Гормоннезависимый, автономный – гипоэстрогения (менопауза до 50л),

При II (автономном) патогенетическом варианте характерно сочетание фиброза стромы яичников и атрофии эндометрия, на фоне которого возникают полипы, атипическая гиперплазия и рак. Происходит депрессия Т-системы иммунитета на фоне нарушений адаптационного гомеостаза. Изменения иммунитета состоят в значительном снижении абсолютного и относительного количества Т-лимфоцитов, угнетении всех субпопуляций Т-лимфоцитов.
Автономный рак тела матки развивается в более старшем возрасте. Для данного варианта не установлены факторы риска. Как правило, он развивается у худых пожилых женщин без предшествующих гиперпластических процессов. В анамнезе может отмечаться кровотечение в постменопаузе на фоне атрофии эндометрия. Опухоль имеет низкую дифференцировку, низкую чувствительность к гормонотерапии, происходят ран При 2-м патогенетическом варианте нарушение овуляции и стероидного гомеостаза выражены нечетко или совсем отсутствуют. Опухоль возникает чаще в постменопаузе на фоне атрофии эндометрия, отмечается фиброз стромы яичников. Отсутствие гормональной зависимости влечет за собой нарастание признаков автономности и прогрессии. В этих случаях опухоль низкодифференцированная, склонна к инвазивному росту и лимфогенному метастазированию, мало чувствительна к прогестагенам. Течение заболевания менее благоприятно.няя инвазия в миометрий и метастазирование.

Диагностика.

· Цитологический метод

· УЗИ (при Мэхо более 12 мм выполняют аспирационную биопсию эндометрия; при Мэхо менее 12 мм проводят гистероскопию с прицельной биопсией эндометрия; при Мэхо менее 4 мм показано динамическое наблюдение)

· Цервикогистероскопия

· Флюорисцентная диагностика с использованием опухолевотропных фотосенсибилизаторов (фотогем, фотосенс)

· Гистологическое исследование.

Лечение.

Хирургический метод + комбинированном лечение + луч.тер + химиотерапия

При благоприятных факторах прогноза выполняют экстирпацию матки с придатками, а при неблагоприятных — расширенную экстирпацию матки с придатками, однако при наличии у больной тяжёлой экстрагенитальной патологии (ожирение, сахарный диабет, артериальная гипертензия) ограничиваются выполнением простой экстирпации матки с придатками в сочетании с тазовой лимфаденэктомией. В этом случае общие и наружные подвздошные, запирательные и внутренние подвздошные лимфатические узлы иссекают единым блоком. Внедрение гистерорезектоскопической аблации, широко и эффективно применяемой в гинекологической практике для лечения доброкачественных заболеваний эндометрия (ММ, полипы, ГПЭ), позволило применять этот метод для лечения начального рака эндометрия.

Самостоятельную гормонотерапию можно проводить гестагенами, антиэстрогенами, их сочетанием, а также на определённых этапах — комбинированными эстрогенгестагенными препаратами, включая коррекцию метаболических нарушений.

3.Разрывы шейки матки и влагалища. Осмотр шейки матки и стенок влагалища. Определение степени разрыва шейки матки. Локализация разрывов влагалища. Методика зашивания разрывов шейки матки и влагалища. Профилактика разрывов шейки матки и влагалища. Реабилитация. Восстановительная терапия в отдалённом послеродовом периоде

Боковые надрывы могут переходить в разрывы при следующих обстоятельствах:

1) потеря эластичности тканей шейки матки (инфантилизм, рубцы, воспали­тельные процессы);

2) аномалии родовой деятельности, нарушается процесс раскрытия маточно­го зева;

3) большие размеры головки (крупный плод, разгибательные вставления);

4) насильственная травма при оперативном родоразрешении (аку­шерские щипцы, вакуум-экстракция, извлечение плода при тазовом предлежании).

Различают 3 степени разрывов шейки матки

Iстепень - длина разрыва достигает 2 см.

IIстепень - длина разрыва превышает 2 см, но не доходит до сводов влага­лища.
IIIстепень - разрыв шейки доходит до сводов влагалища и переходит на него.

