Этапы развития злокачественной опухоли.

Первый этап — функциональные нарушения (ановуляция, гиперэстрогения).

Второй этап — формирование фоновых морфологических изменений (ГПЭ, полипы).

Третий этап — формирование предраковых морфологических изменений (атипическая гиперплазия с дисплазией эпителия III стадии).

Четвертый этап — развитие злокачественной неоплазии:

✧ преинвазивный рак;

✧ рак с минимальной инвазией в миометрий; ✧ выраженные формы рака эндометрия.

Пути метастазирования рака эндометрия

Рак тела матки метастазирует лимфогенным, гематогенным и

имплантационным путями.

При метастазировании по лимфогенному пути (который встречается чаще) поражаются лимфатические узлы таза: наруж-ные, в том числе паховые, обтураторные, общие и внутренние

подвздошные.

Клиническая картина

Основные клинические симптомы рака тела матки — кровяни-стые выделения из половых путей, водянистые бели и боли. На ранних стадиях заболевание протекает бессимптомно. Симптом маточного кровотечения не является патогномоничным симптомом для рака эндометрия в репродуктивном возрасте, поскольку характерен для многих гинекологических заболеваний (ММ, аде-номиоз).

Наиболее часто наблюдают ациклическое маточное кровоте-чение, симптом неспецифический, особенно в репродуктивном и перименопаузальном периодах.

Появление обильных серозных белей у женщин пожилого воз-раста без сопутствующих воспалительных заболеваний матки, влагалища и шейки матки характерно для рака тела матки.

Боли — поздний симптом заболевания. Боли чаще внизу жи-вота и в пояснично-крестцовой области, схваткообразные или постоянные. Зачастую пациентки обращаются к врачу, когда уже есть признаки распространения опухолевого процесса (наруше-ние функции мочевого пузыря, кишечника).

Диагностика

Широко применяют цитологический метод исследования.

Аспирационную биопсию эндометрия осуществляют шприцем Брауна без предварительного расширения канала шейки матки.

При УЗИ возможна визуализация патологических изменений эндометрия у пациенток любого возраста. Во время исследования измеряют толщину М-эха.Увеличение толщины М-эха больше возрастной нормы рассматривают как возможный признак онкологического процесса.

Дальнейший диагностический поиск у пациенток в постменопау-

зе проводят в соответствии со следующими критериями:

при М-эхе 4 мм проводят гистероскопию с прицельной би-опсией эндометрия;

при М-эхе 4 мм показано динамическое наблюдение.

Гистероскопия.

Во всех случаях при подозрении на рак эндометрия показано раздельное диагностическое выскабливание слизистой оболочки цервикального канала и полости матки.

новым и перспективным методам эндоскопической диагно-стики рака эндометрия относят флуоресцентное исследование с опухолевотропными фотосенсибилизаторами (фотогем♠, фото-

сенс♠, аминолевулиноваякислота). Методпозволяетобнаружитьзлокачественныеновообразования малых размеров (до 1 мм) благодаря избирательному накоплению в них заранее введенного организм фотосенсибилизатора с последующей визуальной регистрацией флуоресценции (собственной и индуцированной) при лазерном излучении в ультрафиолетовом спектре.

Заключительным методом диагностики рака эндометрия слу-

жит гистологическое исследование, позволяющее определить характер морфологических изменений.

Дифференциальная диагностика

Рак тела матки обычно дифференцируют от следующих забо-леваний:полипа эндометрия;ГПЭ;подслизистой ММ.

Лечение

хирургическое, лучевое и медикаментозное лечение.

Хирургическое лечение

при благоприятном прогнозе выполняют экстирпацию матки с придатками, а при неблагоприятном — расширенную экстирпацию матки с придатками.

При подтверждении метастатического поражения лимфатические узлы удаляют.

Выраженная экстрагенитальная патология служит противопоказанием для экстирпации матки с придатками и проведения длительного гормонального лечения у значительной части пациенток. С развитием эндоскопической хирургии появилась воз-можность удаления патологически измененного эндометрия под визуальным контролем. Для лечения начального рака матки мож-но применять гистерорезектоскопическую аблацию эндометрия, что позволяет удалить базальный слой и подлежащий миометрий на 3–4 мм и более.

