболочки полости рта или влагалища. Рентгенодиагностика. При краниографии турецкое седло чаще обычной величины, реже уменьшено, нередко определяется гиперпневматизация пазухи основной кости. При рентгенологическом исследовании других костей отмечается гипертрофический остеопороз с наличием кистоподобных дефектов костного вещества, имеющих четкие границы. Патологическое синостозирование отмечается в метаэпифизарных зонах скелета, одиночные или множественные аномалии развития костей — чаще всего в лучезапястных суставах, костях кистей, коленных суставах и позвоночнике (относительное укорочение фаланг кистей, деформации лучезапястного сустава по типу Маделунга и т. д.) (рис. 68). На рентгенограмме кисти и лучезапястного сустава отмечается отставание костного возраста от паспортного (задержка созревания скелета обычно на 3—31/2 года). На пневмопельвиограмме видна резкая атрофия матки и яичников.

Лечение. Выбор тактики лечения больных с синдромом Шерешевского - Тернера зависит от наличия или отсутствия в кариотипе У- хромосомы. Если в кариотипе обнаруживаются элементы Y-хромосомы, яичники удаляют оперативным путем в молодом возрасте (до 20 лет), с целью предотвращения перерождения тканей железы в злокачественную опухоль.

В случаях отсутствия Y-хромосомы в кариотипе пациенток, либо после хирургического удаления яичников назначают заместительную гормональную терапию эстрогенами в возрасте 16-18 лет, целью которой является развитие вторичных половых признаков (оволосение по женскому типу, увеличение молочных желез), снижение уровня гонадотропинов, восстановление менструального цикла, предупреждение развития эстрогендефицитных состояний - остеопороза, нарушений метаболизма, заболеваний сердечно-сосудистой системы, повышение качества жизни и адаптированность в социум. При необходимости больным оказывается психологическая помощь.

Низкорослость корригируется введением гормона роста до закрытия зон роста. Прогноз синдрома Шерешевского-Тернера благоприятный в отношении продолжительности жизни и интеллектуального развития. В отношении восстановления детородной функции прогноз неблагоприятный, большая часть пациенток остается бесплодной.