Лечение. Разрывы шейки матки зашивают кетгутовыми швами, желатель­но в два этажа: один - на слизистую оболочку цервикального канала, другой - на мышцы шейки, начиная с верхнего угла раны. Для зашивания шейку матки окончатыми или пулевыми щипцами подтягивают ко входу во влагалище и отводят в сторону, противоположную разрыву. Первый шов накладывают не­сколько выше места разрыва, чтобы убедиться в том, что разрыв шейки матки не продлевается на свод и дальше на тело матки. Если верхний угол раны на шейке матки визуально не определяется, следует прекратить осмотр шейки мат­ки в зеркалах и произвести ручное обследование полости матки для определения целостности ее стенок.

Локализ разрыва влаг: в ниж, сред, верх трети. Могут быть поверхн или проникать в клетч малого таза. Заживание отдельными кетгутовыми швами. Разрывы насильственные и самопроизвольные, как продолжение разрыва промежности или самостоятельно.

При глубоких или множественных разрывах в послеоперационном периоде необходимо назначить антибактериальную терапию и влагалищные ванночки с дезинфицирующими растворами.

 

4.Гестационный пиелонефрит: диагностика, профилактика, лечение.

 

Гестационный пиелонефрит — неспецифический инфекционновоспалительный процесс, возникающий во время беременности, с первоначальным и преимущественным поражением интерстициальной ткани, чашечнолоханочной системы и канальцев почек; в последующем в процесс вовлекаются клубочки и сосуды почек.

Острый пиелонефрит диагностируют на основании результатов общеклинических, лабораторных и других

исследований.

ФИЗИКАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ - Следует обязательно проверить симптом Пастернацкого.

Для пиелонефрита характерны лейкоцитурия и бактериурия. Нередко выявляют повышенное содержание в крови мочевины и остаточного азота. Из верхних мочевых путей выделяется гнойная моча, а при хромоцистоскопии из почки, вовлечённой в процесс, краситель не выделяется. Катетеризация мочеточников оказывает и лечебный эффект, так как устраняет блок почки. При ретроградной пиелографии выявляют симптом «большой белой почки» — отсутствие выделения из неё контрастного вещества. Ограниченное применение рентгенологических (обзорная и экскреторная урография) и радионуклидных

(ренография, сцинтиграфия) методов при исследовании мочевой системы у беременных обусловлено неблагоприятным воздействием излучения на плод.

ЛЕЧЕНИЕ

· Полноценная витаминизированная диета (вводить арбуз, виноград, огурцы, дыню, груши, крыжовник, персики, чёрную смородину, морковь, свёклу).

· Детоксикация — альбумин, протеин.

· Лечение гипотрофии плода — в/в 5 мл пентоксифиллина, разведённого в 500 мл 5% раствора глюкозы.

· Спазмолитическая терапия — метамизола натрия по 5 мл в/м, амми зубного экстракта по 0,05 г 3 раза в сутки, хлоропирамин или дифенилгидрамин по 1 таблетке 1 раз в сутки.

· Мочегонные средства — сборы трав, толокнянка, почечный чай, клюквенный морс.

Антибиотики и уросептики широкого спектра действия: в 1 триместре -защищённые аминопенициллины: амоксициллин + клавулановая кислота (по 0,375–0,625 г 3 раза в сутки внутрь),

ампициллин + сульбактам (по 1,5–3,0 г 2–4 раза в сутки парентерально).

Во 2 и 3 триместрах применяют защищённые пенициллины и цефалоспорины II–III поколения, а после

получения результата бактериологического анализа мочи можно назначить макролиды: цефотаксим (по 1,0–2,0 г 2–3 раза в сутки парентерально), цефтриаксон (по 0,375–0,625 г 3 раза в сутки внутрь и по 1,2 г 3 раза в сутки парентерально), ампициллин+сульбактам (по 1,5–3,0 г 2–4 раза в сутки), спирамицин (по 1,5–3,0 млн ME 3 раза в сутки внутрь).

Хирургическое лечение: при неэффективности консервативной терапии и· при развитии гнойно-деструктивного воспаления (апостематозного нефрита, карбункула и абсцесса почки).

Профилактика направлена на раннее выявление бессимптомной бактериурии, нарушений уродинамики, начальных признаков заболевания. Антибактериальная терапия бессимптомной бактериурии у беременных значительно снижает риск развития пиелонефрита.

Немедикаментозные методы профилактики обострений пиелонефрита включают адекватный питьевой режим (1,2–1,5 л/сут), позиционную терапию (коленнолоктевое положение), фитотерапию.

 

1. Гормонопродуцирующие опухоли яичников. Классификация, клиника, диагностика, лечение.