Лучевая терапия

Применяют ее после лапаротомии. Воздействуют на область малого

таза, влагалище и зоны регионарного метастазирования. Показания к дистанционной лучевой терапии:

инвазия в миометрий на 1/3 толщины и более;

локализация опухоли в верхнесреднем сегменте матки;

высокая или умеренная степень дифференцировки опухоли(G1, G2).

Показания к сочетанной лучевой терапии:

локализация опухоли в нижнем сегменте матки с переходом на канал шейки матки;

глубокая инвазия в миометрий;

низкая степень дифференцировки опухоли (G3).

Химиотерапия- (цисплатин, доксорубицин, циклофосфамид).

Гормональное лечение проводят гестагена-ми, антиэстрогенами, их сочетанием, а также (на определенных этапах) комбинированными эстрогенгестагенными препаратами. На первом этапе пациенткам молодого возраста с атипической гиперплазией эндометрия назначают тестагены по 500 мг 3 раза В неделю в течение 2 мес (доза достижения эффекта — 14–15 г препарата). Затем во время гистероскопии производят биопсию эндометрия для оценки его чувствительности по степени гормонального патоморфоза (полученный биоптат сравнивают с исходным, полученым до лечения). Если степень патоморфоза достаточно выражена, считают, что опухоль гормоночувствительна и лечение прогностически эффективно. В следующие 2 мес пациентке назначают по 500 мг 2 раза в неделю. Затем в последующие 2 мес — по 500 мг 1 раз в неделю. Всего за курс лечения больная получает 23–28 г препарата с учетом дозы достижения эффекта.

 

2. Синдром тестикулярной феминизации.

(СТФ) — заболевание, вызванное полным или частичным отсутствием действия андрогенов на ткани-мишени, обусловленным нарушением чувствительности рецепторов к андрогенам или пострецепторными дефектами.

Классификация

В зависимости от степени нечувствительности периферических рецепторов к андрогенам различают полную (чувствительность к андрогенам отсутствует) и неполную (когда чувствительность изначально частично сохранена или частично восстанавливается в пубертатном периоде) формы.

Этиология и патогенез

Причина заболевания — мутации гена рецептора андрогенов

(АР). Мутации обусловливают резистентность периферических

рецепторов к тестостерону и дигидротестостерону. Синдром наследуется по Х-сцепленному рецессивному типу.

Клиническая характеристика

Полная форма СТФ характеризуется:

строением наружных половых органов женского типа;

слепо замкнутым влагалищем;

хорошо развитыми молочными железами (гинекомастия);

отсутствием матки, маточных труб и простаты;

отсутствием соматических аномалий развития;

отсутствием лобкового и подмышечного оволосения.

Диагностика

Лабораторные исследования

В пубертатном периоде повышено содержание ЛГ, ФСГ

в пределах женских нормативных значений, содержание эстрадиола не достигают нижних границ нормы для женщин, а концентрация тестостерона соответствует мужской норме. Половой

хроматин отрицательный, кариотип мужской. При молекулярногенетическом исследовании обнаруживают мутации гена рецептора к андрогенам.Инструментальные исследования

Рентгенологическое исследование: определение костного

возраста. Биологический (костный) возраст пациентов в основном соответствует календарному.

Денситометрия: снижена плотность костей.а у 24,5% диагностируют остеопороз.

УЗИ молочных желез и рентгеномаммография: у

82% больных с СТФ в молочных железах обнаруживают кисты, гиперплазию железистой ткани в сочетании с диффузным фиброзом стромы.

УЗИ органов малого таза: матка отсутствует, визуализируются половые железы размером 2,534 см, расположенные у внутренних отверстий паховых каналов, по ходу паховых каналов,

Медикаментозное лечение

Пациентам с СТФ после удаления яичек назначают ЗГТ в пубертатном периоде (12–14 лет). Лечение проводят для нормального

формирования вторичных половых признаков. ЗГТ проводят натуральными (эстриол, эстрадиол) или синтетическими эстрогенами, а затем переходят на монофазную бигормональную терапию. В последние годы отдают предпочтение комбинированным препаратам,

содержащим эстрадиол (клиогест♠, фемостон♠, климодиен♠).

Лечение проводят до достижения среднего возраста физиологической менопаузы.

В дополнение к ЗГТ при снижении МПКТ назначают остеогенон♠

по 1 таблетке 3 раза в день в течение 4–6 мес ежегодно. Лечение

проводят под контролем денситометрии и костного возраста до

момента закрытия зон роста. Проводят полугодовые курсы лечения препаратами кальция.