2. Неспецифические воспалительные заболевания женских половых органов.

3. ВИЧ-инфекция и беременность (пути передачи, профилактика).

4. Разрывы матки во время беременности и в родах. Группы риска по разрыву матки. Ведение беременности и родов в группе риска. Классификация разрыва матки. Клиническая картина и врачебная тактика при угрожающем, начавшемся и совершившемся разрыве матки.

 

1. Гормонопродуцирующие опухоли яичников. Классификация, клиника, диагностика, лечение.

Гормонально-активными опухолями яичников (5% всех опухолей) называют новообразования, происходящие из гормонально-активных структур «женской» и «мужской» части гонады, секретирующей соответственно эстрогены или андрогены. Феминизирующие опухоли: Фолликулома (Гранулезоклеточные), Тека-клеточные Вирилизирующие (маскулинизирующие) опухоли: Андробластома, Арренобластома,Липоидоклеточная

Фолликулома (гранулезоклеточная опухоль). Гранулезоклеточные опухоли – развиваются из клеток гранулезы атрезирующихся фолликулов. Частота их состаапяет 2-3% от числа доброкачественных опухолей. Около 30% гранулезоклеточных опухолей не обладают гормональной активностью, в 10% опухолей возможно злокачественное превращение. Чаще возникают в постменопаузе, менее чем 5% опухолей выявляется в детском возрасте.

Текома (текобластома). - образуются из тека-клеток яичников, частота их составляет около 1% среди всех опухолей. Опухоли обнаруживают чаще в возрасте постменопаузы. Имеют небольшие размеры. Опухоли солидного строения, плотные, на разрезе ярко-желтого цвета. К озлокачествлению не склонны. Сопровождаются тремя симптомами: опухоль, гидроторакс и асцит

Клиника: В раннем возрасте признаки преждевременного полового созревания: развиваются вторичные половые признаки (рост молочных желез и оволосение по женскому типу), увеличиваются размеры матки и влагалища, появляются маточные кровотечения. Рост и развитие скелета значительно превышают паспортный возраст, однако развитие интеллекта остается детским. В репродуктивный период жизни женщины при наличии опухоли наблюдаются различные расстройства менструального цикла, чаще типа менометроррагии, реже задержка месячных и аменорея. В климактерический период и после наступления менопаузы чаще всего наблюдаются маточные кровотечения, периодически то усиливающиеся, то прекращающиеся самостоятельно. У больных климактерического и постменопаузального возраста, имеющих гранулезоклеточную опухоль, обычно бывает не по возрасту молодой вид, хороший тургор тканей тела и отсутствует возрастная атрофия половых органов.

Диагноз фолликуломы и текомы до операции ставится на основании вышеописанных симптомов, но почти всегда предположительно, так как клинически провести дифференциальную диагностику между фолликуломой и другой эстрогенпродуцирующей опухолью яичника - текомой - практически невозможно, и окончательный диагноз ставится только на основании микроскопического исследования опухоли. Поэтому, как правило, больные оперируются с диагнозом: «гормонпродуцирующая опухоль яичника». Лечение фолликуломы, как и текомы, у пожилых женщин, ввиду возможности злокачественного характера опухоли, заключается обычно в экстирпации матки с придатками. Тактика врача в отношении девочек и девушек должна быть иной - здесь должен соблюдаться разумный консерватизм. В подавляющем большинстве случаев при наличии односторонней опухоли можно ограничиться удалением опухоли с последующим наблюдением за больной.

 

Вирилизирующие опухоли: Маскулинизирующие опухоли из остатков мужской части гонады происходят из мозговых тяжей (rete ovarii), из которых у мужчин происходят клетки Сертоли, и из клеток ворсин яичника.

Андробластома – встречается чаще у женщин 20–40 лет; ее частота составляет 0,2% среди всех опухолей. Опухоль образуется из мужской части гонады и состоит из клеток Лейдига и Сертоли. Арренобластома – опухоль из дистопированной ткани коры надпочечников; ее частота составляет 1,5–2%. Злокачественный рост отмечается в 20–25% случаев. Опухоль встречается чаще у молодых женщин – до 30 лет; имеет плотную капсулу, небольшие размеры, нередко повторяет форму яичника.

Липоидоклеточная – состоит из липоидсодержащих клеток, при надлежащих к клеточным типам коры надпочечников, и клеток, напоминающих клетки Лейдига. Опухоль встречается наиболее редко среди вирилизирующих новообразований и, в основном, в климакте рическом периоде и постменопаузе.

Симптомы вирилизирующих (маскулинизирующих) опухолей: вначале происходит дефеминизация - аменорея, атрофия молочных желез, понижение либидо, а затем маскулинизация - рост усов и бороды, облысение, снижение тембра голоса.

Диагностика:

Общеклинические признаки

Бимануальный, ректоабдоминальный осмотр

Цистограмма

Опухолевые маркеры Ca – 125, ХГЧ, AFP

УЗИ

Обследование ЖКТ (ФГДС, РРС, колоноскопия)

МРТ КТ Маммография

Биопсия эндометрия

Лечение: Большинство кист яичников размерами менее 8 см рассасываются без лечения; при этом необходима серия ультрасонографических исследований для подтверждения рассасывания кист.

При установленном генезе гормональное лечение – монофазные КОК до 3 месяцев

При ретенционном яичниковом образовании производят аспирацию содержимого кисты (лапароскопия), биопсию ее стенки.

При истинном характере – резекцию яичника.

 

 

2. Неспецифические воспалительные заболевания женских половых органов.

ВУЛЬВОВАГИНИТЫ

Пациентам с влагалищными выделениями и признаками раздражения тканей показаны следующие тесты:

1) Определение рН отделяемого влагалища.

2) Выявление запаха аминов (“рыбный запах”), путём добавления капли отделяемого к капле 10% раствора КОН.

3) Влажный мазок с добавлением физраствора для выявления “ключевых” клеток и трихомонад.

4) Мазок с добавлением КОН для обнаружения гифе и псевдомицелия грибов.

5) При отсутствии результата от всего перечисленного выше - культуральное исследование на наличие грибов.

Бартолинит — воспаление большой железы преддверия влагалища (бартолиновой). Проявляется острым инфекционным процессом и абсцессом бартолиновой железы с вовлечением окружающей клетчатки и образованием гнойной полости с пиогенной капсулой. ( при занесении инфекции во время половых контактов, при несоблюдении гигиенических мер во время менструаций, после родов, абортов, при ношении тесной одежды и механическом раздражении наружных половых органов.)

Классификация:

острый бартолинит,

абсцесс бартолиновой железы,

рецидивирующий бартолинит,

кисту бартолиновой железы

Этиология: Острый бартолинит и абсцесс бартолиновой железы имеют инфекционную этиологию.

Клиника: острое начало заболевания с появлением пульсирующей боли в области наружных половых органов на стороне воспаления (чаще возникает односторонний процесс). Боль усиливается при ходьбе, сидении, дефекации. Общее состояние ухудшается, температура повышается до 38 °C и выше (в стадии нагноения), могут возникать озноб и общая слабость. При визуальном осмотре отмечают припухлость и гиперемию в области большой половой губы и локализации бартолиновой железы. При пальпации — резкая болезненность. Если выявляют флуктуацию, следует думать об истинном абсцессе бартолиновой железы. В этом случае происходит гнойное расплавление железы и окружающих тканей, что сопровождается усилением местных проявлений (воспаление, боли, высокая температура тела, нарастание лейкоцитоза). Иногда происходит спонтанное вскрытие абсцесса с излитием гноя; в таком состоянии больную часто госпитализируют в гинекологическое отделение.

Диагностика: данные осмотра и пальпации железы, данные бактериологического исследования содержимого абсцесса.

Лабораторные исследования включают бактериоскопию мазков, бактериологию отделяемого абсцесса, клинический анализ крови, ПЦР для выявления скрытой инфекции.

Лечение: Проводят консервативное лечения антибиотиками, гигиенические процедуры, воздействие холода или тепла на область воспаления, назначают половой покой и постельный режим. Требуется вскрытие абсцесса (лучше в стороне от входа во влагалище), санация и дренирование турундой с гипертоническим раствором, ежедневные промывания антисептиками. Применяют также общее лечение антибиотиками и УВЧ на область абсцесса. Вскрытие абсцесса и дренирование выполняют под кратковременной внутривенной анестезией.

 

ЭКЗО И ЭНДОЦЕРВИЦИТ

Воспаление влагалищной части шейки матки. Эндоцервицит — воспаление слизистой оболочки цервикального канала шейки матки.

Классификация:

острый неспецифический цервицит и вагинит;

хронический неспецифический цервицит.