Хирургическое лечение

В связи с повышенным риском неопластической трансформации яичек, расположенных в брюшной полости, всем пациентам сразу после установления диагноза удаляют половые железы

с двух сторон. Проводят феминизирующую пластику наружных половых органов.

 

3. Предлежание плаценты. Этиология, классификация, диагностика, лечение. Влияние предлежания плаценты на плод.

Предлежание плаценты (placenta praevia) — расположение пла-центы в нижнем сегменте матки в области внутреннего зева или на 3 см выше (по данным УЗИ). При предлежании плацента нахо-дится на пути рождающегося плода(«prae» — «перед», «via» — «на пути»).

КЛАССИФИКАЦИЯ

Во время беременности различают:

полное предлежание — плацента полностью перекрывает внутренний зев;

неполное (частичное) предлежание — внутренний зев перекрыт частично или плацента нижним краем доходит до него;

низкое предлежание — плацента расположена на расстоянии 7 см и менее от внутреннего зева.

Вариант предлежания плаценты во время беременности определяют с помощью УЗИ. Согласно данным трансвагинальной эхографии, в настоящее время выделя-ют четыре степени предлежания плаценты:

I степень: плацента расположена в нижнем сегменте, край плаценты достигает внутреннего зева, но расположен на расстоянии не менее 3 см от него;

II степень: нижний край плаценты достигает внутреннего зева шейки матки, но не перекрывает его;

III степень: нижний край плаценты перекрывает внутренний зев, переходя на противоположную часть нижнего сегмента, при этом расположение плаценты на передней и задней стенке матки асимметрично;

IV степень: плацента симметрично расположена на передней и задней стенках матки, перекрывает внутренний зев своей центральной частью.

 

Длительное время классификация степени предлежания предусматривала опре-деление локализации плаценты в родах при открытии маточного зева на 4 см и более. При этом выделяли:

центральное предлежание плаценты (placenta praevia centralis) — внутренний зев перекрыт плацентой, плодные оболочки в пределах зева не определяют-ся;

боковое предлежание плаценты (placenta praevia lateralis) — часть плаценты предлежит в пределах внутреннего зева и рядом с ней находятся плодные оболочки, обычно шероховатые;

краевое предлежание плаценты (placenta praevia marginalis) — нижний край плаценты расположен у края внутреннего зева, в области зева находятся лишь плодные оболочки.

ЭТИОЛОГИЯ

Среди причин предлежания плаценты выделяют два фактора: маточный и пло-довый.

Маточный фактор связан с дистрофическими изменениями слизистой обо-лочки матки, в результате чего происходит нарушение условия плацентации. К дистрофическим изменениям слизистой оболочки матки приводит хронический эндометрит; значительное количество родов и абортов в анамнезе, особенно при развитии послеродовых или послеоперационных эндометритов; наличие рубцов на матке после КС или консервативной миомэктомии, курение.

К плодовым факторам, способствующим предлежанию плаценты, относят сни-жение протеолитических свойств плодного яйца, когда нидация в верхних отде-лах матки невозможна. При неблагоприятных условиях нидации плодного яйца наблюдают отклонения в развитии хориона — атрофию ворсин в области decidua capsularis. На месте возможного расположения decidua capsularis формируется вет-вистый хорион.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Главный симптом предлежания плаценты — кровотечение из половых путей, возникающее внезапно среди полного здоровья, чаще в конце II–III триместра или с появлением первых схваток. Соответственно кровопотере возможны симптомы геморрагического шока. Чем больше степень предлежания плаценты, тем раньше происходит кровотечение. Вытекающая из половых путей кровь ярко-алого цвета. Кровотечение не сопровождается болевыми ощущениями; нередко рецидивирует, приводя к анемии беременных

Общее состояние беременной при предлежании плаценты зависит от величины кровопотери. При этом необходимо учитывать кровь, скапливающуюся во вла-галище (до 500 мл). Состояние плода зависит от тяжести анемии или геморраги-ческого шока при кровопотере. При обильном кровотечении развивается острая гипоксия плода.

При предлежании плаценты возникают следующие осложнения беременности:

 угроза прерывания;

 железодефицитная анемия;

 неправильное положение и тазовое предлежание плода в силу наличия пре-пятствия вставлению головки в малый таз;

 хроническая гипоксия и ЗРП за счёт плацентации в нижнем сегменте и отно-сительно низкого кровотока в этом отделе матки.

ДИАГНОСТИКА