Этиология: Неспецифические цервицит и вагинит обусловлены действием условнопатогенных микроорганизмов (Е. coli, стрептококки, стафилококки, эпидермальный стафилококк, бактероиды, коринебактерии и др.).

Клиника: обильные слизистые или гноевидные выделения, зуд во влагалище, иногда тупые боли внизу живота. При осмотре в зеркалах во влагалище и на шейке матки визуализируются петехиальные кровоизлияния, гиперемия слизистой, отёк. При тяжёлом течении могут быть изъязвления. При хроническом цервиците и вагините выделения незначительные, но шейка матки отёчная.

Диагностика

●Микроскопическое,

●Бактериологическое,

●Цитологическое,

●рН-метрия влагалищного отделяемого,

●ПЦР и иммуноферментный анализ,

●Расширенная кольпоскопия:

Ø В зависимости от характера возбудителя выделения имеют различный вида и консистенцию.

Ø Цилиндрический и многослойный плоский эпителий в виде яркокрасных точек, являющихся верхушками капилляров.

Ø Проба Шиллера — хороший индикатор воспалительного процесса (очаги в виде светлых крапинок на коричневом фоне или в виде округлых йоднегативных участков).

Ø Истинные эрозии с типичной картиной имеют гноевидный налёт на поверхности.

Обязательно проведение расширенной кольпоскопии шейки матки и УЗИ малого таза. Это необходимо для подтверждения наличия или отсутствия сочетанного онкологического процесса.

Немедикаментозное лечение: Может быть общеукрепляющим: физические упражнения, фитнестерапия, регуляция режима.

Медикаментозное лечение: Включает применение антибактериальных, противотрихомонадных, противогрибковых, противохламидийных и других препаратов.

На первом этапе проводится этиотропная терапия.

●При кандидозном цервиците и вагините применяют препарат флуконазол в дозе 150 мг внутрь (класс триазольных соединений со специфическим воздействием на синтез стеролов грибов).

●Интравагинально применяют эконазол (из группы имидазолов) по 1 свече на ночь, в течение 3–4 дней, или изоконазол по 1 свече во влагалище.

●Натамицин (противогрибковый полиеновый антибиотик группы макролидов); назначают по 1 таблетке 4 раза в день в сочетании со свечами — во влагалище на ночь.

●При хламидийном цервиците наряду с антибиотиками тетрациклинового ряда (тетрациклин, доксициклин, метациклин),макролидами (джозамицин), хинолами (офлоксацин) применяют препарат азитромицин. Его комбинируют с местным лечением: обработкой шейки матки растворами хлорофиллипта или диметилсульфоксида.

●При атрофических цервицитах и вагинитах местно используют препарат, содержащий натуральный женский гормон — эстриол.

●При неспецифическом цервиците используют местные комбинированные препараты: тержинан©, в состав которого входят тернидазолà (воздействует на анаэробную флору), преднизолон в острой стадии (быстро купирует боль, зуд) и т.д.

На втором этапе цель лечения — восстановление нормального микробиоценоза влагалища. Используют эубиотики: ацилакт стимулирует рост собственной лактофлоры влагалища, способствует снижению частоты рецидивов; назначают по 1 свече во влагалище в течение 10 дней.

Хирургическое лечение: Можно применять только при сочетании экзо и эндоцервицитов с другими заболеваниями шейки матки (дисплазия, РШМ, элонгация, рубцовая деформация и др.).

 

ЭНДОМЕТРИТ

Инфицирование внутренней поверхности матки с поражением в основном базального (росткового, камбиального) слоя эндометрия.

Классификация

По этиологическому принципу все эндометриты делят на:

●специфические (туберкулёзные, гонорейные эндометриты, а также поражение слизистой оболочки матки актиномикозом);

●неспецифические.

Этиология: Острый воспалительный процесс в эндометрии может быть обусловлен бактериальной, вирусной, паразитарной, грибковой, микоплазменной, а также протозойной и спирохетозной инфекциями. Нередко наблюдают ассоциации из 3–4 анаэробов с 1–2 аэробами. Возросло значение хламидийной и генитальной герпетической инфекций.

Клиника: Клинические признаки острого эндометрита возникают, как правило, на 3–4й день после инфицирования. Повышается температура (от субфебрильных цифр до выраженной гипертермии), появляется озноб. Возникают боли в нижних отделах живота, иррадиирующие в крестец или в паховые области. Выделения приобретают серозногноевидный характер. Нередко длительное время они сукровичные, что связано с задержкой регенерации слизистой оболочки.

При наличии остатков плодного яйца может быть значительное кровотечение. Острый гонорейный эндометрит часто манифестирует только кровотечениями (в виде затянувшейся менструации) либо в виде кровянистых выделений, появившихся через несколько дней после окончания месячных.

Диагностика:

Ø Гинекологическое обследование

Ø В анализе крови пациенток с острым эндометритом обнаруживают лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ, Среактивный белок.

Ø исследование выделений из влагалища и канала шейки матки. При микроскопии вагинального мазка, окрашенного по Граму, оценивают: ●состояние вагинального эпителия; ●лейкоцитарную реакцию; ●состав микрофлоры (количественная и качественная оценка по морфотипам и тинкториальным свойствам).

Ø С поверхности внутриматочного контрацептива необходимо взять материал для бактериоскопического и цитологического исследований.

Ø Для диагностики ИППП при эндометрите используют ПЦР, латексагглютинацию, иммунофлюоресцентный, анализ и культуральный метод.

Ø УЗИ

Медикаментозное лечение: В острой стадии эндометрита назначают системные антибиотики. Выбор режима терапии определяется спектром предполагаемых возбудителей (грамположительные кокки, энтеробактерии, неспорообразующие анаэробы и др.) и их чувствительностью к антимикробным препаратом. Учитывая полимикробную этиологию заболевания, чаще применяют комбинированную антибактериальную терапию, например комбинацию цефалоспоринов III–IV поколения и метронидазола, линкозамидов и аминогликозидов II–III поколения. В качестве монотерапии можно использовать ингибиторзащищенные аминопенициллины (амоксициллин/клавулановая кислота и др.) и карбапенемы (имипенем/циластатин, меропенем).

При подозрении на хламидийную инфекцию дополнительно пациенткам назначается доксициклин или макролиды. Дозы и длительность применения антибиотиков определяются тяжестью заболевания. При необходимости, проводят инфузионную, десенсибилизирующую, общеукрепляющую терапию. Для улучшения оттока лохий применение сокращающих матку средств целесообразно сочетать с назначением спазмолитиков. Если эндометрит стал осложнением аборта позднего срока, комплекс терапии целесообразно дополнить проведением внутриматочного лаважа с помощью разнообразных антисептических растворов (нитрофурал, диоксидин©).

Хирургическое лечение: Комплекс хирургических мероприятий включает:

●удаление ВМК;

●инструментальное опорожнение полости матки при наличии инфицированных остатков плодного яйца после искусственного аборта.

В случае отсутствия признаков клинического улучшения в течение 72 ч от начала терапии требуется уточнение диагноза (возможно, необходимо хирургическое вмешательство).

Острая стадия эндометрита продолжается 8–10 дней. При правильном лечении процесс заканчивается, реже переходит в подострую и хроническую формы.

 

Хронический эндометрит — хронический воспалительный процесс, протекающий с поражением функционального и базального (камбиального) слоёв эндометрия. В тяжёлых случаях в патологический процесс вовлекается миометрий.

Классификация Выделяют морфологические варианты хронического эндометрита.

●Атрофический (атрофия желёз, фиброз стромы, инфильтрация её лимфоидными элементами).

●Кистозный, если фиброзная ткань сдавливает протоки желёз (их содержимое сгущается, и образуются кисты).

●Гипертрофический, если в результате хронического воспаления происходит гиперплазия слизистой оболочки.

Этиология: Часто значение первичного возбудителя при хроническом воспалении утрачивается, и главную роль играет вторичное инфицирование. Дисбиоз (следствие побочного действия лекарств) и суперинфекция (аутоинфекция условнопатогенными микробами) отягощают течение основного заболевания. Присутствие во влагалищном микроценозе условнопатогенных

микроорганизмов из группы факультативноанаэробных бактерий (E.coli, Proteus spp., S.aureus, генитальных микоплазм), а также увеличение количества анаэробных бактерий (например, гарднерелл, бактероидов, вибрионов) резко повышает риск восходящего инфицирования эндометрия.

Клиника: Клиническая картина хронического эндометрита в значительной степени отражает глубину и длительность патоморфологических изменений в слизистой оболочке матки. Основной симптом заболевания — маточное кровотечение.

Нарушаются процессы десквамации и регенерации эпителия, следствием чего становятся пред и постменструальные кровянистые выделения

Диагностика: - В анамнезе пациенток обращают на себя внимание повторные внутриматочные вмешательства, использование ВМК, бесплодие, самопроизвольные выкидыши, перенесённый острый эндометрит.

- исследование выделений из влагалища и канала шейки матки, клинический анализ крови.

-Гистологическое исследование соскоба эндометрия позволяет окончательно подтвердить диагноз хронического эндометрита.

Для диагностики хронического эндометрита используют также гистероскопию. Дополнительную информацию даёт УЗИ органов малого таза.

Медикаментозное лечение: Включает средства, направленные на терапию сопутствующих заболеваний; общеукрепляющие средства; по показаниям — седативные, десенсибилизирующие препараты, витамины.

Высокий терапевтический эффект достигнут при введении лекарственных препаратов, в том числе антибиотиков, непосредственно в слизистую оболочку матки. Возможно применение внутриматочного диализа растворами диметилсульфоксида, гиалуронидазы, новокаина©.

Хирургическое лечение: Показано при наличии внутриматочных синехий (диагностируют путём гистероскопии).

В дальнейшем для улучшения регенеративной способности эндометрия и восстановления менструальной функции, целесообразно санаторнокурортное лечение.

 

Сальпингоофорит — инфекционновоспалительный процесс неспецифической или специфической этиологии с локализацией в маточных трубах и яичниках. Это наиболее часто встречающееся воспалительное заболевание органов малого таза.

Классификация

●Острый неспецифический (или специфический) сальпингоофорит.

●Обострение неспецифического сальпингоофорита.

●Хронический неспецифический сальпингоофорит.

 

Этиология: Неспецифические (негонорейные) сальпингоофориты вызываются патогенными и условнопактогенными возбудителями. Среди них: золотистый и эпидермальный стафилококк, стрептококки группы В, энтерококки, кишечная палочка, эпидермальный стафилококк, хламидии, бактероиды, пептококки, пептострептококки. Чаще всего наблюдают смешанную инфекцию.

Клиника: Первый симптом острого сальпингоофорита — сильные боли внизу живота, сопровождающиеся повышением температуры до 38 °С (иногда с ознобом), ухудшением общего состояния, могут быть дизурические явления, иногда вздутие живота. При исследовании с помощью зеркал можно обнаружить воспалительный эндоцервицит и серозногноевидные выделения. При бимануальном исследовании невозможно чётко определить придатки, но область их исследования резко болезненна, нередки отёчность и тестообразная консистенция. В картине крови — сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ.

В протеинограмме — диспротеинемия с преобладанием глобулиновых фракций, повышение уровня Среактивного белка. Возникают явления интоксикации — состояние средней тяжести, слабость, головная боль, снижение аппетита, иногда диспептические расстройства. Острый воспалительный процесс может закончиться полным выздоровлением при своевременном и адекватном лечении.

Диагностика:

бимануальное исследование

бактериоскопическому и бактериологическому исследованиям материала из цервакального канала, влагалища и уретры

УЗИ с влагалищным датчиком

Медикаментозное лечение: принципиальным в лечении является антибиотикотерапия

комбинация цефалоспоринов III поколения (цефотаксим, цефтриакон) с метронидазолом, назначение ингибиторзащищенных аминопенициллинов (амоксициллин/клавулановая кислота и др.), в качестве альтернативных режимов могут использоваться линкозамиды в комбинации с аминогликозидами III поколения, фторхинолоны (ципрофлоксацин, офлоксацин) с метронидазолом, карбапенемы.

 

Антибактериальная терапия ВЗОМТ, как правило, начинается с внутривенного введения препаратов с последующих переходом на их пероральный приём (ступенчатая терапия).

 

Антибиотики сочетают с дезинтоксикационной терапией: внутривенно вводят солевые растворы, 5% раствор глюкозы©, реополиглюкин©, мафусол©, витамины, белковые препараты и др.

По показаниям назначают анальгетики, местные противовоспалительные препараты в виде свечей, лёд на живот.

Хирургическое лечение: На начальном этапе используют диагностическую лапароскопию. При остром воспалительном процессе целесообразно ввести в брюшную полость раствор антибиотиков (ампициллин 1 г на 20 мл физиологического раствора).

В дальнейшем к хирургическому лечению прибегают при отсутствии эффекта от консервативной медикаментозной терапии и формировании гнойных тубоовариальных образований.

 

3. ВИЧ-инфекция и беременность (пути передачи, профилактика).

Скрининг и профилактика Рекомендуют использование презерватива при половых кон- тактах со случайными или инфицированными партнерами. Обязательно обследуют на ВИЧ-инфекцию пациентов стацио- наров, беременных, доноров, медицинских работников, работ- ников детских учреждений, торговли и общественного питания, пациентов с ИППП, гомосексуалистов, наркоманов, пациентов с клинической картиной иммунодефицита.

Классификация ВИЧ-инфекции основана на выделении клинических стадий заболевания. I стадия: бессимптомная (обнаруживают генерализованную лимфаденопатию).

II стадия: ранняя (клинические проявления выражены слабо).

III стадия: промежуточная.

IV стадия: поздняя (выраженная клиническая картина — соб- ственно СПИД).

Перинатальная передача ВИЧ:

1. Вертикальная передача составляет 17-25% и осуществляется:

трансплацентарно (25-30%), чаще в последние 2 месяца беременности и менее 2% в первом и втором триместрах;

в родах (70-75%): контакт с инфицированными секретами родовых путей;

через грудное молоко (5-20%).

При заражении матери после родов вертикальная передача через грудное молоко возрастает до 29%

2. Выявление инфицированных новорожденных:

практически все новорожденные от инфицированных матерей получают специфические антитела, которые могут определяться в их крови до 18 месяцев жизни. Поиск инфекции у новорожденных методом ПЦР должен начинаться в пределах 48 часов от рождения, с повторными исследованиями через 2 недели, через 1-2 и 3-6 месяцев. Метод позволяет выявить ВИЧ у 25-30% инфицированных новорожденных на момент рождения, у остальных 70-75% через месяц после родов. РНК (или р24 антиген) вируса, выявляемые в первую неделю жизни, свидетельствуют о внутриутробном инфицировании, а в период от 7 до 90 дней жизни – о заражении во время родов (при отсутствии грудного вскармливания).

 

Критерии:

o Новорожденный считается ВИЧ инфицированным при двух положительных вирологических тестах из двух отдельных проб. o Новорожденный считается не имеющим ВИЧ инфекции при двух или более отрицательных вирологических тестах из двух или более отдельных проб, проведенных через 1 или более месяц после рождения, и подтвержденных хотя бы одним отрицательным тестом в возрасте 4 или более месяцев.

 

3. Назначение беременным зидовудина, легко переходящего через плаценту и дающего возможность внутривенного введения, рекомендуется в любой комбинации противовирусного лечения, вне зависимости от срока беременности и вирусной нагрузки. Зидовудин, единственный из препаратов своего класса, превращается в плаценте в активный в отношении ВИЧ трифосфат.

Профилактическое лечение зидовудином (азидотимидин):

 

• При беременности после 12 недель (чаще с 28-32 недель) через рот по 100 мг 5 раз в сутки (200 мг 3 раза или 300 мг два раза). Для плода зидовудин безопасен (аномалии развития, новообразования, рост, неврологический и иммунный статус).

• В родах: внутривенно 2 мг/кг в течение часа, далее 1 мг/кг/час до родоразрешения.

• Новорожденным: через 8-9 часов после рождения по 2 мг/кг каждые 6 часов per os в течение 6 недель.

Следует помнить, что при родах в срок менее 35 недель лечение новорожденного проводится иначе:

• при беременности сроком более 30 недель: 1,5 мг/кг в/в или 2,0 мг/кг per os каждые 12 часов, и через 2 недели лечения - через 8 часов.

• при беременности сроком менее 30 недель введение зидовудина дважды в сутки проводится в течение 4 недель.

 

4. Разрывы матки во время беременности и в родах. Группы риска по разрыву матки. Ведение беременности и родов в группе риска. Классификация разрыва матки. Клиническая картина и врачебная тактика при угрожающем, начавшемся и совершившемся разрыве матки.

 

Разрывы матки — нарушение ее целости во время беременности или в родах.

I. По времени происхождения: 1) разрывы во время беременности; 2) разрывы во время родов.

II. По патогенетическому признаку:

1. Самопроизвольные разрывы матки (происходящие без каких-либо вме шательств извне):

1) механические (при наличии механического препятствия для рождения плода); 2) гистопатические (при патологических изменениях маточной стенки); 3) механогистопатические (при сочетании механического препятствия для род